錢(qián) 坤 張 毅 魏博華 劉幸生 劉禹良 張穎貞

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)的定位已成為近年來(lái)胸外科的熱點(diǎn)問(wèn)題[1～3]。醫(yī)用膠可以增加結(jié)節(jié)附近肺組織的密度，幫助確定結(jié)節(jié)的位置。我科自2013年起開(kāi)始在術(shù)前應(yīng)用CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠輔助定位肺部小結(jié)節(jié)。由于刺激性咳嗽等原因，個(gè)別定位膠偏離預(yù)定位置或術(shù)中無(wú)法識(shí)別定位膠，增加手術(shù)難度[2,3]。穿刺注射亞甲藍(lán)染料或吲哚菁綠(ICG)等顯色劑是一種簡(jiǎn)單的方法，但這些材料在組織中擴(kuò)散速度較快，穿刺后需盡快手術(shù)[1]。將兩種定位方法結(jié)合取長(zhǎng)補(bǔ)短成為一種新的思路，我科一個(gè)手術(shù)組自2018年起在部分肺小結(jié)節(jié)手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)注射醫(yī)用膠聯(lián)合ICG，經(jīng)熒光腔鏡行結(jié)節(jié)切除術(shù)，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)回顧性分析2018年2月～2019年2月采用聯(lián)合注射ICG加醫(yī)用膠進(jìn)行肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位30例的病例資料，與另一手術(shù)組單純注射醫(yī)用膠定位38例進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：參照肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)[4]等相關(guān)指南確定有手術(shù)適應(yīng)證的單發(fā)肺結(jié)節(jié)，直徑≤2 cm，距離胸膜≥1 cm，無(wú)明顯胸膜皺縮，病變部位可行肺楔形切除，心肺功能正?？梢阅褪芊稳~切除手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌。

2018年2月～2019年2月因單發(fā)肺小結(jié)節(jié)行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)68例，不同手術(shù)組采用聯(lián)合注射ICG加醫(yī)用膠(A組)30例或單純注射醫(yī)用膠(B組)38例，定位后24 h內(nèi)手術(shù)。2組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 穿刺設(shè)備、藥物、耗材和設(shè)備 德國(guó)西門(mén)子64排螺旋CT；ICG商品名瑞度(25 mg/支，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881)；福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠(1 ml/支，北京福愛(ài)樂(lè)科技發(fā)展有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153651282)；一次性神經(jīng)阻滯穿刺針(上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司)；熒光腔鏡(廣東歐譜曼迪科技有限公司，腔鏡直徑1 cm，角度30°，粵械注準(zhǔn)20192060153)。

1.2.2 穿刺定位方法 2組均于術(shù)前24小時(shí)內(nèi)定位。A組將25 mg ICG溶于10 ml注射用水，用1 ml注射器抽取0.2 ml(0.5 mg)待用，另一支1 ml注射器抽取0.1 ml醫(yī)用膠。在CT引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)節(jié)位置采用“垂直就近”的原則穿刺。患者仰臥、俯臥或側(cè)臥，避開(kāi)肩胛骨和葉間裂。常規(guī)消毒鋪單，以2%利多卡因5～10 ml胸壁局部浸潤(rùn)麻醉，確定方向后改用一次性神經(jīng)阻滯穿刺針穿刺至肺結(jié)節(jié)附近，復(fù)查CT確認(rèn)針尖距離結(jié)節(jié)5～10 mm。先注射0.2 ml ICG，再以大于2秒的時(shí)間緩慢注射0.1 ml醫(yī)用膠。B組僅注射0.1 ml醫(yī)用膠。整個(gè)注射過(guò)程中囑患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間屏氣，避免由于定位膠的刺激性氣味引起患者劇烈咳嗽醫(yī)用膠吸入支氣管導(dǎo)致定位失敗。復(fù)查CT確認(rèn)定位醫(yī)用膠位置滿意(圖1)，無(wú)大量氣胸、血胸等并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料，將患者送至手術(shù)室或返回病房等待手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，單肺通氣，健側(cè)側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)患側(cè)第4肋間腋前線切口3 cm左右實(shí)施單孔胸腔鏡手術(shù)。進(jìn)入胸腔后A組開(kāi)啟腔鏡熒光模式(圖2)，確定病變部位后通過(guò)器械觸摸醫(yī)用膠顆粒二次確認(rèn)定位，根據(jù)定位膠粒與腫瘤的相對(duì)關(guān)系使用直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)(圖3)，距離結(jié)節(jié)2 cm以上切除結(jié)節(jié)和定位醫(yī)用膠顆粒。B組在腔鏡下采用普通模式觀察，通過(guò)手術(shù)器械觸摸醫(yī)用膠顆粒，確定位置后使用同樣的直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)，切除范圍同A組。取出標(biāo)本，沿定位膠剖開(kāi)找到肺內(nèi)病變送冰凍病理(圖4)。若冰凍病理結(jié)果提示浸潤(rùn)性肺癌，繼續(xù)行肺葉切除術(shù)。如果術(shù)中未觸及定位膠不能確定結(jié)節(jié)位置，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)依據(jù)解剖定位行肺段切除。

