陳自佳 韋尼

【摘 要】 產后風濕癥臨床表現(xiàn)多樣，且無特異性，實驗室及影像學檢查指標也多無異常。西醫(yī)學尚未將其定義為一種獨立存在的疾病，但在中醫(yī)學，將產后風濕癥作為一個獨立性疾病已是不爭的事實?，F(xiàn)存歷代醫(yī)籍中可見大量關于產后風濕癥病因病機、辨證分型、治療用藥、名家經(jīng)驗等方面的論述，現(xiàn)代中醫(yī)學者在此基礎上又有所發(fā)展。如對本病定義的認識應重視“女性”“產后”這兩個特殊性以及多樣的風濕病癥狀與情感異常表現(xiàn);對本病發(fā)病時間的認識雖強調在“產后”，但不應拘泥于“產后百日內”;對本病在西醫(yī)學中歸屬性的認識要明確不同于產后抑郁焦慮、慢性疲勞綜合征等疾病，但或可作為纖維肌痛綜合征的一種特殊亞型。

【關鍵詞】 產后風濕癥;產后痹;產后百日;歸屬性

產后風濕癥指育齡期女性在產后這一特殊時期出現(xiàn)一系列風濕性癥狀的疾病[1]，如關節(jié)肌肉疼痛、酸脹、沉重、麻木、攣急、屈伸不利等，伴自汗、盜汗、倦怠乏力、氣短、心悸、失眠健忘、頭暈耳鳴、急躁易怒或郁郁寡歡等。本病癥狀多樣，且無特異性，實驗室及影像學檢查也多無異常。目前，西醫(yī)學并未將其定義為一種獨立存在的疾病，但門診日益增多的患者也引起了西醫(yī)學者的重視。他們多將本病歸屬于焦慮、抑郁的軀體化癥狀、慢性疲勞綜合征等范疇[2]，近年來提出的“功能性風濕病”[3]概念也似可用來解釋產后風濕癥的發(fā)病，但臨床中常規(guī)的抗焦慮及抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥、抗風濕藥治療本病的療效卻不盡如人意。中醫(yī)學將產后風濕癥作為一個獨立性疾病已是不爭的事實，現(xiàn)存歷代醫(yī)籍中可見大量關于其病因病機、辨證分型、治療用藥、名家經(jīng)驗等方面的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)學者在此基礎上又有所發(fā)展，且中醫(yī)藥治療臨床療效明確。雖然目前中西醫(yī)學者已日益重視對本病的研究，但也存在較多爭論，如產后風濕癥是否存在明確的定義？現(xiàn)有病名能否準確反映病情特點？“產后”所指的具體時間范圍又是什么？本病在西醫(yī)學中疾病歸屬性又是什么？筆者從事產后風濕癥的中西醫(yī)結合診療研究多年，現(xiàn)結合自身研究成果對上述爭論點進行分析探討，希望對廣大中西醫(yī)工作者有所啟發(fā)。

1 是否存在明確的定義

目前，中醫(yī)、西醫(yī)對產后風濕癥均無明確定義，現(xiàn)存中醫(yī)古籍中與本病最為相關的論述最早見于隋·巢元方《諸病源候論·產后中風候》，其云：“產則傷動血氣，勞損腑臟，其后未平復，起早勞動，氣虛而風寒外邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風?！睔v代醫(yī)家雖然對本病的論述又有補充與發(fā)展，但均為癥狀描述與病因病機分析，未形成明確的定義。現(xiàn)代中醫(yī)學者對本病的定義多有論述，但側重點各有不同。婁玉鈐等[4]認為，本病是指婦女產后百日內因感受外邪出現(xiàn)以四肢和軀干（或頭部）疼痛、酸沉、麻木、怕涼、怕風為主要表現(xiàn)的一種病癥，將其定義為“良性風濕癥”。胡蔭奇等[5]認為，本病是婦人在產褥期及產后百日內出現(xiàn)肢體、關節(jié)、肌肉麻木、疼痛、腫脹的病癥。國醫(yī)大師路志正[6]認為，本病是婦人產后正氣虛弱之時外感風寒濕邪，導致四肢關節(jié)疼痛、筋脈拘攣的一種病癥。西醫(yī)學將產后風濕癥定義為焦慮或抑郁軀體化癥狀、慢性疲勞綜合征等，或區(qū)別于“器質性風濕病”的“功能性風濕病”“疼痛類功能性風濕病”等來定義。

筆者認為，產后風濕癥的定義應包括兩個特殊性與一個多樣性，即女性這一特殊群體、產后這一特殊時期以及多樣性的風濕病癥狀，此外還要加上或可伴有情感異常和認知功能障礙這一補充條件。因為臨床上本病患者可表現(xiàn)出普遍性、多樣化的風濕病癥狀卻不具備代表性，同時并非所有的患者都伴有情感異常和認知功能障礙。因此，筆者嘗試將產后風濕癥定義為：女性在產后出現(xiàn)以關節(jié)肌肉病變?yōu)橹鞯囊幌盗酗L濕病癥狀，或可伴有情感異常和認知功能障礙的一種疾病[7]。

