喬治，石培琪，盧建新

健脾分消法治療前列腺癌外放療不良反應(yīng)體會

喬治1，石培琪2，盧建新2

1.中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，天津 300162；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

放療是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療前列腺癌的重要方法，但有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)療法對前列腺癌外放療不良反應(yīng)療效確切。本文認(rèn)為前列腺癌外放療不良反應(yīng)本質(zhì)為火熱毒邪直中下焦，并擬定健脾分消法，扶正同時兼分利毒邪，以法組方，隨證加減，臨證能取得滿意效果。

前列腺癌；外放療；不良反應(yīng)；中醫(yī)療法；放療

臨床上，外放療尤其調(diào)強(qiáng)適形放療是目前治療前列腺癌的重要手段。對于局限性前列腺癌，與手術(shù)相比，根治性放療相對禁忌癥較少，控制腫瘤方面的療效相當(dāng)。而對局部晚期前列腺癌、高危前列腺癌根治術(shù)后、轉(zhuǎn)移性前列腺癌姑息治療等，外放療也能使患者受益[1-3]。前列腺位于盆腔，與膀胱和直腸相毗鄰，故前列腺癌外放療不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為直腸、尿路刺激癥狀及造血功能受損?；谇傲邢侔┨攸c(diǎn)及外放療后局部臨床表現(xiàn)，筆者擬健脾分消法為治療大法，以中藥內(nèi)服外用聯(lián)合，取得滿意臨床效果，茲結(jié)合案例與同道探討如下。

1 病因病機(jī)

前列腺外放療時，膀胱出現(xiàn)的損傷主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、潰瘍和上皮剝脫甚至尿瘺；后期因膀胱纖維化致容量減少，可見尿頻、尿急、尿痛、血尿和排尿困難。腸道在接受照射后黏膜和血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而導(dǎo)致缺血，病理可見玻璃樣和纖維化，毛細(xì)血管變薄、擴(kuò)張[4]，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿血便甚至腸梗阻、穿孔和腸瘺形成。盆腔髂骨、股骨、骶骨是成年后人體紅骨髓的主要存在部位，造血干細(xì)胞增殖快、對輻射敏感度高，臨床上部分患者放療后會出現(xiàn)骨髓抑制[5]。根據(jù)前列腺癌放療后出現(xiàn)的尿路、腸道、骨髓抑制癥狀，結(jié)合患者全身情況及舌脈辨證，筆者將其病因歸于火熱毒邪（射線）直中下焦。火熱毒邪蘊(yùn)于下焦，熱毒損傷血絡(luò)，迫血旺行，血溢脈外；膀胱氣化失司，出現(xiàn)小便頻數(shù)、尿血等尿路刺激癥狀；大腸受損，清濁不分，傳化、主津功能失司，出現(xiàn)腹痛、泄瀉、便血等?！端貑?評熱病論篇》有“邪之所湊，其氣必虛”，腫瘤患者本質(zhì)為正氣不足、邪氣結(jié)聚，放療又加劇該病理過程，尤其影響骨髓造血功能，辨證可認(rèn)為影響脾之運(yùn)化、統(tǒng)血功能。上述癥狀群既是正氣受損表現(xiàn)，也是人體排出火熱毒邪的結(jié)果。

2 健脾分消法

臨床上，前列腺癌患者因正虛多有脾之運(yùn)化失常、小腸泌清別濁功能失司之證，加之放療后火熱毒邪損傷血脈，逼迫血液、水液出于脈外，水液不下注膀胱反入大腸或周身而成痰成飲，致濕熱互結(jié)，腹瀉難止，故可宗葉天士治療濕熱病之分消走泄法。該法乃“和法”的延伸，是將病邪根據(jù)病位分部消解的一種治療方法。在扶正方面，治以健脾養(yǎng)血，健脾可助水液運(yùn)化、生血、統(tǒng)血；祛邪方面，放療患者火熱毒邪聚于下焦，膀胱、大腸血絡(luò)受損，可治以清熱通淋、涼血止血，通利小便而實(shí)大便既可減少腸道刺激改善泄瀉，又可從小便傾瀉下焦火毒。據(jù)此，筆者基于導(dǎo)師高榮林教授“調(diào)理脾胃以治五臟”學(xué)術(shù)思想，擬定健脾分消方。該方以異功散為核心健脾益氣，臨證兼或開胃養(yǎng)血、或淡滲利濕、或辛開苦降、或升陽舉陷，酌以小薊、蒲黃、藕節(jié)等涼血止血消瘀，竹葉、滑石等清熱利水通淋，配以梔子導(dǎo)熱瀉下焦實(shí)火于小便；腸腑熱毒盛者，可選白頭翁、秦皮、酒大黃、黃連、黃柏瀉熱解毒；便血重者加用槐花、地榆等。疾病后期邪氣已去、失血傷陰者，可加生地黃、當(dāng)歸、玄參、白茅根養(yǎng)陰和血，引血?dú)w經(jīng)；若邪去而腹瀉不止者，則以芡實(shí)、訶子肉等收斂固澀。