1.2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)者在手術(shù)中不能觸及定位醫(yī)用膠同時(shí)也無(wú)法通過(guò)其他方法確定肺結(jié)節(jié)位置，或楔形切除標(biāo)本內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病灶，判定為定位失敗。定位時(shí)間為CT第一次開(kāi)始掃描到最后一次掃描結(jié)束的時(shí)間，精確到分鐘，由放射科技師記錄。結(jié)節(jié)切除時(shí)間以麻醉記錄單上皮膚切開(kāi)為開(kāi)始，楔形切除或肺段切除標(biāo)本取出時(shí)結(jié)束，麻醉醫(yī)生記錄；穿刺并發(fā)癥包括CT上可見(jiàn)的氣胸、胸腔積液，術(shù)后并發(fā)癥如大出血、支氣管胸膜瘺、肺栓塞、肺部感染；穿刺定位后胸痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS)，由護(hù)士記錄。

圖1 術(shù)前CT肺窗影像(A)提示右肺上葉前段直徑8.9 mm磨玻璃結(jié)節(jié)(白色箭頭)，注射0.2 ml ICG和0.1 ml醫(yī)用膠定位后肺窗影像(B)肺結(jié)節(jié)(白色箭頭)外側(cè)8 mm處新出現(xiàn)一直徑10 mm的高密度定位結(jié)節(jié)(黑色箭頭) 圖2 熒光腔鏡下見(jiàn)右肺上葉前段熒光染色直徑約2.5 cm熒光范圍內(nèi)可觸及質(zhì)硬醫(yī)用膠顆粒 圖3 用直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù) 圖4 剖開(kāi)標(biāo)本見(jiàn)直徑約9 mm的灰白色腫瘤區(qū)域(白色箭頭)(左側(cè)3個(gè)小圖自上而下分別為標(biāo)準(zhǔn)熒光、原始熒光和彩色熒光模式，黃色箭頭所指綠色區(qū)域?yàn)闊晒鈪^(qū)域)

2 結(jié)果

A組30個(gè)及B組32個(gè)小結(jié)節(jié)病灶定位成功，均于腔鏡下行肺楔形切除，B組6個(gè)小結(jié)節(jié)定位失敗，其中4例楔形切除標(biāo)本內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，按照解剖部位行肺段切除，2例由于肺萎陷不良定位膠較深術(shù)中未觸及直接行肺段切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。A組定位成功率明顯高于B組，胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除時(shí)間明顯短于B組，去掉B組6例定位失敗病例，A組肺結(jié)節(jié)切除時(shí)間仍短于B組[(40.1±8.6)min，t=-12.276，P=0.000]。2組病灶定位時(shí)間、氣胸和胸痛VAS、病理惡性占比差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。穿刺后氣胸6例(A組2例，B組4例)，均為少量，未放置胸腔閉式引流。胸痛VAS≥4分5例(A組2例，B組3例)，其中A組2例、B組1例肌注曲馬多50 mg，B組2例口服芬必得0.2 g。2組胸腔鏡手術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生大出血、支氣管胸膜瘺、肺栓塞、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理良性22例，包括錯(cuò)構(gòu)瘤6例，肉芽腫性炎9例，支氣管腺瘤3例，肺結(jié)核2例，炎性結(jié)節(jié)2例；惡性46例，包括原位癌9例，浸潤(rùn)性肺腺癌26例，鱗癌5例，轉(zhuǎn)移癌6例。