2 現(xiàn)有病名能否準確反映病情特點

現(xiàn)存中醫(yī)古籍中尚無與產后風濕癥完全對應的病名記載，多以“產后中風”“產后身痛”“產后腰痛”“產后雞爪風”等命名，也有現(xiàn)代中醫(yī)學者將其稱為“產后關節(jié)痛”。國醫(yī)大師路志正建議將本病命名為“產后痹”;楊倉良在對本病相關病名進行總結分析的基礎上，結合臨床實踐，提出了中醫(yī)病名“產后痹”和中西醫(yī)結合病名“產后風濕病”[8]。以上觀點也得到了較多學者的認可。筆者認為，與“產后中風”“產后身痛”等病名相比，“產后痹”和“產后風濕病”更能準確地體現(xiàn)出本病的病情特點;但我們也提出是否可將本病命名為“產后風濕癥”，因為現(xiàn)有病名中的“產后”是對患者及發(fā)病時期特殊性的體現(xiàn)，“風濕”是對其臨床主要表現(xiàn)的概括，而“病”或“癥”是對其性質的初步定位。本病臨床表現(xiàn)多樣復雜，即有以關節(jié)肌肉病變?yōu)橹鞯娘L濕病癥狀，也可伴有情感異常和認知功能障礙;雖然患者眾多，但仍不屬于國際疾病分類（ICD10）中的某種具體疾病，其性質或可為某種獨立疾病，或為某種具體疾病的特殊表現(xiàn)形式。鑒于此，我們認為，現(xiàn)階段亦可將本病命名為“產后風濕癥”。

3 “產后”所指的具體時間范圍如何

目前，對于本病中“產后”所對應的時間范圍也存在較多爭論，不同的學者仍持不同觀點。較多學者認為“產后”是指產褥期或產后百天內[9]，但也有學者強調“產后”即為產后1個月內。究其原因，一方面，我國自古就有婦女產后“坐月子”的傳統(tǒng)，將“產后1個月內”視為產婦的重要時期，強調在這一時間段應臥床休養(yǎng)、避風寒、補充營養(yǎng)等，否則就有可能出現(xiàn)“月子病”，不少患者也確實因在這一時間段感受風寒等外邪后發(fā)病。另一方面，產婦機體正氣強弱各有不同，致病邪氣又有輕重之分，不少患者產后1個月后才出現(xiàn)關節(jié)肌肉癥狀，此時仍應屬產后風濕癥。西醫(yī)學中產褥期是指從胎兒、胎盤娩出后，產婦全身各器官（除乳腺外）恢復或接近正常未孕狀態(tài)的一段時間，一般6～8周，即42～56 d。由此可見，傳統(tǒng)“月子期”包含于產褥期，更為強調“產后1個月內”這一時間段。上述2種觀點，只是強調本病癥狀出現(xiàn)的時間點不同，但均以產褥期作為基礎。

臨證中發(fā)現(xiàn)，本病患者既有產后1個月內發(fā)病者，也有產褥期或產后百天內發(fā)病者，但產后幾年、十幾年、甚至幾十年才發(fā)病者也不在少數(shù)。因此，產后風濕癥發(fā)病必在產后，但不應拘泥于產后百日內[10]。對于機體正氣較足、感邪不重的產婦，其正氣尚可抗邪，故暫未發(fā)病，或已發(fā)病，但癥狀不明顯，未予重視。但產婦產后體質“多虛多瘀”[11]，若病邪不除，蟄伏體內，隨著年齡增長，正氣逐漸虧虛，不能抗邪，終會發(fā)病。此類患者雖發(fā)病時間較晚，但究其病因病機與孕產有關，故亦可歸屬產后風濕癥。

4 在西醫(yī)學疾病中的歸屬性如何

雖然本病特殊的發(fā)病人群與發(fā)病時間似乎使診斷并不困難，但“特殊”并非“特異”，由于缺乏異常的實驗室及影像學指標，導致本病需與眾多疾病鑒別診斷，這不僅對醫(yī)生診療水平提出了較高的要求，也增加了臨床診療中誤診、漏診的可能性。雖然本病當前研究仍以病因病機探討、個人治療經(jīng)驗總結及小樣本量的中醫(yī)藥干預療效觀察為主，缺乏血清學、組織學、內分泌學等方面可能相關的研究。因此，探討本病在西醫(yī)學中的疾病屬性勢在必行。

