鄭 凱，黃 敏，龐 智，褚行琦

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院超聲科，2.消化科，江蘇 蘇州 215001)

克羅恩病(Crohn disease, CD)是發(fā)生于胃腸道的慢性透壁性炎性疾病，并發(fā)癥多是CD的重要病程特征，尤其是小腸CD(small bowel Crohn disease, SBCD)，除眼、皮膚、關(guān)節(jié)、血管等腸外并發(fā)癥外，還可存在腹部并發(fā)癥，即腸管狹窄、瘺、膿腫、淋巴結(jié)炎、病變脂肪組織炎性增生及腹腔積液等，其出現(xiàn)對(duì)CD的臨床管理決策至關(guān)重要。SBCD易發(fā)生狹窄和腸梗阻，膠囊內(nèi)鏡和雙球囊內(nèi)鏡應(yīng)用受限，而CT和腸道鋇劑灌腸檢查因輻射損傷不宜反復(fù)使用，診斷SBCD并發(fā)癥常遇困難。目前經(jīng)腹腸道超聲(transabdominal bowel ultrasonography, TBUS)已成為診斷小腸疾病的重要工具[1-4]，其準(zhǔn)確率與CT、膠囊內(nèi)鏡及MRI相當(dāng)[2,5]，并具有經(jīng)濟(jì)、靈活、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在一些國(guó)家已成為SBCD的首選檢查方法[6-7]，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。本研究探討TBUS對(duì)于診斷SBCD并發(fā)癥的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月—2019年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院依據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見》[8]確診且接受TBUS的SBCD患者，并于前后2周內(nèi)接受小腸鏡和/或CT以及手術(shù)，同一患者兩次檢查間隔時(shí)間≥1年。納入25例，男18例，女7例，年齡15～54歲，中位年齡38歲；共42例次TBUS，其中20例接受1次、5例先后接受22次(3例3次，1例5次，1例8次)檢查；8例有胃腸道手術(shù)史，其中4例接受闌尾手術(shù)。根據(jù)Harvey-Bradshaw指數(shù)(Harvey-Bradshaw index, HBI)評(píng)估病變活動(dòng)度結(jié)果，26例次TBUS于活動(dòng)期進(jìn)行(活動(dòng)期組)，16例次于緩解期進(jìn)行(緩解期組)。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD11、Mylab90、Mylab twice彩色多普勒超聲，3.5～5.0 MHz腹部探頭和7～14 MHz線陣探頭，術(shù)前患者空腹8 h以上。囑患者平臥，先用腹部探頭于6～8 cm深度按回腸末段—右下腹小腸—右上腹小腸—左下腹小腸—左上腹小腸順序進(jìn)行掃查，之后觀察腹腔，記錄腸壁增厚或腹腔內(nèi)異常回聲。換用線陣探頭，按同樣順序檢查，記錄腸壁增厚或腹腔內(nèi)異?；芈?。重點(diǎn)觀察異常部位，詳細(xì)記錄腸道病變情況，包括有無(wú)狹窄(狹窄部位、數(shù)量)、瘺(個(gè)數(shù)、位置)、包塊(大小、位置、數(shù)量)、腸系膜淋巴結(jié)大小、腸周是否有脂肪組織炎性增生(橫斷面最大厚度)、炎性息肉(數(shù)量、大小及血流情況)以及腹腔積液(最大前后徑)。同時(shí)觀察結(jié)腸，排除回結(jié)腸型或可疑回結(jié)腸型CD。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：①腸壁厚度≥4 mm為增厚；②腸系膜淋巴結(jié)橫徑≥5 mm為增大；③超聲評(píng)估活動(dòng)度：病變腸壁增厚，伴L(zhǎng)imberg血流Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)或出現(xiàn)穿孔、瘺、深潰瘍、炎性包塊、膿腫等并發(fā)癥為活動(dòng)期；Limberg血流Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為緩解期；④狹窄：腸腔變窄，伴近端腸管狹窄前擴(kuò)張，內(nèi)徑≥30 mm；⑤臨床HBI評(píng)估疾病活動(dòng)度[10]包括5個(gè)參數(shù)，即一般健康狀況(良好為0分，稍差為1分，差為2分，不良為3分，極差為4分)、腹痛(無(wú)為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分)、腹瀉(稀便每日1次記1分)、腹部腫塊(無(wú)為0分，可疑為1分，確定為2分，伴觸痛為3分)和并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等，每項(xiàng)記1分)?！?分為緩解期，5～8分為中度活動(dòng)期，≥9分為中度活動(dòng)期。Limberg血流分級(jí)：0級(jí)，腸壁無(wú)增厚；Ⅰ級(jí)，腸壁增厚，內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，腸壁增厚，壁內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，腸壁增厚，壁內(nèi)見多個(gè)短條狀血流信號(hào)；Ⅳ級(jí)，腸壁增厚，壁內(nèi)見多發(fā)長(zhǎng)條狀血流信號(hào)并延伸至腸周組織內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2比較；用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲與HBI評(píng)估SBCD活動(dòng)度的一致性：Kappa值0～0.20為極低，0.21～0.40為一般，0.41～0.60為中等，0.61～0.80為高度，0.81～1幾乎完全一致。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲評(píng)估病變活動(dòng)度 TBUS評(píng)估活動(dòng)期24例次，緩解期18例次，與HBI的一致性高(Kappa=0.897，P<0.05)?；顒?dòng)期組病變腸壁平均厚度高于緩解期組(P<0.05)。瘺、膿腫、炎性包塊均出現(xiàn)在活動(dòng)期?；顒?dòng)期組腸腔狹窄、爬行脂肪征、腸系膜淋巴結(jié)炎及腹腔積液發(fā)生率均明顯高于緩解期組(P均<0.05)；腸壁最大厚度、爬行脂肪最大厚度明顯大于緩解期(P均<0.001)。見表1。

