閆瑞芳，李學(xué)坤，張改云，翟戰(zhàn)勝，韓東明

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 衛(wèi)輝 453100)

男性生殖器官結(jié)核多見(jiàn)于附睪、睪丸、前列腺和精囊腺，附睪結(jié)核最常見(jiàn)。臨床常用彩色多普勒超聲篩查附睪睪丸病變，但很難鑒別大部分腫塊型睪丸結(jié)核與非特異性炎性肉芽腫[1-2]。MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast enhancement, DCE)成像用于觀察附睪睪丸結(jié)核的研究尚不多見(jiàn)[3]。本研究回顧性分析15例附睪睪丸結(jié)核的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月—2019年3月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診的15例附睪睪丸結(jié)核患者(病變組)，與10例其他疾病患者(20只正常睪丸，對(duì)照組)的MRI進(jìn)行對(duì)照分析。病變組患者年齡20～62歲，中位年齡31.0歲，對(duì)照組年齡20～58歲，中位年齡33.5歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，因陰囊病變就診，彩色多普勒超聲檢查提示附睪或睪丸病變而接受常規(guī)MRI、DWI及DCE檢查，病理診斷為附睪睪丸結(jié)核；排除資料不齊及圖像質(zhì)量不佳者。對(duì)照組10例為疑診骨關(guān)節(jié)疾病、無(wú)陰囊不適而接受盆腔MR平掃+DCE患者，睪丸附睪無(wú)異常表現(xiàn)，同意接受全睪丸附睪MR掃描，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常。所有受試者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa Hde 1.5T MR檢查儀，8通道TORSOPA線圈。平掃采集軸位T1WI、T2WI、DWI及矢狀位、冠狀位T2WI?？焖僮孕夭?fast spin echo, FSE)T1WI：TR 580 ms，TE 10.1 ms；快速恢復(fù)快速回波(fast recovery fast spin-echo, FRFSE)T2WI：TR 4 380 ms，TE 83.7 ms；層厚6.0 mm，層間距0，矩陣320×224。FOV 38 cm×36 cm×40 cm。

DWI：b值800 s/mm2, TR 4 100 ms，TE 66.9 ms，層厚6.0 mm，矩陣256×256。后處理方法：選擇DWI序列，點(diǎn)擊FUNCTOOL，進(jìn)入后處理界面，點(diǎn)擊ADC，先調(diào)閾值，將最大值設(shè)為最右邊，調(diào)節(jié)最小值，保證綠線覆蓋全部盆腔組織；系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別或設(shè)置b值，點(diǎn)擊COMPUTE計(jì)算得到ADC圖和eADC圖。于病變層面選取ROI，完成后處理。病變ROI應(yīng)僅在同一器官內(nèi)，且不得超出病變范圍。正常睪丸ROI 100～140 mm2，附睪70～100 mm2。

DCE：采用3D LAVA技術(shù)，TR 4.7 ms，TE 2.1 ms，層厚4.4 mm，矩陣320×192。先行預(yù)掃描，再經(jīng)靜脈以流率2.5 ml/s快速團(tuán)注Gd-DTPA 30 ml，快速跟進(jìn)注射生理鹽水20 ml，分別于注藥后20、50、90 s行矢狀位三期DCE掃描，隨后行冠狀位和軸位掃描。

1.3 圖像分析 由工作20年以上的1名副主任醫(yī)師和1名主任醫(yī)師共同分析圖像，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。T1WI、T2WI均以肌肉信號(hào)為等信號(hào)、皮下脂肪信號(hào)為高信號(hào)，低于肌肉信號(hào)者為低信號(hào)。將強(qiáng)化特征分為均勻、不均勻、斑片狀、環(huán)形、多囊分隔強(qiáng)化等；LAVA預(yù)掃描圖像對(duì)比評(píng)價(jià)強(qiáng)化程度，以等于預(yù)掃描信號(hào)為未強(qiáng)化，等于肌肉強(qiáng)化為輕度強(qiáng)化，高于肌肉強(qiáng)化但弱于血管內(nèi)強(qiáng)化為中等強(qiáng)化，接近血管內(nèi)強(qiáng)化為顯著強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病變組與對(duì)照組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.091，P=0.928)。病變組患者均以發(fā)現(xiàn)附睪腫物、睪丸腫大、陰囊腫塊就診，病程1～13個(gè)月；6例伴局部疼痛，12例伴發(fā)熱，2例可見(jiàn)竇道反復(fù)流膿；1例3年前因外傷接受左側(cè)睪丸及附睪切除術(shù)。病變組胸部CT顯示11例肺部存在結(jié)核病灶；15例陰囊彩色多普勒超聲均可見(jiàn)異?；芈暎?例表現(xiàn)為液性暗區(qū)回聲或低回聲團(tuán)周邊見(jiàn)彩色血流信號(hào)，考慮結(jié)核，6例睪丸內(nèi)多見(jiàn)低回聲團(tuán)，性質(zhì)待定；15例結(jié)核菌素試驗(yàn)均見(jiàn)直徑15～25 mm紅腫、硬結(jié)。