4.1 產后風濕癥與纖維肌痛綜合征（FMS） FMS是一種病因不明的、以全身廣泛性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的風濕病，常伴有疲勞、失眠、頭暈以及情感異常和認知功能障礙等多種癥狀[12]，好發(fā)于20～70歲女性，男女比可高達1∶9。有文獻報道，F(xiàn)MS發(fā)病率僅次于骨關節(jié)炎，占風濕免疫科門診就診病因的第2位[13]。臨床上將產后風濕癥診斷為FMS的情況屢見不鮮，但需要注意的是，大部分產后風濕癥患者難以符合1990年美國風濕病學會提出的FMS分類標準，即同時滿足存在持續(xù)3個月以上廣泛分布的肌肉骨骼疼痛癥狀和18個壓痛點中至少11個陽性，從這一點似可將兩者區(qū)分開。

隨著研究的深入，越來越強調多樣性的癥狀才是診斷FMS的核心。2010年美國風濕病學會提出了新的FMS分類標準，剔除了對壓痛點數(shù)量的要求，取而代之的是對疼痛部位數(shù)量及主要伴隨癥狀（疲勞、睡醒后萎靡不振和認知障礙）嚴重程度的量化評分[14];有研究表明，新分類標準對FMS的診斷率較老標準有所提高，且納入了部分經(jīng)醫(yī)生臨床診斷但不能滿足老標準的FMS患者。我們嘗試將FMS新分類標準用于部分產后風濕癥患者的診斷中，結果發(fā)現(xiàn)，一方面兩者均存在廣泛分布的關節(jié)肌肉疼痛癥狀;另一方面，疲勞、睡醒后萎靡不振和認知障礙是兩者共存的主要伴隨癥狀。若再滿足病程持續(xù)3個月以上且排除其他可以解釋疼痛的疾病，產后風濕癥就符合FMS新分類標準。那么產后風濕癥是否可作為FMS的一種特殊亞型呢？即女性在產后這一特殊時期發(fā)病的FMS。雖然，F(xiàn)MS新分類標準的敏感性與特異性還有待進一步證實，但不可否認的是，這的確為產后風濕癥在西醫(yī)學中疾病歸屬性研究提供了一個可行的思路。

4.2 產后風濕癥與產后抑郁、焦慮 臨床中，將產后風濕癥診斷為產后抑郁、焦慮者也不在少數(shù)，尤其在當今社會精神心理疾病發(fā)病率日益增加的條件下，再加上長期疼痛本身就可促使抑郁、焦慮的發(fā)生?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，孕產婦在妊娠期間會出現(xiàn)較多身心方面的改變，導致一系列心理疾病的發(fā)生，其中產后抑郁、焦慮發(fā)病率較高，且危害性大[15]。雖然，產后抑郁、焦慮患者可伴有軀體癥狀，但其本質仍是一種心理障礙疾病，雖有關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)，但并不突出，通常不作為就診時的主訴癥狀。另外，產后抑郁、焦慮的情感癥狀也與產后風濕癥存在較多不同，通常表現(xiàn)為一種長時間的情感精神問題，如明顯缺乏興趣或愉悅、精神運動性興奮或阻滯、失眠或睡眠過度、遇事皆感毫無意義或自罪感、思維力減退或注意力渙散，甚至反復出現(xiàn)死亡想法，且上述情感癥狀出現(xiàn)在軀體癥狀之前。因此，可認為產后風濕癥與產后抑郁、焦慮并不是同一種疾病，甚至產后風濕癥也不是產后抑郁、焦慮的一種特殊表現(xiàn)形式。王玉明等[16]也認為，產后痹與產后郁是兩種不同的疾病，雖可同時出現(xiàn)，但仍存在較多不同，臨床醫(yī)生應提高對兩者的辨識能力。

4.3 產后風濕癥與慢性疲勞綜合征（CFS） 本病還常被誤診為CFS，兩者均有關節(jié)肌肉疼痛、疲勞乏力、睡眠障礙、記憶力下降等表現(xiàn)，但CFS更多以不明原因的強烈持續(xù)性全身乏力為主訴，關節(jié)肌肉疼痛多為伴隨癥狀，也可不出現(xiàn)，30～50歲人群高發(fā)，男女均可見。CFS又名肌痛性腦脊髓炎，病毒感染、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能異常被認為與其發(fā)病相關[17]，且血清可見異常指標。以上均與產后風濕癥發(fā)病不符，故可鑒別。

5 小 結

臨床上中西醫(yī)風濕科醫(yī)師面對著越來越多的產后風濕癥患者，要進一步加強對本病的認識與研究。中醫(yī)學對產后風濕癥認識較早，對其病因病機、治療原則、遣方用藥論述豐富，且臨床療效明確，具有一定的優(yōu)勢。令人欣喜的是，近年來已經(jīng)有中醫(yī)學者開展了對產后風濕癥血清學指標、中醫(yī)證候規(guī)律等方面的研究，而對本病多爭論點進行探討也有助于增加西醫(yī)學對中醫(yī)藥在本病治療中良好療效的關注程度，進一步提高中醫(yī)藥的診療水平。

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收稿日期：2020-01-05;修回日期：2020-03-29