對于放射性直腸炎，藥物保留灌腸是中醫(yī)治療放療后腸道刺激癥的重要方法。因射線本質(zhì)乃火熱之物，故治應(yīng)重祛邪而輕收斂，法以清熱解毒、化瘀止血。灌腸方以大黃、黃芩、黃連、金銀花、薄荷為核心清熱解毒，便血重者酌以地榆炭、小薊、炒槐花、藕節(jié)炭、荊芥穗等。若膀胱或腸道穿孔、形成瘺管甚至梗阻時應(yīng)積極尋求外科方法治療，以免誤治。

3 典型病例

案例1：患者，男，81歲，2018年12月4日初診?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“前列腺癌”，予內(nèi)分泌治療后行外放療而出現(xiàn)尿頻、腹瀉伴便血并逐漸加重，2018年10月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡提示“直腸潰瘍性病變”，予支持治療，便血未見明顯改善。刻下：乏力，納差，尿頻、尿急，夜尿3～4次，里急后重，腹瀉黏液及鮮血、日行五六次，舌淡黯，苔黃濁，脈滑。辨證：脾氣不足兼濕熱下注。治以健脾、分消濕熱。投以健脾分消方加減：陳皮10 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，地榆10 g，炒槐花9 g，黨參10 g，焦山楂30 g，茯苓15 g，酒大黃6 g，黃柏10 g，小薊10 g，梔子6 g，竹葉15 g。每日1劑，水煎服。灌腸方：大黃15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，銀花15 g，甘草15 g，薄荷15 g。每日1劑，連用14 d。

2018年12月21日二診：諸癥改善，腹瀉止，夜尿2次，大便偏干、有鮮血、日行二三次，舌淡黯，苔黃濁，脈弦細(xì)。內(nèi)服藥守方去梔子、防風(fēng)，加柴胡10 g、薏苡仁30 g、當(dāng)歸9 g、黃連4 g、赤芍9 g，改酒大黃為8 g。灌腸方加小薊20 g、藕節(jié)炭15 g。繼用16 d。

2019年1月8日三診：大便干，大便血量減少，舌淡黯，苔濁，脈弦細(xì)。內(nèi)服藥守方加玄參15 g。灌腸方加地榆炭10 g、荊芥穗10 g。繼用14 d。

2019年1月22日四診：便血止，便質(zhì)可，午后3點(diǎn)口苦，偶有小便灼熱感，舌淡黯，苔黃濁，脈弦細(xì)。內(nèi)服藥守方加石韋15 g、白茅根30 g。灌腸方同前。繼用28 d。

2019年2月19日五診：便血已停1個月，昨日便血1次，余無明顯不適，舌淡苔濁，脈沉細(xì)。內(nèi)服藥以初診方去黃柏、梔子、防風(fēng)，加蓮子肉10 g、芡實(shí)10 g、白茅根30 g、白頭翁15 g，改小薊為20 g。灌腸方加炒槐花10 g。繼用10 d。

2019年3月1日六診：用藥期間有2次便血，舌脈同前。內(nèi)服藥以初診方加白頭翁15 g、藕節(jié)炭15 g、白茅根30 g、秦皮9 g。灌腸方不變。繼用14 d。

2019年3月15日七診：便血1次，近兩日口舌生瘡，余無不適。舌淡有齒痕，舌根苔黃濁，脈弦細(xì)。守方化裁：陳皮10 g，麩炒白術(shù)10 g，地榆10 g，炒槐花9 g，黨參10 g，焦山楂30 g，茯苓15 g，酒大黃6 g，黃柏10 g，小薊10 g，竹葉15，玄參15 g，柴胡10 g。灌腸方不變。繼用14 d。