3 討論

胸腔鏡為肺小結(jié)節(jié)的診斷和治療提供了一種微創(chuàng)的方法，但有時(shí)確定小結(jié)節(jié)的位置比手術(shù)切除更困難。定位方法有很多[1～3,5～7]。亞甲藍(lán)是最簡(jiǎn)單的染色方法，但其彌散能力強(qiáng)，導(dǎo)致定位范圍擴(kuò)大，尤其是肺的本底顏色較深時(shí)更不易觀察，而且僅憑視覺(jué)很難確定結(jié)節(jié)的深度。ICG是無(wú)毒的近紅外熒光顯影劑，與組織或血液中的蛋白結(jié)合產(chǎn)生熒光，不受肺本底顏色影響[6]，吸收峰峰值805 nm，可用該范圍光源來(lái)激發(fā)熒光，探測(cè)深度可達(dá)20 mm，藥物價(jià)格低廉，但同樣存在易彌散的缺點(diǎn)。彈簧圈和Hook-wire倒鉤針都是將金屬材料植入體內(nèi)，雖然較少產(chǎn)生位移，但一旦植入需要盡快手術(shù)，有一定氣胸和出血的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。注射醫(yī)用膠的方法雖然相比染色法不易擴(kuò)散和位移，相比金屬植入物無(wú)殘留風(fēng)險(xiǎn)，而且醫(yī)用膠能夠封閉穿刺針道，減少氣胸和出血的風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格較低，但是也有以下缺點(diǎn)[2,3]：①由于醫(yī)用膠主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，具有強(qiáng)烈的刺激性氣味，一旦患者吸入支氣管可引起刺激性咳嗽，劇烈咳嗽會(huì)使醫(yī)用膠產(chǎn)生位移。本研究B組6例定位失敗中4例與此有關(guān)，切除標(biāo)本內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確醫(yī)用膠顆粒和病灶，繼續(xù)行肺段切除直至發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。②為減少吸入醫(yī)用膠產(chǎn)生刺激性咳嗽，可以讓患者屏氣，盡可能減少注射醫(yī)用膠的量，并減慢注射速度，但是醫(yī)用膠顆粒較小，對(duì)于深部結(jié)節(jié)術(shù)中觸覺(jué)不明顯，特別是肺氣腫等患者術(shù)中肺萎陷不佳時(shí)難以定位，本研究B組另2例定位失敗為此情況。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

在現(xiàn)有條件下，聯(lián)合多種定位方法取長(zhǎng)補(bǔ)短是肺小結(jié)節(jié)定位的新思路。ICG具有容易擴(kuò)散的缺點(diǎn)，醫(yī)用膠凝固后可以限制它的彌散，目前熒光腔鏡可以觀察到肺臟層胸膜下2 cm的熒光，彌補(bǔ)了單純依靠觸覺(jué)醫(yī)用膠顆粒定位的短板，提高定位成功率。由于ICG為水溶性陰離子化合物，醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)為脂溶性，兩者互不相溶，無(wú)法一起注射，因此先注射ICG，再注射醫(yī)用膠，既能封堵穿刺點(diǎn)防止ICG外滲，又能限制其在肺內(nèi)的擴(kuò)散速度。此外，ICG代謝速度較快，即使彌散到結(jié)節(jié)內(nèi)部也不會(huì)影響病理HE染色。本研究2組定位時(shí)間無(wú)明顯差異，但A組定位成功率高，且切除結(jié)節(jié)所需時(shí)間短。一旦定位失敗，需要采用其他方法反復(fù)確認(rèn)結(jié)節(jié)位置或擴(kuò)大切除范圍，增加創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，因此，將ICG和醫(yī)用膠聯(lián)合，采用熒光腔鏡手術(shù)的方法簡(jiǎn)便易行，不增加創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較少。由于ICG血漿半衰期僅3～4 min，20 min代謝率97%，代謝速度快，在組織中的代謝速度尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，因此注射ICG后能夠等待手術(shù)的時(shí)間還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Anayama等[8]報(bào)道術(shù)中在電磁導(dǎo)航支氣管鏡指引下，經(jīng)支氣管向肺結(jié)節(jié)注射ICG與碘帕醇混合物，即使在肺組織膨脹情況下，仍可以觀察到胸膜下24 mm的肺結(jié)節(jié)熒光定位點(diǎn)。這種技術(shù)不需要經(jīng)皮穿刺，可避免氣胸，尤其適合多個(gè)結(jié)節(jié)或深部靠近支氣管結(jié)節(jié)的復(fù)雜定位，但電磁導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)成本高，且無(wú)法像CT引導(dǎo)下定位一樣在定位后直觀地看到定位標(biāo)志物。

綜上，本研究結(jié)果表明，與醫(yī)用膠定位相比，ICG聯(lián)合醫(yī)用膠在胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)手術(shù)定位中能提高定位成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，安全性良好。但本研究屬于回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，例數(shù)較少，未來(lái)可以通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步確定其安全性和有效性。