表1 SBCD活動(dòng)期與緩解期患者腹部并發(fā)癥發(fā)生率及超聲表現(xiàn)

2.2 腹部并發(fā)癥超聲表現(xiàn) 42例次TBUS中，15例次(15/42，35.71%)出現(xiàn)腸腔狹窄，其中1處狹窄7例次、2處狹窄6例次、3處狹窄2例次，表現(xiàn)為腸腔塌陷伴近端腸管擴(kuò)張(圖1)；瘺8例次(8/42，19.05%)，其中1處4例次、2處3例次、3處1例次，共4例次含有氣體強(qiáng)回聲，表現(xiàn)為腸壁與腸周組織間、相鄰腸壁間、腹壁間條狀或分支狀低回聲帶，長(zhǎng)短不一，含或不含氣性強(qiáng)回聲，腸蠕動(dòng)時(shí)可見氣體在瘺道內(nèi)隨蠕動(dòng)快速移動(dòng)是瘺的特異性表現(xiàn)(圖2)；30例次(30/42,71.43%)見病變腸壁周圍脂肪組織炎性增生(爬行脂肪)，最大厚度18～39 mm，平均(25.16±5.24)mm，表現(xiàn)為較均質(zhì)高回聲團(tuán)塊自系膜緣包繞病變腸壁，內(nèi)可見血管紋理，回聲類似正常甲狀腺回聲，病變活動(dòng)期增厚更明顯，其內(nèi)血流信號(hào)豐富(圖3)；20例次(20/42，47.62%)可見多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎，最大20 mm×9 mm；16例次(16/42，38.10%)見腹腔積液，深10～86 mm，平均(30.80±25.62)mm，為腹腔及腸間隙的游離液區(qū)。9例次(9/42，21.43%)發(fā)現(xiàn)腹部包塊，10.70 mm×5.80 mm～53.00 mm×48.00 mm，其中伴膿腫5例次(5/42，11.90%，圖4、5)，為腹部包塊內(nèi)或病變腸壁內(nèi)的弱回聲區(qū)，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，液區(qū)較大時(shí)可見液體漂動(dòng)。穿孔1例次(1/42，2.38%)，表現(xiàn)為腸壁增厚，連續(xù)性中斷，局部腸壁外見低回聲炎癥區(qū)，腹腔內(nèi)見游離液區(qū)，液區(qū)透聲差。炎性息肉8例次(8/42，19.05%)，單發(fā)或多發(fā)，最大12.9 mm×9.3 mm，超聲表現(xiàn)為突入腸腔內(nèi)的低回聲或等回聲突起，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，CDFI于部分突起內(nèi)可見血流信號(hào)(圖6)，治療后大小可發(fā)生改變；憩室形成3例次(3/42，7.14%，圖7)，表現(xiàn)為局部腸壁變薄膨出，多位于系膜緣，大小可隨腸腔充盈程度而變化。

圖1 患者男，28歲，SBCD并發(fā)小腸腸腔狹窄 左中腹小腸腸壁增厚(箭)，層次欠清晰，管腔塌陷，其近端腸管擴(kuò)張(星號(hào)間) 圖2 患者男，29歲，SBCD合并腸瘺 腸-腸間及腸-腸系膜間見分支狀低回聲帶，內(nèi)見點(diǎn)狀氣性強(qiáng)回聲呈串珠樣改變(箭頭) 圖3 患者男，35歲，SBCD活動(dòng)期 病變腸管橫斷面示腸壁增厚(箭)，層次消失，Limbger Ⅲ級(jí)血流，腸周系膜緣見脂肪樣高回聲團(tuán)包繞病變腸壁(星號(hào)間)，血流信號(hào)豐富

