許明林，HASHI Mohamoud Alrisak，王絲雨，丁雨溪，馬立威，張勁松

（1.沈陽(yáng)市興齊眼科醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110016；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110005；3.沈陽(yáng)愛(ài)爾卓越眼科醫(yī)院眼科，中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院，沈陽(yáng) 110001）

年齡相關(guān)性的晶狀體變化首先表現(xiàn)為進(jìn)行性的彈性下降，并由此導(dǎo)致調(diào)節(jié)能力降低、近視力喪失，平均發(fā)生年齡為42歲。這個(gè)過(guò)程一般持續(xù)20余年，并在65～70歲趨于穩(wěn)定［1］。晶狀體失功綜合征就是指這段從老視出現(xiàn)到白內(nèi)障形成前的晶狀體老化狀態(tài)，以近視力喪失、高階像差增加、視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降為特征［2］。本研究擬對(duì)晶狀體失功綜合征患者的主、客觀視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，旨在為選擇合適的治療時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇就診于沈陽(yáng)市興齊眼科醫(yī)院門診并診斷為晶狀體失功綜合征的患者15例 （25眼） 作為實(shí)驗(yàn)組。其中，男 7 例 （14眼），女 8 例 （11眼），年齡 44～61歲，平均 （54±5.4） 歲。最佳矯正視力≥0.5。主訴癥狀包括調(diào)節(jié)力下降、對(duì)比敏感度及夜視力差、夜間眩光、光暈等。同期選擇相應(yīng)年齡組正常健康眼10例 （20眼） 作為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部合并其他疾?。挥醒鄄客鈧?、手術(shù)史及角膜接觸鏡佩戴史；暗室瞳孔直徑＜4 mm；不能配合儀器檢查者。

1.2 方法

采用OPD-SCAN Ⅲ （日本NIDEK公司） 和iTrace（美國(guó)Tracey公司） 檢查患者的角膜、眼內(nèi)高階相差。采用OQAS HD-analyzer （西班牙VISIOMETRICS公司） 檢查患者的眼內(nèi)散射光指數(shù)。以上所有檢查均由同一技師完成。

在醫(yī)生解釋后，由患者自行完成生活視功能（VF-14）量表，記錄得分。VF-14量表包含14項(xiàng)日常任務(wù)，每項(xiàng)任務(wù)完成度評(píng)分1～4分。由于非視力因素而不能完成的任務(wù)不予計(jì)分。記錄各項(xiàng)任務(wù)計(jì)分后取平均值再乘以25為最終得分。100分代表能很好完成全部14項(xiàng)任務(wù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Graphpad Prism-8 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示。組間差異比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高階像差測(cè)量結(jié)果

2.1.1 OPD-SCAN Ⅲ高階像差測(cè)量結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的角膜高階相差分別為 （0.192±0.106）μm及 （0.167±0.132） μm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.51）；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的眼內(nèi)高階相差分別為（0.366±0.182） μm和 （0.182±0.105） μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.001）。

2.1.2 iTrace高階像差測(cè)量結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的角膜高階相差分別為 （0.142±0.101） μm及 （0.108±0.053）μm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.216）；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的眼內(nèi)高階相差分別為 （0.276±0.102） μm和（0.193±0.092） μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.013）。

2.1.3 2種儀器測(cè)量高階像差結(jié)果的比較：實(shí)驗(yàn)組眼內(nèi)高階像差OPD-SCAN Ⅲ和iTrace測(cè)量結(jié)果分別為 （0.366±0.182） μm和 （0.276±0.102） μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.036），實(shí)驗(yàn)組的角膜高階像差、對(duì)照組的角膜及眼內(nèi)高階像差均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 眼內(nèi)散射光指數(shù)測(cè)量結(jié)果

OQAS測(cè)量的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的眼內(nèi)散射光指數(shù)分別為1.26±0.57和0.70±0.28，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.001） 。

2.3 VF-14量表得分

本組中共有23例 （41眼） 同意接受VF-14問(wèn)卷評(píng)分 （完成率91.11%）。實(shí)驗(yàn)組15例 （25眼） 得分60.72±21.90，對(duì)照組8例 （16眼） 得分77.39±13.57，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.012）。見表1。

3 討論

晶狀體失功綜合征是晶狀體老化的自然過(guò)程，目前認(rèn)為其進(jìn)展分為3期：第一期多始于42歲左右，表現(xiàn)為老視，視近困難，這一階段的晶狀體仍然透明，但光線散射增加，調(diào)節(jié)能力下降；第二期發(fā)生于50～60歲，晶狀體透明性開始進(jìn)行性下降，散射光明顯增加，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降，引起明顯的視覺(jué)干擾癥狀，如眩光、光暈輪、夜間視力障礙等；第三期表現(xiàn)為臨床白內(nèi)障［1］。晶狀體失功綜合征第一期的患者大多自行佩戴眼鏡以改善視近能力，較少主動(dòng)求醫(yī)。因此，本研究納入的患者多為第二期，此期患者的遠(yuǎn)視力基本正常。本研究中，實(shí)驗(yàn)組最佳矯正視力為0.74±0.22 （Snellen視力表），與對(duì)照組（0.81±0.12） 相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組患者均以視覺(jué)干擾癥狀為主訴就診。

