謝京城 陳曉東 楊 軍

(北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)外科 北京大學醫(yī)學部精準神經(jīng)外科與腫瘤研究中心，北京 100191)

微創(chuàng)手術切除椎管內(nèi)腫瘤受到越來越多學者的重視[1,2]。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在臨床上的廣泛應用，可以在術前明確椎管內(nèi)腫瘤的三維位置關系，根據(jù)腫瘤與脊髓位置關系，脊髓腹側腫瘤泛指位于時鐘位9am～3pm的腫瘤，包括位于脊髓側腹面及正腹前方腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤以及腸源性囊腫等[3]。經(jīng)后路椎板切除術是椎管內(nèi)腫瘤切除的常規(guī)術式，對于脊髓腹側腫瘤，傳統(tǒng)經(jīng)雙側椎板廣泛切除有時要將小關節(jié)突切除以充分顯露，結合術中切斷齒狀韌帶、牽拉齒狀韌帶旋轉脊髓等操作[3],但廣泛椎板和附屬結構的切除帶來脊柱穩(wěn)定性破壞的不良后果，附加小關節(jié)突切除會進一步加重這種不良事件發(fā)生，內(nèi)固定術成為必要手段[4，5]。另外，過度的脊髓旋轉或牽拉會導致不可逆的脊髓損傷。經(jīng)前路脊髓腹側腫瘤切除具有顯露充分的優(yōu)點，但技術難度更高[6]。經(jīng)半椎板入路切除較雙側椎板切除對脊柱的穩(wěn)定性破壞較小[7,8]， 2007年7月～2019年6月我科對36例頸椎管內(nèi)脊髓腹側腫瘤經(jīng)后路單側半椎板入路切除，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男17例，女19例。年齡11～76歲，(46.2±11.3)歲。頸肩部及上肢痛16例，上下肢力弱20例，其中1例術前急性四肢癱。病程中位數(shù)1.5年 (2 d～5.6年)。體格檢查：腫瘤節(jié)段以下肌力下降21例，其中肌力4級11例，3級6例，1～2級4例；16例有與腫瘤節(jié)段相關的感覺障礙平面；2例軀干可見牛奶咖啡斑。按McCormick分級標準[2]：Ⅰ級19例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。術前MRI顯示脊髓腹側類球形腫瘤信號影，腫瘤位于脊髓側腹前方30例，脊髓正腹前方6例，呈長或等T1、T2信號；增強掃描呈不均一強化19例，均一強化15例，無強化2例。腫瘤位于上頸椎C0～310例(圖1)，下頸椎C4～79例(圖2)，同時累及上下頸椎17例；最小2 cm×1.0 cm×0.8 cm，最大10 cm×1.2 cm×1.0 cm。

病例選擇標準：①位于脊髓側腹前方且邊界清楚的腫瘤(大小無要求)；②位于脊髓正腹前方伴囊性變的腫瘤。排除標準：頸椎惡性腫瘤及椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤。

1.2 方法

氣管插管全麻，俯臥位。有創(chuàng)Mayfield頭架固定頭部，使頸部處于過屈位固定于手術床。根據(jù)術前影像學資料確定切口、椎板顯露、切除范圍。采用后正中線切開皮膚、皮下組織、筋膜層，保持項韌帶、棘上及棘間韌帶完整。于患側行骨膜下分離椎旁肌顯露所累及節(jié)段的棘突及椎板，注意保護小關節(jié)囊及所附肌肉層，特制牽開器牽開椎旁肌協(xié)助顯露。刮匙剝離黃韌帶顯露椎板下緣，用椎板咬骨鉗、高速磨鉆行患側半椎板切除術，椎板咬除范圍達小關節(jié)突內(nèi)側，0.8～1.0 cm寬(圖3A)。顯微鏡下選擇脊膜膨隆最高處旁正中縱行切開硬脊膜層, 向兩側懸吊顯露硬膜下腔，剪開蛛網(wǎng)膜，分離剪短齒狀韌帶、旋轉手術床及調(diào)整顯微鏡角度，顯露切除腫瘤(圖3B)。腫瘤切除后，將蛛網(wǎng)膜覆蓋于脊髓及神經(jīng)根表面，5-0血管吻合線連續(xù)縫合硬膜層。將椎旁肌及項韌帶縫合。

