王英濱，張浩，王歡，萬(wàn)功山，高飛

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.全科醫(yī)學(xué)科；3.神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110024）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于腦血管阻塞或破裂導(dǎo)致腦血流不暢造成腦組織損傷。腦卒中發(fā)病率高，發(fā)病急，致殘致死率高［1］。其中，急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中是最危險(xiǎn)的一種，是由于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干動(dòng)脈或皮層支閉塞所致，近年來(lái)逐漸呈年輕化趨勢(shì)［2］。雖然靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中的有效方法，但是對(duì)于急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的療效欠佳，血管再通率較低［3］。早期血管內(nèi)介入治療 （endovascular treatment，EVT） 是治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的有效手段［4-5］。研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、卒中嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、核心梗死體積、基線血糖水平等因素可能影響EVT后血管再通率及患者的預(yù)后。本研究擬探討影響急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者EVT 預(yù)后的因素，旨在為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年11月至2019年11月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科接受EVT的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中病例57例，其中，男36例，女21例，年齡34～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；首次發(fā)病；發(fā)病時(shí)間明確，且發(fā)病至EVT時(shí)間≤6 h；臨床表現(xiàn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描 （computed tomography，CT） 或核磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） 排除出血，并結(jié)合術(shù)中數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 確定為前循環(huán)大血管閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層；后循環(huán)大血管閉塞；其他原因或不明原因血管閉塞；發(fā)病時(shí)間＞6 h或不確定；凝血功能障礙，或其他引起出血的疾??；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常，或嚴(yán)重的全身性疾病及對(duì)造影劑過(guò)敏。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料：收集患者年齡、性別等基本資料，記錄血壓、血糖、術(shù)前是否溶栓、發(fā)病到溶栓及動(dòng)脈取栓時(shí)間。術(shù)前進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS） 評(píng)分，評(píng)估神經(jīng)功能狀況；通過(guò)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分 （Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）對(duì)梗死嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］；采用基于DSA影像的神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì) （American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR） 分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況［10］。術(shù)后應(yīng)用腦血管灌注（modified thrombosis in cerebral ischemic，mTICI） 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷血管再通情況［11］，并記錄麻醉方式及術(shù)后抗血小板藥物治療情況。

1.2.2 治療策略：所有治療遵循缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南［12-13］?；颊呷朐汉笮行g(shù)前檢查，評(píng)估血管閉塞情況和側(cè)支循環(huán)代償情況，給予介入手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。血管內(nèi)治療裝置為Solitaire FR支架樣取栓裝置。麻醉后，通過(guò)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下造影導(dǎo)管通過(guò)閉塞段血管處，手推微導(dǎo)管造影或路圖，使微導(dǎo)管尖端送至閉塞處遠(yuǎn)端，明確栓子部位及遠(yuǎn)端血管是否通暢，大致判斷閉塞原因。撤出微導(dǎo)絲，將取栓支架經(jīng)微導(dǎo)管推送至閉塞血管處，緩慢撤回微導(dǎo)管，釋放取栓支架并確保栓子在支架有效范圍內(nèi)，觀察血管血流情況后回撤取栓。如一次取栓不成功，可重復(fù)取栓。術(shù)后造影了解血管再通情況，給予患者對(duì)癥支持治療，術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查CT明確有無(wú)顱內(nèi)出血。術(shù)后90 d行改良Rankin評(píng)分量表 （Modified Rankin Scale，mRS） 評(píng)分。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者術(shù)后CT/MRI結(jié)果判斷有無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生，將患者分為非癥狀性顱內(nèi)出血組 （非出血組） 和有癥狀性顱內(nèi)出血組 （有出血組），比較2組患者相關(guān)臨床資料，分析影響治療預(yù)后的因素。根據(jù)術(shù)后90 d mRS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后情況［14］，0～2分為預(yù)后良好組，3～6分為預(yù)后不良組。0分，無(wú)癥狀；1分，有癥狀，無(wú)明顯功能障礙，可以完成日常生活；2分，輕度殘疾，不需要幫助，生活自理；3分，中度殘疾，生活中需要一些幫助，行走不需要幫助；4分，重度殘疾，不能獨(dú)立行走，需他人照顧日常生活；5分，嚴(yán)重殘疾，臥床，失禁，需持續(xù)護(hù)理；6分，死亡。