視力表視力只能單純地反映高對(duì)比度下黃斑中心凹處視錐細(xì)胞對(duì)細(xì)小目標(biāo)的分辨能力，遠(yuǎn)不足以涵蓋人眼的整體視功能狀態(tài)。只有全方位的視功能評(píng)價(jià)才能反映實(shí)際的生活視功能，如反映眼光學(xué)成像質(zhì)量的高階像差、散射光指數(shù)、調(diào)制解調(diào)函數(shù)、點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)等客觀指標(biāo)，反映眼、腦整合視功能的視野、對(duì)比敏感度、動(dòng)態(tài)視力、空間立體視力等，以及能直接反映患者的視力損害對(duì)生活的影響程度的生活視功能調(diào)查量表評(píng)分［3］。因此，本研究采用高階像差及散射光指數(shù)作為客觀指標(biāo)，聯(lián)合VF-14生活視功能量表得分綜合評(píng)價(jià)視功能。

本研究結(jié)果顯示，晶狀體失功綜合征患者的眼內(nèi)高階像差明顯高于對(duì)照組，而眼內(nèi)高階像差主要來(lái)源于晶狀體，因此，盡管晶狀體失功綜合征患者的晶狀體在臨床裂隙燈檢查時(shí)尚呈透明狀態(tài)，但其內(nèi)部膠原纖維的有序排列、均質(zhì)性已開始下降，導(dǎo)致其成像的光學(xué)質(zhì)量亦有所下降，出現(xiàn)視覺(jué)干擾癥狀。本研究中，利用OPD-SCAN Ⅲ測(cè)量獲得的眼內(nèi)高階像差顯著高于iTrace測(cè)量結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道一致。其原因可能與這2種儀器的工作原理不同有關(guān)。OPD-SCAN Ⅲ是根據(jù)自動(dòng)視網(wǎng)膜檢影原理，即根據(jù)不同子午線入射和反射光線的方向和速度比值，計(jì)算像差的正負(fù)與大小，為連續(xù)測(cè)量，測(cè)量時(shí)間較長(zhǎng)，眼球發(fā)生的輕微運(yùn)動(dòng)、淚膜的破裂均會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響。iTrace則是根據(jù)光路追跡原理，入射激光束為單獨(dú)間斷發(fā)射，經(jīng)瞳孔反射出的每一激光點(diǎn)均由接受器單獨(dú)記錄計(jì)算，避免了相鄰視網(wǎng)膜成像點(diǎn)相互影響。因此，OPD-SCANⅢ的測(cè)量結(jié)果較iTrace偏大。

表1 2組VF-14量表得分Tab.1 Scores of the VF-14 questionnaire of the two groups

眼內(nèi)散射光是干擾人眼視覺(jué)質(zhì)量的原因之一，可引起失能眩光、對(duì)比敏感度降低、單眼復(fù)視等［6］，并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高［7］。眼內(nèi)散射光分為指向視網(wǎng)膜方向的前散射和指向光源方向的后散射。臨床上常用的裂隙燈檢查只能發(fā)現(xiàn)后散射，而本研究中采用的雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)OQASⅡ是目前臨床中唯一可以定量檢測(cè)眼內(nèi)散射光的儀器［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組最佳矯正視力無(wú)明顯差異，但眼內(nèi)散射光指數(shù)卻存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，正常眼的眼內(nèi)散射光指數(shù)為0.5～1.0，而早期白內(nèi)障眼的眼內(nèi)散射光指數(shù)則在1.5～4.0之間。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患眼眼內(nèi)散射光指數(shù)正介于二者之間，進(jìn)一步證實(shí)晶狀體失功綜合征是晶狀體老化過(guò)程中的一個(gè)階段，這一階段的晶狀體渾濁雖不明顯，但眼內(nèi)散射光已增加，從而導(dǎo)致視覺(jué)干擾癥狀。

高階像差、眼內(nèi)散射光指數(shù)等客觀指標(biāo)能反映眼屈光系統(tǒng)的光學(xué)質(zhì)量，視功能調(diào)查量表評(píng)分則顯示視力損害對(duì)生活的實(shí)際影響。STEINBERG等［3］報(bào)告視功能調(diào)查量表評(píng)分與患者的視覺(jué)主訴及視力滿意度直接相關(guān)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組VF-14量表評(píng)分僅為60.72±21.90，明顯低于對(duì)照組，尤其是運(yùn)動(dòng)、駕駛等需要?jiǎng)討B(tài)視力及近視力的精細(xì)工作得分均低于對(duì)照組。說(shuō)明晶狀體失功綜合征患眼的晶狀體已經(jīng)喪失屈光、調(diào)節(jié)等部分生理功能。盡管有些入組晶狀體失功綜合征患者 （5例） 僅為單眼發(fā)病，但這些患者的雙眼視功能明顯下降，不再勝任如駕駛、運(yùn)動(dòng)等需要?jiǎng)討B(tài)視力、空間立體視力的日?；顒?dòng)。

綜上所述，晶狀體失功綜合征患者的視功能障礙包括視覺(jué)干擾癥狀、日常生活受限，眼內(nèi)高階像差及散射光檢查可以為該綜合征的臨床診斷提供依據(jù)。對(duì)于視功能要求高的晶狀體失功綜合征患者，精準(zhǔn)晶狀體手術(shù)技術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入可為其提供良好的視功能重建。