郝泉水 盧 柱 李太子 吳耀華 付麗莎

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院麻醉科，黃岡 438000)

胸腔鏡術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)師需要處理的重要臨床問題。術(shù)后疼痛控制不當(dāng)可能影響康復(fù)，延長住院時間，并可發(fā)展為慢性疼痛[1]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛是臨床常規(guī)應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物具有致惡心嘔吐作用[2]。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)明顯延長患者麻醉復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit，PACU)停留時間，增加意外入院的可能，且醫(yī)療費(fèi)用增加，降低患者滿意度[3,4]。因此，能否既滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛又減輕惡心嘔吐是需要解決的問題。隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，越來越多的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用到術(shù)后疼痛管理。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)與阿片類藥物聯(lián)合使用為解決這一問題提供了新的方案。SAPB為2013年Blanco等[5]首次描述，最初用于乳腺手術(shù)，通過在前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥，阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果。SAPB用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性尚存在爭議，既往發(fā)表的SAPB用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性和安全性的隨機(jī)對照研究[6～8]更多地關(guān)注鎮(zhèn)痛效果，以鎮(zhèn)痛效果為主要研究目標(biāo)的研究方案樣本量偏小，影響安全性評價的能力。本研究采用meta分析的方法對SAPB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性進(jìn)行全面評價，以期評估SAPB是否可以更好地用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，能否減少術(shù)后阿片類藥物及PONV，為臨床醫(yī)師提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索PubMed、Ovid、Cochrane Library、ISI Web of knowledge、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫。英文文獻(xiàn)檢索式：“serratus anterior plane block”or“serratus plane block”；中文文獻(xiàn)檢索式：“前鋸肌阻滯”或“前鋸肌平面阻滯”。檢索文獻(xiàn)起止時間均為建庫至2019年12月，并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，手工檢索《中華麻醉學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》、《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》及會議論文集，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究對象 擇期全麻下胸腔鏡手術(shù)，年齡及原發(fā)疾病不限。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗組為超聲引導(dǎo)下SAPB；對照組為注入安慰劑或不阻滯。

1.2.4 評價指標(biāo) 主要指標(biāo)為術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況，術(shù)后阿片類藥物累積使用量；次要指標(biāo)為術(shù)后各時點靜息、運(yùn)動狀態(tài)疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除非胸腔鏡手術(shù)、綜述及無可用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，排除未正確使用盲法的文獻(xiàn)以及低質(zhì)量文獻(xiàn)(Jadad≤3分)。

1.3 資料提取

文獻(xiàn)篩選由2名評價者獨(dú)立進(jìn)行，首先通過閱讀文題、摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，難以判斷時詳細(xì)閱讀全文，所有文獻(xiàn)是否納入由2名評價者共同決定，如有不同意見提請第三人裁定。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究按統(tǒng)一的資料提取表提取以下信息：題目、作者、發(fā)表時間、研究對象的一般情況、各組患者的基線、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究的隨機(jī)方法、分配隱藏方法、盲法及有無失訪等。提取資料過程中，對于采用中位數(shù)及極差或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤的方式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊提供的方式統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差[9]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)改良Jadad評分表[10,11]，由2名評價者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，如有不同意見提請第三人裁定。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出或退出。記分為1～7分。1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進(jìn)行meta分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P≥0.05)，采用固定效應(yīng)模型對各研究進(jìn)行分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05)，分析其異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，若仍未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計數(shù)資料和計量資料分別采用相對危險度(risk ratio，RR)和均數(shù)差(mean difference，MD)作為合并統(tǒng)計量。各效應(yīng)量均以95%CI表示。若提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta分析時采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)550篇。經(jīng)過篩選，剔除無關(guān)文獻(xiàn)，收集到RCT 17篇，應(yīng)用改良Jadad評分對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，排除評分≤3分以及未對隨訪醫(yī)生進(jìn)行盲法的文獻(xiàn)，納入meta分析的文獻(xiàn)共12篇[6～8,12～20]，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)9篇，包括703例患者，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征及Jadad評分見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及Jadad評分

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后4 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻(xiàn)中分別有6項研究[7,12～14,16,17](364例)、3項研究[12,14,16](160例)比較了術(shù)后4 h靜息狀態(tài)、 運(yùn)動狀態(tài)SAPB組與對照組鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術(shù)后4 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。2組鎮(zhèn)痛方式結(jié)果提示異質(zhì)性，故對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除這6篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。但其結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯臨床異質(zhì)性。