2019年3月29日八診：未見便血，余無明顯不適，舌淡紅，苔黃根濁，脈沉細(xì)。內(nèi)服藥守方繼服14劑，灌腸方繼用1個月善后。

案例2：患者，男，78歲，2017年2月28日初診。2016年1月于外院確診為“前列腺癌”并行規(guī)律內(nèi)分泌治療。2016年4月行前列腺外放療后出現(xiàn)尿頻、尿急，腹瀉、便血，對癥治療后排尿改善，便血逐漸加重、日行五六次，后出現(xiàn)乏力、胸悶、心慌等，查血紅蛋白68 g/L，腸鏡提示“放射性直腸炎”，先后行輸血及支持治療，未見明顯改善。刻下：乏力，面色無華，心慌、胸悶，口淡，納差，尿頻、夜尿2～3次，腹痛，大便稀、有黏液鮮血、日行四五次，舌淡、有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。辨證：氣血兩虧證，治法：健脾養(yǎng)血、分消解毒。投以健脾分消方化裁：陳皮10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黨參10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，木香10 g，竹葉10 g，干姜6 g，焦山楂30 g，炒槐花10 g，小薊10 g，黃柏10 g，藕節(jié)炭15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。每日1劑，水煎服。灌腸方：大黃15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，甘草15 g，小薊20 g，藕節(jié)炭15 g，地榆炭10 g，炒槐花10 g。每日1劑，水煎。連用14 d。

2017年3月14日二診：用藥1周后，腹痛及黏液便好轉(zhuǎn)，便血明顯減輕，大便日行四五次，夜尿2～3次，余癥均有改善，舌淡、有齒痕，苔白，脈沉細(xì)?；颊咝皻庖讶?，內(nèi)服藥守方去黃柏、竹葉，加芡實(shí)10 g、訶子肉10 g。灌腸方不變。繼用28 d。

2017年4月11日三診：近1個月僅1次少量便血，大便軟、日行二三次，諸癥均有改善，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。內(nèi)服藥守方去藕節(jié)炭、薏苡仁。灌腸方去地榆炭，改小薊為10 g。繼用14 d。

2017年4月25日四診：大便軟、無血、日行一二次，查血紅蛋白107 g/L，偶有腹脹，余無明顯不適。擬方：陳皮10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，木香10 g，焦山楂30 g，黃芩10 g，炒谷芽、炒麥芽各10 g，炒槐花10 g，薏苡仁15 g，甘草10 g。灌腸方不變。繼用1個月善后。

4 結(jié)語

臨床上，前列腺癌外放療不良反應(yīng)治療應(yīng)著重明確其辨證法門，抓住患者本虛及放療后火毒邪實(shí)的本質(zhì)，結(jié)合直腸、膀胱兩臟特點(diǎn)，治療邪實(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正健脾同時亦治以分利解毒，將火熱毒邪從二陰分消治之，以免閉門留寇；對后期邪氣已去、陰血虧虛之證，不可過度攻伐、分利小便，應(yīng)補(bǔ)益中焦同時養(yǎng)血滋陰，以扶正為主，臨證方能取得滿意療效。

[1] BOLLA M, VAN POPPEL H, TOMBAL B, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer：long term resultsof a randomised controlled trial(EORTC trial 22911)[J]. Lancet,2012,380(9858)：2018-2027.

[2] YU J B, SOULOS P R, HERRIN J, et al. Proton versus intensity- modulated radiotherapy for prostate cancer：patterns of care and early toxicity[J]. J Natl Cancer Inst,2013,105(1)：25-32.

[3] 那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：39-59.

[4] 樊飛躍.放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南[M].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2013：209.

[5] CAO X, WU X, FRASSICA D, et al. Irradiation induces bone injury by damaging bone marrow microenvironment for stem cells[J]. Proc Natl Acad Sci USA,2011,108(4)：1609-1614.

Experience in Treating Adverse Reactions of External Radiotherapy for Prostate Cancer by Therapy of Strengthening Spleen and Dividing and Eliminating

QIAO Zhi1, SHI Peiqi2, LU Jianxin2

Radiotherapy is currently an important method for the treatment of prostate cancer in modern medicine, but there are certain adverse reactions. TCM therapy has definite efficacy for the adverse reactions of external radiotherapy for prostate cancer. This article believed that, the essence of adverse reactions of external radiotherapy in treating prostate cancer is the heat and toxin which lead to the damage to the lower-jiao. By formulating the method of “strengthening spleen and dividing and eliminating”, toxin could be expelled by keeping fit and prescriptions could be reformulated with principles, as well as medicating according to syndromes, which has achieved good efficacy.

prostate cancer; external radiotherapy; adverse reactions; TCM therapy; radiotherapy

R273.71

A

1005-5304(2020)11-0131-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904076

北京市科技計(jì)劃重大項(xiàng)目（D161100005116003）

盧建新，E-mail：13501392760@163.com

（2019-04-04）

（2020-03-28；編輯：梅智勝）