陸小燕，田忠甫，顧海磊，王 潔，王莉莉，曹立彬，陳 慧

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)放射科，江蘇 南京 210004]

卵巢腺纖維瘤(ovary adenofibroma, OAF)是一類臨床少見的來(lái)源于卵巢上皮-間質(zhì)的腫瘤，多為良性，惡性較罕見，可依據(jù)上皮及間質(zhì)種類分為漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣和混合型[1]。OAF好發(fā)于育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，因發(fā)病率低，缺乏系統(tǒng)研究，臨床易誤診。本研究回顧分析21例經(jīng)病理證實(shí)的OAF的臨床及MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)OAF的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2015年1月—2019年3月收治的21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的OAF患者，均為女性，年齡13～64歲，中位年齡48歲；絕經(jīng)后8例，圍絕經(jīng)期7例，育齡期4例，青春期2例；2例感下腹脹，4例訴下腹疼痛，2例有輕度痛經(jīng)史，15例無(wú)癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)；18例腫瘤標(biāo)志物6項(xiàng)(HE4、CEA、AFP、CA125、CA153、CA199)陰性，3例CA125輕度升高。

1.2 儀器與方法 檢查前患者禁食4～6 h，適當(dāng)充盈膀胱。采用Philips RFA0CEU Achieva 1.5超導(dǎo)磁場(chǎng)MR掃描儀，腹部線圈。囑患者仰臥，采集橫斷面TSE-T1WI(TR 400 ms，TE 10 ms)、TSE-T2WI(TR 3000 ms，TE 90 ms)、SPAIR-T2WI(TR 3740 ms，TE 75 ms)，冠狀面壓脂T2WI，矢狀位T2WI、DWI及ADC，矩陣256×256，層厚4 mm，層間距4 mm。之后采用Medrad Spectris Solaris EP高壓注射器，以流率2.5 ml/s經(jīng)肘靜脈注射釓雙胺注射液(歐乃影0.5 mmol/ml)0.2～0.3 ml/kg體質(zhì)量，最大劑量不超過(guò)15 ml，采集矢狀位及冠狀位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及延遲增強(qiáng)(5 min)T2WI。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 21例OAF患者中，青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后分別占9.52%(2/21)、19.05%(4/21)、33.33%(7/21)和38.10%(8/21)。一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理分型見表1。術(shù)前5例診斷明確，13例誤診為囊腺瘤，2例誤診為卵泡膜纖維瘤(其中1例誤診為富細(xì)胞性卵泡膜纖維瘤)，1例誤診為甲狀腺腫。3例伴子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮肌瘤5例，囊腺瘤2例。

表1 21例OAF病理分型、位置、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2 MRI表現(xiàn) 21例OAF瘤體形態(tài)包括3例單側(cè)實(shí)性、2例多房囊性及16例囊實(shí)性病變。21例中，4例病灶各徑線均<5 cm，其中3例瘤體為實(shí)性、1例囊實(shí)性；余17例瘤體徑線均>5 cm。OAF病灶囊性部分T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，各囊內(nèi)信號(hào)可不相同。19例病灶的囊壁、分隔及實(shí)性部分T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)或極低信號(hào)；2例黏液性實(shí)性部分T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)或極低信號(hào)，實(shí)性部分彌散均未見受限。增強(qiáng)掃描19例囊壁、分隔及實(shí)性部分無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，1例瘤體富細(xì)胞及1例細(xì)胞異形性顯著，呈中等度強(qiáng)化。16例囊實(shí)性O(shè)AF中，12例T2WI表現(xiàn)為多發(fā)、大小不等的囊伴極低信號(hào)實(shí)性部分及囊性分隔(圖1)，4例單個(gè)大囊伴極低信號(hào)實(shí)性附壁結(jié)節(jié)，實(shí)性部分及囊性分隔無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。增強(qiáng)后3例實(shí)性O(shè)AF輕中度強(qiáng)化，2例多房囊性O(shè)AF囊壁和分隔輕度強(qiáng)化。2例黏液性O(shè)AF具有黏液性上皮腫瘤(囊內(nèi)囊)特點(diǎn)(圖2)。

圖1 患者女，50歲，雙側(cè)OAF A.軸位T2WI示雙側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊(黑箭)，右側(cè)明顯，實(shí)性部分呈斑片極低信號(hào)(白箭)；B.DWI彌散實(shí)性部分未見受限；C.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軸位壓脂T1WI示腫瘤實(shí)性部分輕度強(qiáng)化 圖2 患者女，46歲，左側(cè)OAF(黏液性) A.矢狀位T2WI示左側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊，大囊(囊內(nèi)囊)伴附壁小結(jié)節(jié)(箭)；B.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像示囊壁及附壁結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化(箭) 圖3 OAF病理圖(HE，×10)

2.3 OAF組織病理學(xué)表現(xiàn) 光鏡下見梭形細(xì)胞呈席文狀排列，間質(zhì)水腫，可見腺體成分(圖3)。

3 討論

本組OAF中，漿液性占80.95%，黏液性占9.52%，子宮內(nèi)膜樣占9.52%，1例腺上皮細(xì)胞具有異型性。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，OAF發(fā)病年齡在23～70歲，發(fā)病高峰為40～49歲，常見于年長(zhǎng)及絕經(jīng)后婦女。本組21例患者，年齡13～64歲,中位年齡48歲，其中8例為絕經(jīng)后女性，7例為圍絕經(jīng)期女性，與文獻(xiàn)基本相符。OAF臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，主要癥狀包括腹痛、腹脹等，合并子宮和卵巢病變時(shí)，可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、痛經(jīng)等。本組2例感下腹脹，4例下腹痛，2例平素有輕度痛經(jīng)史，15例無(wú)癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。OAF常合并子宮肌瘤，本組21例中，5例合并子宮肌瘤。OAF患者腫瘤標(biāo)志物多正常，合并子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)可升高，本組僅3例CA125輕度升高，其中1例合并子宮內(nèi)膜異位囊腫。腫瘤標(biāo)志物雖不具有診斷意義，但對(duì)鑒別診斷有所幫助。