1.3 療效評價

①根據(jù)手術記錄及術后MRI評價腫瘤的顯露及切除情況。②術后采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評價疼痛，關鍵肌肉力量0～5級評價下肢運動功能，采用McCormick分級標準[9]評價患者脊髓功能狀態(tài)。③按隨訪期分為短期(術后6個月～3年)9例，中期(3～5年)10例，長期(5～10年)17例，門診、電話隨訪，結合MRI復查評價遠期療效。

2 結果

36例腫瘤均獲全切除，手術時間90～246 min，平均120 min；出血量90～600 ml，平均200 ml。術前疼痛16例中，術后疼痛緩解9例，疼痛消失3例，4例無變化，VAS評分從術前(6.9±0.7)分降到術后(2.7±2.1)分。20例運動障礙者，18例術后肌力提高1～4級，2例無變化。1例術前急性四肢癱(病理為腸源性囊腫)，術后3 d四肢肌力恢復至3～4級，術后7 d恢復行走。術后住院時間3～9 d,平均6 d。術后病理：神經(jīng)鞘瘤23例，脊膜瘤11例，腸源性囊腫2例。

36例隨訪中位數(shù)5.3年(6個月～10年)，其中6個月～3年9例，>3～5年10例，>5～10年17例,末次隨訪脊髓功能狀態(tài)按McCormick分級標準較術前改善，其中Ⅰ級35例，Ⅱ級1例；MRI復查無腫瘤復發(fā)(圖4)。結合動力位頸椎X線評估，無脊柱不穩(wěn)定或畸形發(fā)生。

3 討論

椎板切除是從后方顯露硬膜囊，切除椎管內(nèi)腫瘤的必要條件。傳統(tǒng)上，為顯露位于脊髓腹側腫瘤，椎板切除范圍更大，導致小關節(jié)受累，椎板切除后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率成人20%，兒童高達45%[4,5]。因此，有些病例需要同期行內(nèi)固定術，否則手術后遠期“鵝頸畸形”，可導致脊髓功能障礙，需要矯形手術。內(nèi)固定的缺點是頸椎運動度丟失，內(nèi)固定器械相對昂貴，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對脊柱生物力學及內(nèi)固定技術了解甚少等。雖然椎板成形術可以恢復棘突椎板復合體等頸椎后方張力帶，但對于脊椎穩(wěn)定性的維持仍有待進一步探討及遠期隨訪[10]。如果腫瘤位于脊髓腹側，自后方不能直視腫瘤，需要結合術中牽拉齒狀韌帶、旋轉脊髓等操作，但過度的旋轉或牽拉會導致不可逆的脊髓損傷。自前方椎體切除入路對脊髓腹側腫瘤的顯露及切除滿意，但多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生對此手術路徑不熟練，而且切除腫瘤后硬膜要嚴密縫合，需要椎體融合及內(nèi)固定術等[6]。

圖1 上頸椎脊髓正腹前方脊膜瘤術前MRI A.MRI 矢狀位T1加權像顯示C0～2水平脊髓腹側稍長T1病變；B.MRI矢狀位T2加權像顯示C0～2脊髓腹側長T2信號實性病變；C.MRI增強T1加權像矢狀位顯示C0～2脊髓腹前方均勻一致增強病變；D. MRI增強軸位顯示脊髓腹前方均勻增強病變 圖2 下頸椎脊髓腹前方神經(jīng)鞘瘤術前MRI A.MRI 矢狀位T1加權像顯示C6～7水平脊髓腹側等T1病變；B.MRI矢狀位T2加權像顯示C6～7脊髓腹側長T2信號影；C.MRI增強T1加權像矢狀位顯示C6～7脊髓腹前方均勻一致增強病變；D.MRI增強軸位顯示脊髓正腹前方均勻增強病變 圖3 術中半椎板骨窗 A.單側半椎板骨窗寬度；B.旋轉手術床，調(diào)整顯微鏡角度后，對椎管內(nèi)結構顯示效果 圖4 術后復查頸椎MRI示頸椎生理曲度完好，腫瘤被完全切除