根據(jù)NIHSS評(píng)分［15］評(píng)估患者神經(jīng)功能狀況，評(píng)分為0～42分，評(píng)分越低，說(shuō)明患者神經(jīng)功能越好，損傷越輕。根據(jù)ASPECTS評(píng)分評(píng)估梗死嚴(yán)重程度，評(píng)分0～10分，評(píng)分越低，說(shuō)明梗死區(qū)域越多，梗死越重。根據(jù)ASITN/SIR分級(jí)系統(tǒng)［10］評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，分為4級(jí)：0級(jí)，梗死灶周圍無(wú)側(cè)支血流；1級(jí)，梗死灶周圍有緩慢的側(cè)支血流；2級(jí)，梗死灶周圍有快速的側(cè)支血流；3級(jí)，梗死灶中心有緩慢的側(cè)支循環(huán)；4級(jí)，梗死灶中心有快速的側(cè)支血流。根據(jù)mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］判斷血管再通情況：0級(jí)，無(wú)灌注；1級(jí)，無(wú)明顯血流灌注；2a級(jí)，再灌注腦組織面積小于閉塞血管供血區(qū)的50%；2b級(jí)，再灌注腦組織面積大于閉塞血管供血區(qū)的50%；3級(jí)，完全再灌注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，采用表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用M（P25～P75） 表示，2組間比較采用U檢驗(yàn)。預(yù)后影響因素采用線性回歸分析，術(shù)后癥狀性出血影響因素采用logistic回歸進(jìn)行分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者臨床資料比較

根據(jù)術(shù)后90 d mRS評(píng)分，57例患者中，預(yù)后良好組21例，預(yù)后良好率為36.84%。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組患者ASPECTS評(píng)分、ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)等級(jí)及術(shù)后血管再通比例均高于預(yù)后不良組，入院NIHSS評(píng)分和發(fā)病到取栓時(shí)間均低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.01）。其他臨床資料，如年齡、性別、血壓、血糖、術(shù)前溶栓、術(shù)后抗血小板藥物治療情況以及麻醉方式等因素2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后影響因素分析

將年齡、性別 （女=0，男=1）、血壓、血糖、入院ASPECTS和NIHSS 評(píng)分、術(shù)前溶栓 （否=0，是=1）、發(fā)病到取栓時(shí)間、ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)等級(jí)、術(shù)后抗血小板藥物治療 （不抗血小板=0，抗血小板=1）、mTICI血管再通情況 （1～2a=0，2b～3=1） 以及麻醉方式 （局麻=0，全麻=1） 作為自變量，將預(yù)后情況mRS評(píng)分作為因變量，進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果顯示，ASPECTS評(píng)分高，ASITN/SIR等級(jí)高側(cè)支循環(huán)良好，血管成功再通 （mTICI 2b～3） 是良好預(yù)后的保護(hù)因素 （P＜0.05）；而發(fā)病到取栓時(shí)間長(zhǎng)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后非出血組和有出血組患者臨床資料比較

根據(jù)術(shù)后CT/MRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17例 （29.82%） 患者發(fā)生了癥狀性腦出血。與非出血組相比，有出血組患者年齡、術(shù)前溶栓比例及術(shù)后血管再通比例均高于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05），見(jiàn)表3。性別、血壓、血糖、入院ASPECTS評(píng)分、發(fā)病到取栓時(shí)間、ASITN/SIR等級(jí)、術(shù)后抗血小板藥物治療情況以及麻醉方式在2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。

2.4 術(shù)后癥狀性出血影響因素分析

將年齡、性別 （女=0，男=1）、血壓、血糖、入院ASPECTS和NIHSS 評(píng)分、術(shù)前溶栓 （否=0，是=1）、發(fā)病到取栓時(shí)間、ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)等級(jí)、術(shù)后抗血小板藥物治療 （不抗血小板=0，抗血小板=1）、mTICI血管再通情況 （1～2a=0，2b～3=1） 以及麻醉方式 （局麻=0，全麻=1） 作為自變量，是否發(fā)生癥狀性出血（否=0，是=1） 為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前溶栓和術(shù)后抗血小板藥物治療是癥狀性出血的危險(xiǎn)因素 （P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中具有很高的致殘率和致死率，時(shí)間窗內(nèi)的EVT目前已成為一種治療有效的手段。但是，臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期EVT的術(shù)后效果受到很多因素的影響。因此，本研究通過(guò)分析急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者的臨床資料探討了血管內(nèi)治療的預(yù)后影響因素。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of patients with good prognosis group and poor prognosis group

表2 預(yù)后影響因素分析Tab.2 Analysis of prognostic factors

表3 非出血組和有出血組患者臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data between non-symptomatic bleeding group and symptomatic bleeding group

表4 癥狀性出血影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors of symptomatic bleeding