2.2.2 術(shù)后12 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻(xiàn)中分別有9項研究[6～8,13～17,19](564例)、3項研究[14,16,19](160例)比較術(shù)后12 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)SAPB組與對照組鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術(shù)后12 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2.3 術(shù)后24 h不同狀態(tài)VAS評分 納入文獻(xiàn)中分別有10項研究[6～8,12～17,19](624例)、4項研究[12,14,16,19](200例)比較術(shù)后24 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)SAPB組與對照組鎮(zhèn)痛效果。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術(shù)后24 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)后不同時點靜息狀態(tài)和運(yùn)動狀態(tài)視覺模擬評分(VAS)meta分析結(jié)果

2.2.4 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率 7項研究[7,14～18,20](419例)報告術(shù)后惡心嘔吐情況。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.36，95%CI：0.20～0.65，P=0.0006)，見圖2。

圖2 PONV發(fā)生率的meta分析結(jié)果

2.2.5 術(shù)后24 h嗎啡累積使用量 5項研究[6,8,14,15,17](300例)報告術(shù)后24 h阿片類藥物累積使用量，將其換算成嗎啡用量。meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，SAPB組術(shù)后24 h嗎啡累積使用量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.51，95%CI：-1.93～-1.10，P<0.00001)，見圖3。

圖3 術(shù)后24 h嗎啡累積使用量的meta分析結(jié)果

3 討論

本meta共納入12項研究，大部分研究在各方面均為低偏倚，因此文獻(xiàn)質(zhì)量較高。本研究對胸腔鏡手術(shù)行SAPB鎮(zhèn)痛患者術(shù)后阿片類藥物消耗和惡心嘔吐發(fā)生率進(jìn)行系統(tǒng)評價，研究結(jié)果顯示：對于胸腔鏡手術(shù)，SAPB對于降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減少術(shù)后24 h阿片類藥物消耗有明顯優(yōu)勢。

SAPB早期用于乳腺術(shù)后鎮(zhèn)痛，隨后得到廣泛應(yīng)用。大量研究報道重點關(guān)注聯(lián)合神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛可以降低術(shù)后疼痛評分，較少關(guān)注減少阿片類藥物消耗和降低惡心嘔吐發(fā)生率[21,22]。SAPB能否對胸腔鏡手術(shù)提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并減少阿片類藥物引發(fā)的惡心嘔吐存在爭議。Park等[6]觀察到SAPB可減少額外的阿片類藥物消耗和惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。然而Semyonov等[7]研究顯示，SAPB組與對照組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，術(shù)后曲馬多用量差異亦無顯著性(P>0.05)。本研究對SAPB減輕阿片類藥物所致惡心嘔吐進(jìn)行系統(tǒng)評價，評估SAPB的安全性，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。Gan等[3]的研究表明，使用無阿片類藥物的全憑靜脈麻醉、多模式鎮(zhèn)痛、無阿片類藥物的區(qū)域阻滯等麻醉技術(shù)可降低PONV發(fā)生率。多項研究[6～8]證實，SAPB多模式鎮(zhèn)痛可以降低術(shù)后疼痛評分，并減少其他阿片類藥物需求以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，患者舒適度和滿意度較高，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果還顯示，對于胸腔鏡手術(shù)，SAPB在減輕術(shù)后疼痛方面有明顯優(yōu)勢，靜息狀態(tài)及運(yùn)動狀態(tài)下各時點VAS評分均低于對照組，在胸腔鏡術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮重要作用。Mayes等[23]在尸體前鋸肌平面注射亞甲藍(lán)，觀察到肋間神經(jīng)有多個部位染色，證明前鋸肌平面注射局麻藥物可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，其阻滯范圍為肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果。盡管許多研究表明SAPB能緩解胸外科手術(shù)后疼痛，但證據(jù)不足而無法廣泛推廣，本研究基于循證醫(yī)學(xué)方法提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

本meta分析存在一定的局限性。雖然納入研究為胸腔鏡手術(shù)，但手術(shù)類型及疼痛程度不完全相同，且病變良惡性不一致，也可能影響PONV等不良反應(yīng)和VAS評分，使醫(yī)生們不能根據(jù)手術(shù)類型及疼痛程度對2組患者PONV及鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行全面評價，建議進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究為臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步支持驗證。

綜上所述，SAPB能降低胸腔鏡術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效。