圖4 患者男，28歲，SBCD，腹腔膿腫 腸間隙內(nèi)低回聲炎性區(qū)為蜂窩織炎(星號(hào)間)與周圍腸管粘連形成粘連性包塊，炎性區(qū)內(nèi)見不規(guī)則液性區(qū)(箭間)，內(nèi)透聲回聲差，無(wú)血流信號(hào) 圖5 患者男，32歲，SBCD，腸壁內(nèi)膿腫 小腸壁節(jié)段性增厚(箭)，層次消失，于前壁內(nèi)見一個(gè)低回聲區(qū)(測(cè)量游標(biāo)間)，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，治療后消失 圖6 患者男，34歲，SBCD，炎性假息肉 腸壁增厚，層次消失，腸管僵硬，近端腸管擴(kuò)張，腸壁內(nèi)側(cè)見大小不一的乳頭狀實(shí)性突起(短箭)

圖7 患者男，38歲，SBCD，假性憩室 A.病變腸壁段內(nèi)局部正常腸壁或炎癥較輕腸壁區(qū)伸展性高于周邊增厚變硬病變腸壁，在腸蠕動(dòng)過(guò)程中反復(fù)擴(kuò)張，成為囊袋狀突起(箭)；B.腹部冠狀面CT重建圖像證實(shí)診斷，長(zhǎng)箭示多節(jié)段病變，短箭示游離緣假性憩室

3 討論

國(guó)外研究[11]認(rèn)為TBUS診斷SBCD腹部并發(fā)癥具有較高準(zhǔn)確性，可顯示腸管狹窄和腹腔或腸壁內(nèi)膿腫等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)超聲診斷CD起步較晚[12]。一項(xiàng)納入249例SBCD患者的研究[13]顯示TBUS對(duì)SBCD的敏感度為93%，特異度為97%，當(dāng)疾病涉及終回腸時(shí)達(dá)到最高敏感度(95%)。相比CT和內(nèi)鏡檢查，超聲對(duì)于狹窄和瘺的檢出率均較高，但多缺乏手術(shù)病理證實(shí)。MACONI等[14]通過(guò)與結(jié)腸鏡、小腸X線造影、鋇灌腸檢查和CT進(jìn)行對(duì)比，證實(shí)了TBUS檢測(cè)腸道并發(fā)癥的能力，并認(rèn)為將瘺定義為在含液體或空氣的腸管之間的低回聲管道狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含或無(wú)氣體回聲。本組8例次TBUS可見瘺，其中50.00%(4/8)內(nèi)含氣體。瘺內(nèi)含有氣體時(shí)易為超聲識(shí)別，無(wú)氣體時(shí)超聲較難區(qū)分含有小瘺道的液體和鄰近肉芽組織，尤其是腸周有大片炎性組織時(shí)；這是超聲往往高估瘺管大小的原因。

本研究中瘺、膿腫、炎性包塊均出現(xiàn)在活動(dòng)期；活動(dòng)期組狹窄、爬行脂肪征、淋巴結(jié)炎、腹腔積液等發(fā)生率均明顯高于緩解期組，且爬行脂肪較緩解期組明顯增厚，原因可能是病變活動(dòng)期炎癥爆發(fā)，腸壁炎癥水腫加重，導(dǎo)致管腔狹窄，炎癥易于穿透漿膜層向外延伸而形成瘺，病變周圍脂肪纖維增生活躍，厚度增加。

大多數(shù)CD患者因小腸長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腹瀉及消化吸收功能減退，體型偏瘦；部分初發(fā)或輕癥患者體質(zhì)量改變不明顯，受探頭深度穿透能力及腸道氣體等因素影響，TBUS顯示深部腸管不佳，此時(shí)可通過(guò)調(diào)整探頭頻率、適當(dāng)加壓、變化體位或口服造影劑等方法來(lái)減輕不利影響。早期診斷腹部并發(fā)癥有利于改進(jìn)臨床管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)瘺或膿腫有助于降低年輕人群膿毒癥發(fā)病率和死亡率[15]。

由于CD是終身性進(jìn)展性疾病，不同時(shí)期存在不同并發(fā)癥，本研究納入5例SBCD患者10年間多次TBUS檢查，以充分體現(xiàn)病變的異質(zhì)性，但可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上，TBUS能準(zhǔn)確顯示SBCD腹部并發(fā)癥，可作為評(píng)估SBCD并發(fā)癥的常規(guī)影像學(xué)檢查手段。