在維持頸椎穩(wěn)定性的因素中，頸椎后方張力帶，包括項韌帶，由棘突、棘上及棘間韌帶構成的后方韌帶復合體以及在其上所附著的肌肉在維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定中起重要作用，以頭半棘肌為主的頸伸肌群是支持頭部維持頸椎動態(tài)穩(wěn)定的主要因素；其次，C2棘突為頭上斜肌、頭下斜肌等的起止點，以頸半棘肌為主的肌群是維持頸椎生理前凸的主要姿勢肌群[4,5]，這些結構受到影響會導致頸椎曲度變化。通過保持頸椎主動穩(wěn)定系統(tǒng)的完整性，只在患側行半椎板顯露及切除入路，與傳統(tǒng)雙側椎板顯露及切除相比，腫瘤顯露及切除效果相同，對頸椎穩(wěn)定性、頸椎運動范圍、頸椎曲度影響較小，在臨床實踐中，已被多數(shù)研究證實[7,8]。我們通過前期臨床研究證實，與傳統(tǒng)椎板切除相比，半椎板顯露及切除對頸椎生物力學影響減小[4]。更重要的是，半椎板入路為顯微鏡觀察脊髓腹側空間提供較好的角度，也防止術中過度牽拉及旋轉脊髓。

手術要點我們體會如下：①應在保持后方張力帶完整的情況下，在一側行骨膜下分離椎旁肌顯露患側半椎板，同時保護關節(jié)囊及所附著肌肉的完整。②半椎板切除范圍自棘突基部至小關節(jié)突內(nèi)側，在操作過程中避免對硬膜囊的過度擠壓，用椎板咬骨鉗或磨鉆制作成骨窗，還可用超聲骨刀將半椎板成形取下，術后回置。③選擇旁正中縱行剪開硬脊膜，并向兩側懸吊，以充分顯露并防止硬膜外血液流入硬膜下腔。④位于脊髓腹側的腫瘤，其背側還有齒狀韌帶及脊神經(jīng)根，如何顯露腫瘤是關鍵，首先剪開蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，然后將手術床向對側旋轉，再調(diào)整顯微鏡角度，分離剪斷齒狀韌帶，此時脊髓向對側移動從而顯露腫瘤“冰山一角”。⑤先在腫瘤囊內(nèi)分塊切除減壓，待脊髓張力降低搏動恢復后，沿腫瘤與脊髓間隙剝離腫瘤包膜，然后按腫瘤切除原則(即神經(jīng)鞘瘤找所源神經(jīng)根、脊膜瘤找所附基底)行腫瘤切除術。對于腸源性囊腫一定要將囊壁自脊髓分界處全部銳性分離下來，以防復發(fā)。⑥腫瘤切除后將蛛網(wǎng)膜復位，同時觀察正常脊髓、神經(jīng)根，進一步證實腫瘤無殘余。

半椎板入路只需解剖病變側棘突及椎板，相對于椎板切除及椎板成形術，更有諸多優(yōu)勢，如允許對病變顯露而不必對脊髓和神經(jīng)牽拉，而且單側顯露硬膜囊避免脊髓的過度暴露及腦脊液丟失過多，手術后硬膜外瘢痕形成較少，患者康復快住院時間短等。近年來，超聲骨刀的應用可以滿足將半椎板整體取下，腫瘤切除后再回置，達到解剖復位的需要[11]。半椎板入路對頸椎生物力學影響較全椎板小，術后頸椎不穩(wěn)定發(fā)生率低[12]。本組短期隨訪(6個月～3年)9例中，脊髓功能狀態(tài)按McCormick分級標準與術前比較改善，其中Ⅰ級8例，Ⅱ級1例；中期(術后3～5年)及長期(5～10年)隨訪27例，脊髓功能狀態(tài)Ⅰ級，MRI復查無腫瘤復發(fā)。結合動力位頸椎X線評估，無脊柱不穩(wěn)定或畸形發(fā)生。證實半椎板入路對脊髓腹側腫瘤顯露切除的有效性及安全性。

總之，半椎板切除入路可滿足頸椎管內(nèi)脊髓腹側腫瘤的顯露與切除需要，手術適應證、手術方式、手術后脊柱生物力學變化等有待進一步積累經(jīng)驗。隨著新技術的應用，如通道及內(nèi)鏡技術在椎管內(nèi)腫瘤切除的應用會更加微創(chuàng)化。