ASPECTS主要用于評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度，評(píng)分越低提示梗死面積或梗死核心越大。研究［16］發(fā)現(xiàn)，患者基線ASPECTS評(píng)分低與腦卒中血管內(nèi)治療后不良神經(jīng)功能預(yù)后密切相關(guān)，甚至與血管內(nèi)治療的死亡率增加有關(guān)。ASPECTS評(píng)分高于6的腦卒中患者通過(guò)血管內(nèi)治療可獲得良好的治療效果，當(dāng)ASPECTS評(píng)分低于4時(shí)血管內(nèi)治療的效果通常較差［17］。因此，ASPECTS評(píng)分是影響急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的一個(gè)重要因素。側(cè)支循環(huán)是在病理情況下，當(dāng)某一動(dòng)脈主干閉塞時(shí)，由其他血管代償將血流送至相應(yīng)腦組織的過(guò)程，對(duì)缺血部位的腦組織起保護(hù)作用，同時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立也影響著腦梗死的面積。研究［18］發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)與血管內(nèi)治療的再通效果密切相關(guān)。良好的側(cè)支循環(huán)血管內(nèi)治療后出血風(fēng)險(xiǎn)較低，與臨床神經(jīng)功能預(yù)后具有密切的相關(guān)性［19］。因此，側(cè)支循環(huán)的建立情況影響血管內(nèi)治療的預(yù)后。NIHSS評(píng)分可評(píng)估腦卒中的神經(jīng)功能損傷程度，是影響腦卒中預(yù)后的一個(gè)重要因素，NIHSS評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損程度越重。研究［5］表明，NIHSS評(píng)分與腦卒中患者的預(yù)后呈線性關(guān)系，隨著NIHSS評(píng)分增加，治療后90 d腦卒中患者良好預(yù)后比例明顯降低。另有研究［20］發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分是腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中最有效的治療就是盡早實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通，使缺血腦組織盡早恢復(fù)灌注，從而改善臨床預(yù)后［21］，因此，縮短發(fā)病到取栓時(shí)間，實(shí)現(xiàn)良好的血管再通與血管內(nèi)治療的預(yù)后密切相關(guān)［22］。研究［23］還發(fā)現(xiàn)，時(shí)間窗內(nèi)血管成功再通與良好的預(yù)后密切相關(guān)，即使在超時(shí)間窗的情況下良好的血管再通依然與預(yù)后相關(guān)［24］。因此，血管再通情況是預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療預(yù)后的一個(gè)重要因素。本研究中，57例急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者經(jīng)過(guò)血管內(nèi)治療后，21例預(yù)后良好，36例預(yù)后不良。分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組患者ASPECTS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)等級(jí)及術(shù)后血管再通比例均高于預(yù)后不良組，而入院NIHSS評(píng)分和發(fā)病到取栓時(shí)間均低于預(yù)后不良組。經(jīng)進(jìn)一步回歸分析結(jié)果證實(shí)，ASPECTS評(píng)分高、側(cè)支循環(huán)良好、血管成功再通是良好預(yù)后的保護(hù)因素；而發(fā)病到取栓時(shí)間長(zhǎng)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，與既往研究［25］結(jié)果一致。綜上，ASPECTS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)的建立、血管再通情況及發(fā)病到取栓的時(shí)間是影響急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的重要因素。

研究［26］發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療術(shù)后顱內(nèi)出血是常見(jiàn)并發(fā)癥，通常發(fā)生率高達(dá)46%，其中癥狀性出血影響患者的預(yù)后情況，因此，癥狀性出血成為評(píng)估安全性的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，有癥狀性出血組患者年齡、術(shù)前溶栓比例以及血管再通比例均高于非癥狀性出血組。另外，術(shù)前溶栓和術(shù)后抗血小板藥物治療治療是癥狀性出血的危險(xiǎn)因素。研究［27］發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓的主要并發(fā)癥是癥狀性顱內(nèi)出血，因此，溶栓后進(jìn)行血管內(nèi)治療增加癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬镏委熞材茉黾影Y狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)［28］，因此，治療中需謹(jǐn)慎。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，基線ASPECTS和NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)和血管再通情況、發(fā)病到取栓時(shí)間可影響急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療的預(yù)后。術(shù)前溶栓和抗血小板藥物是急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療后癥狀性出血的危險(xiǎn)因素。因此，臨床工作中應(yīng)在廣泛關(guān)注和重視以上因素的基礎(chǔ)上完善血管內(nèi)治療方案，從而提高腦卒中的臨床治療效果。