2.1 平掃M(jìn)RI 對(duì)照組睪丸T1WI呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；附睪T1WI、T2WI均呈不均勻等、稍高信號(hào)，T1WI稍高信號(hào)呈紆曲管狀。病變組睪丸、附睪T1WI以等、低混雜信號(hào)為主，附睪病變內(nèi)均見(jiàn)斑片狀高信號(hào)；T2WI呈等、稍高及低混雜信號(hào)，12例病變內(nèi)囊變、壞死呈低信號(hào)，3例呈高信號(hào)；雙側(cè)腹股溝區(qū)均可見(jiàn)點(diǎn)狀、類圓形淋巴結(jié)，T1WI呈稍低信號(hào)，12例T2WI淋巴結(jié)信號(hào)不均勻，呈邊緣稍高信號(hào)、中心稍低信號(hào)，3例信號(hào)均勻；9例見(jiàn)睪丸鞘膜積液。

2.2 DWI 對(duì)照組睪丸呈均勻高信號(hào)，附睪呈不均勻低、等信號(hào)；共發(fā)現(xiàn)6個(gè)腹股溝小淋巴結(jié)，呈均勻高信號(hào)。病變組睪丸、附睪病變均以稍高信號(hào)為主，12例病灶內(nèi)見(jiàn)環(huán)形邊緣高信號(hào)、中心低信號(hào)；共發(fā)現(xiàn)19個(gè)腹股溝淋巴結(jié)，14個(gè)呈均勻高信號(hào)，5個(gè)呈邊緣環(huán)形高信號(hào)、中心低信號(hào)。病變組睪丸、附睪及腹股溝淋巴結(jié)ADC值均小于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 病變組與對(duì)照組間睪丸、附睪和腹股溝區(qū)淋巴結(jié)ADC值比較(×10-3 mm2/s)

2.3 DCE 對(duì)照組睪丸呈漸進(jìn)性輕度均勻強(qiáng)化。病變組睪丸、附睪病變不均勻強(qiáng)化，3例睪丸病變呈多囊間隔強(qiáng)化，12例附睪、睪丸病變呈環(huán)形強(qiáng)化，囊壁及間隔厚薄較均勻，壁薄，隨時(shí)間延長(zhǎng)強(qiáng)化更明顯；雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，1例增強(qiáng)后輸精管壁增厚、強(qiáng)化，2例前列腺內(nèi)可見(jiàn)斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，1例精囊腺多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化。

病變組MRI診斷結(jié)果：2例單側(cè)附睪結(jié)核，11例單側(cè)附睪并睪丸結(jié)核(圖1)，1例雙側(cè)附睪結(jié)核累及雙側(cè)輸精管、精囊腺、前列腺(圖2)，1例雙側(cè)附睪并睪丸結(jié)核累及前列腺；共13個(gè)睪丸病變、17個(gè)附睪病變，均與病理結(jié)果一致，其中13例經(jīng)手術(shù)病理、2例經(jīng)附睪穿刺病理結(jié)果證實(shí)；術(shù)中見(jiàn)病變附睪睪丸腫大、質(zhì)硬，呈干酪樣壞死改變，伴膿苔及壞死改變；術(shù)后病理光鏡下可見(jiàn)類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及干酪樣壞死(圖1G)。

圖1 患者男，27歲，右側(cè)附睪睪丸結(jié)核 A～D.分別為軸位MR T1WI(A)、T2WI(B)、增強(qiáng)(C)及DWI(D)，右側(cè)附睪見(jiàn)2個(gè)膿腫，壁呈等T1等T2信號(hào)，腔內(nèi)呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，較小病變內(nèi)見(jiàn)T1點(diǎn)狀稍高信號(hào)(箭)，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，DWI較小膿腫呈環(huán)形高信號(hào)，中心干酪樣壞死呈低信號(hào)；E.彩色多普勒超聲示右側(cè)睪丸附睪低回聲病變，周邊可見(jiàn)彩色血流信號(hào)；F.大體病理圖，右側(cè)睪丸及附睪切面灰紅灰白，可見(jiàn)干酪樣壞死；G.病理圖(HE，×100)

圖2 患者男，29歲，雙側(cè)附睪結(jié)核 A.軸位T1WI示雙側(cè)附睪腫大，以等信號(hào)為主，內(nèi)見(jiàn)斑片狀高信號(hào)；B.T2WI示病變呈不均勻等、高信號(hào)；C.矢狀位DCE示右側(cè)附睪及精囊腺病變呈多發(fā)小環(huán)形強(qiáng)化(箭)；D.彩色多普勒超聲示右側(cè)附睪液性暗區(qū)回聲