MRI上，OAF可表現(xiàn)為實(shí)性腫塊、囊實(shí)性腫塊及多囊性腫塊。實(shí)性腫塊多呈T1WI等或稍高信號(hào)，T2WI局部呈極低信號(hào)，DWI彌散不受限，增強(qiáng)掃描輕至中等度強(qiáng)化；瘤體富細(xì)胞及增生活躍或細(xì)胞異型性高時(shí)，可呈中等強(qiáng)化。OAF為多囊性腫塊時(shí)，表現(xiàn)為大小不等的多個(gè)囊，多有1、2個(gè)直徑>5 cm的大囊，各囊信號(hào)可不相同；T1WI信號(hào)呈等、低信號(hào)，伴局灶出血時(shí)T1WI局部呈高信號(hào)，T2WI囊內(nèi)分隔呈極低信號(hào)，增強(qiáng)掃描見囊壁及分隔不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。OAF為囊實(shí)性腫塊時(shí)，T2WI表現(xiàn)為多發(fā)大小不等的囊，伴極低信號(hào)實(shí)性部分及囊性分隔，或單個(gè)大囊伴極低信號(hào)實(shí)性附壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊實(shí)性腫塊實(shí)性部分及囊性分隔無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，部分瘤體實(shí)性部分內(nèi)可見多發(fā)小囊狀T2WI高信號(hào)。OAF含上皮及纖維成分，故T2WI呈極低信號(hào)，增強(qiáng)后纖維實(shí)性成分無(wú)強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化。部分實(shí)性及分隔T2WI呈極低信號(hào)為OAF的特征性MRI表現(xiàn)。腫瘤腺纖維又含上皮成分，隨其成分不同，MRI表現(xiàn)也不相同。本組2例子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤，其囊性部分具有子宮內(nèi)膜樣囊腫的特點(diǎn)。

臨床上常將OAF誤診為卵巢其他腫瘤[3]。本組21例OAF中，13例被誤診為囊腺瘤，2例誤診為卵泡膜纖維瘤，1例誤診為甲狀腺腫，僅5例獲得正確診斷。表現(xiàn)為實(shí)性腫塊的OAF需與卵巢性索間質(zhì)腫瘤卵泡膜纖維瘤鑒別[4]，兩者均表現(xiàn)為實(shí)性占位，但DWI中OAF彌散多不受限[5-6]，而卵泡膜纖維瘤富卵泡膜細(xì)胞DWI呈稍高信號(hào)，ADC值稍低；卵泡膜細(xì)胞能分泌雌激素，引起子宮內(nèi)膜增厚及子宮增大[7]，纖維瘤大多無(wú)激素水平的變化。卵巢實(shí)性腫瘤多見卵泡膜纖維瘤，且增強(qiáng)中度強(qiáng)化，DWI彌散不受限，但信號(hào)稍高，臨床無(wú)性激素改變，本組1例OAF誤診為富細(xì)胞的卵泡膜纖維瘤。OAF表現(xiàn)為多房囊性腫塊及單囊伴附壁結(jié)節(jié)囊實(shí)性腫塊時(shí)，需與漿液性/黏液性囊腺瘤鑒別：OAF囊壁、囊內(nèi)分隔及附壁小結(jié)節(jié)DWI彌散不受限，且增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，臨床腫瘤標(biāo)志物多正常；而漿液性/黏液性囊腺瘤囊壁、囊內(nèi)分隔及附壁結(jié)節(jié)DWI彌散受限[8]，增強(qiáng)掃描呈中等或明顯強(qiáng)化，腫瘤標(biāo)志物HE4及CA125多有升高。本組13例OAF被誤診為囊腺瘤，原因是對(duì)單囊伴附壁結(jié)節(jié)的信號(hào)及強(qiáng)化方式觀察不夠細(xì)致、未能全面考慮囊實(shí)性及多房囊性病變的分隔及實(shí)性成分強(qiáng)化程度以及未結(jié)合臨床腫瘤標(biāo)志物。對(duì)表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊的OAF則需與甲狀腺腫相鑒別，兩者T2WI實(shí)性部分均可表現(xiàn)為極低信號(hào)，且臨床腫瘤標(biāo)志物多為陰性，但OAF好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，其實(shí)性部分及囊性分隔(纖維成分)無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，而甲狀腺腫好發(fā)年輕女性及絕經(jīng)后女性[9-11]，且實(shí)性部分(分泌的甲狀腺濾泡)及囊性分隔明顯強(qiáng)化，后者強(qiáng)化程度多高于前者；甲狀腺腫囊壁可出現(xiàn)弧形鈣化，臨床可有甲狀腺激素水平改變。誤診的原因多為腫塊內(nèi)信號(hào)混雜[12]，患者發(fā)病年齡較輕，或臨床缺少甲狀腺激素結(jié)果。

總之，OAF較少見，結(jié)合臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物及MRI特征性改變有助于提高診斷準(zhǔn)確率。