3 討論

既往認(rèn)為附睪結(jié)核雙側(cè)常見(jiàn)，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)很多附睪結(jié)核是單側(cè)性的[4]，睪丸結(jié)核極少見(jiàn)，多由附睪結(jié)核直接蔓延。本組15例附睪結(jié)核中，12例合并睪丸結(jié)核；11例肺部存在結(jié)核病灶，考慮血行播散至睪丸、附睪；4例肺部未見(jiàn)結(jié)核病灶，考慮原發(fā)附睪結(jié)核。1例雙側(cè)附睪結(jié)核累及雙側(cè)輸精管、精囊腺及前列腺，但未累及睪丸，患者肺部無(wú)結(jié)核病灶，無(wú)腎結(jié)核，考慮原發(fā)附睪結(jié)核逆行感染睪丸。

本組附睪睪丸結(jié)核MRI特征如下：①T1WI以等、低信號(hào)為主，15例均見(jiàn)斑片狀T1高信號(hào)，病理為干酪樣壞死；②T2WI呈混雜等、高、稍低信號(hào)，12例病灶呈T2低信號(hào)，病理為干酪樣壞死[4-5]；③DWI膿腫壁呈高信號(hào)，ADC值下降，膿腔呈低信號(hào)，與標(biāo)本干酪樣壞死區(qū)位置一致[6-7]；④典型淋巴結(jié)結(jié)核DWI呈邊緣環(huán)形高信號(hào)，中心干酪樣壞死呈低信號(hào)；增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化可輔助診斷附睪睪丸結(jié)核；⑤增強(qiáng)掃描結(jié)核膿腫可單發(fā)，呈環(huán)形強(qiáng)化，也可多發(fā)，呈環(huán)形、小囊間隔樣強(qiáng)化；膿腫壁薄而均勻，隨時(shí)間延長(zhǎng)環(huán)形強(qiáng)化更明顯，因此DCE更易于診斷結(jié)核膿腫。本組1例附睪結(jié)核累及精囊腺，呈多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，較具特征性。

結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程中MRI表現(xiàn)不同，與病變內(nèi)滲出、增殖、壞死及纖維化等病理改變有關(guān)。不典型附睪結(jié)核需與非特異性附睪炎、肉芽腫病變等相鑒別。早期附睪結(jié)核一般無(wú)疼痛和發(fā)熱，無(wú)觸痛[8]，本組80.00%(12/15)附睪結(jié)核累及睪丸，13.33%(2/15)雙側(cè)發(fā)病。非特異性附睪炎常單側(cè)發(fā)病，附睪增大，T2WI呈高信號(hào)，伴陰囊腫痛，精索增粗，多不累及睪丸[9]。附睪慢性非特異性肉芽腫常急性發(fā)病,多單側(cè)發(fā)病,體尾部多見(jiàn)，有明顯壓痛，有時(shí)可形成附睪膿腫；彩色多普勒超聲于結(jié)核膿腫周圍發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)對(duì)鑒別結(jié)核與化膿性膿腫有一定價(jià)值[10]；膿腫的膿液黏稠，DWI呈高信號(hào)，膿腫壁為纖維肉芽組織，呈等、低信號(hào)，可與結(jié)核膿腫干酪樣壞死相鑒別。

睪丸結(jié)核需與睪丸腫瘤相鑒別。睪丸腫瘤多為單側(cè)發(fā)病，不累及附睪。精原細(xì)胞瘤多見(jiàn)于青壯年，多為卵圓形或淺分葉腫塊，小者周圍可見(jiàn)正常睪丸組織，邊界清晰，T1WI呈等稍低信號(hào)，T2WI呈均勻低信號(hào)；DWI多呈均勻高信號(hào)，平均ADC值(0.63±0.12)×10-3mm2/s,增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)條帶狀分隔，并有明顯強(qiáng)化[11]。胚胎性癌以20～30歲多見(jiàn)，較小時(shí)即可廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤體積較大，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)出血鈣化纖維化，T1WI呈低等高混雜性，T2WI呈等高混雜信號(hào)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化[12]；部分患者血清甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素升高。淋巴瘤50歲以上多見(jiàn)，可同時(shí)或先后雙側(cè)發(fā)生，病變睪丸彌漫性腫大，T1WI呈等低略高信號(hào)，T2WI呈不均勻稍低信號(hào)或混雜低信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度或顯著不均勻強(qiáng)化，可伴鞘膜積液或累及附睪、精索[13]。

綜上所述，典型附睪睪丸結(jié)核MRI表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合DWI及DCE可明確診斷；DCE可發(fā)現(xiàn)微小病變，準(zhǔn)確評(píng)估生殖系統(tǒng)結(jié)核累及范圍。