玉蘇甫·阿克木 卡熱也木·卡德爾 劉 東 阿布都賽米·阿布都熱衣木 和 軍 李水學

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，烏魯木齊 830001)

小兒泌尿系結石的形成受多種因素的影響，盡管醫(yī)療衛(wèi)生科技發(fā)展很快，但尿路結石形成的具體原因還不清楚[1]。嬰幼兒處于生長發(fā)育的重要階段，組織脆弱，耐受力差，容易受到各類損傷的打擊，兒童尿路結石手術方式的選擇也存在爭議[2]。小兒輸尿管的管腔細，腎臟代償能力較差，結石容易在腎盂輸尿管連接部梗阻，導致患側腎功能損害，治療難度大。輸尿管軟鏡通過自然腔道逆行進入腎盂、腎盞并配以激光碎石，具有微創(chuàng)、高效、適應證廣、并發(fā)癥少、住院時間短等特點，特別是對于積水較少的腎結石和下盞結石有一定的優(yōu)勢[3]。我科2017年2月～2020年2月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療112例兒童上尿路結石，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男74例，女38例。年齡6個月～12歲，中位數28個月。首發(fā)癥狀為肉眼血尿16例，腰痛10例，腹痛37例，尿路刺激癥狀23例，發(fā)熱16例，無尿6例；體檢超聲發(fā)現4例。均經B超和KUB檢查診斷，其中93例行CT檢查進一步確認結石部位及大小。不同年齡上尿路結石部位見表1。腎盞結石59例，單側50例，雙側9例，位于腎上盞31側、中盞15側、下盞22側，合并輸尿管結石14例。腎盂結石53例，單側49例，雙側4例，合并輸尿管結石2例。結石直徑5～25 mm。27例尿常規(guī)或尿培養(yǎng)檢查提示尿路感染，給予抗感染治療控制尿路感染后手術。

軟鏡的病例選擇標準：年齡>6個月，腎結石或腎結石合并輸尿管結石，無嚴重泌尿系感染，無全身麻醉禁忌證。

表1 不同年齡上尿路結石患兒的結石部位

1.2 手術方法

氣管插管全麻，截石位，手術室溫度27 ℃，嬰幼兒可用保溫墊。年齡<3歲患兒術前1～3周留置巴德F4.7雙J管被動擴張輸尿管后行二期碎石。3歲以上患兒先經尿道用Wolf 6.0/7.5Fr輸尿管硬鏡探查輸尿管情況決定能行輸尿管鏡碎石，置入巴德超滑導絲，如輸尿管硬鏡可進入輸尿管及腎盂，可置換輸尿管軟鏡碎石。如輸尿管條件差、水腫明顯或輸尿管膀胱壁內段狹窄，先置入巴德F4.7雙J管被動擴張，2周后二期行輸尿管軟鏡碎石。對腎盂輸尿管連接部結石，可用水流或硬鏡輕輕推入腎盂內，解除梗阻。使用F8 Poly組合式小兒輸尿管軟鏡或7.95Fr(2.65 mm)Olympus URF-P6輸尿管軟鏡沿導絲逐步推進上行至輸尿管上段、腎盂、腎盞尋找結石，使用科醫(yī)人Power suite 100 W鈥激光系統(tǒng)、200 μm鈥激光光纖碎石，根據結石大小和硬度選擇合適激光能量，兒童一般功率設定0.5～1.2 J，頻率24～30 Hz。為了保持視野清晰，保證碎石順利進行，需注意控制水灌注量與時間，腎盂灌水后壓力保持在20～45 cm H2O，灌水總量<1000 ml。采用蠶食法逐步將結石粉碎至2 mm以下。對腎下盞結石無法碎石者，先用套石籃將結石拖至腎盂，再用鈥激光擊碎。碎石完畢后探查各組腎盞及腎盂有無殘留結石，留置雙J管。術中可用14G留置針在恥骨聯(lián)合上經皮膀胱穿刺造瘺，保證膀胱內水的排出及降低腎盂壓力。手術期間灌注液恒溫37 ℃。碎石時間<1 h，如手術無法在1 h內完成，剩余結石二期碎石。術后留置尿管2～3天。手術當天復查血常規(guī)、腎功能、電解質。術后第2天復查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。術后使用二代及以上抗生素4～7天，有特殊細菌感染者根據尿培養(yǎng)結果調整抗生素。術后復查B超和KUB檢查了解碎石情況，結石碎片<2 mm或未見結石為結石清除。術后2～4周拔出雙J管。

2 結果

手術時間16～72 min，平均48 min。95例順利一期完成碎石手術，一期結石清除率84.8%(95/112)，其中單側結石一期清除率88.2%(82/93)，雙側結石為68.4%(13/19)，腎上、中、下盞結石一期清除率分別為96.8%(30/31)、86.7%(13/15)、50%(11/22)。17例二期輸尿管軟鏡或中轉經皮腎鏡碎石術，包括11例腎下盞結石因腎下盞角度大，輸尿管軟鏡進鏡困難，中轉行經皮腎鏡碎石術；2例左側腎結石輸尿管軟鏡術后結石殘留合并腎盂輸尿管連接部狹窄，二期行腎盂成形術，同時去除結石；1例右側腎盂結石，因結石嵌頓時間長、合并膿腎，進輸尿管軟鏡困難，輸尿管黏膜撕裂，留置雙J管1個月后行經皮腎鏡碎石術；3例輸尿管炎癥、水腫明顯，進軟鏡困難，留置雙J管2～3周后再次輸尿管軟鏡碎石成功。

3例術中出血>50 ml(分別為60、70、100 ml)，前2例止血對癥治療，后1例術中輸紅細胞懸液0.5 U。3例術后高熱，最高體溫分別為39.9、38.9、39.5 ℃，其中2例尿培養(yǎng)陽性，分別為屎腸球菌及大腸埃希菌，調整抗生素治愈。術后住院時間2～7 d，平均4.5 d。66例術后檢測結石成分，尿酸氰胺結石22例，草酸鈣結石19例，草酸鈣+碳酸磷灰石15例，感染性結石3例，其他結石7例。

3 討論

小兒泌尿系結石的形成受多種因素的影響，包括飲食習慣、地理環(huán)境、父母受教育程度以及遺傳因素等[4,5]。近年來，由于食品污染、感染、營養(yǎng)不良、先天性尿路畸形、家屬未能及時到醫(yī)院檢查等原因，小兒上尿路結石患病率及復發(fā)率逐漸增高[5,6]。最初因治療手段有限，多采用開放性手術，由于兒童泌尿系統(tǒng)解剖特點，且兒童結石復發(fā)率高，往往被迫多次手術，術后容易出現出血、感染及尿路狹窄，最終影響患側腎功能[7]。體外沖擊波碎石(ESWL)效果受結石位置、大小、成分等因素的影響，且兒童在操作過程中配合欠佳，精確定位困難，需要麻醉，甚至多次碎石，沖擊波能量衰減大，術后可能出現輸尿管石街等并發(fā)癥[8]。隨著內鏡技術的快速發(fā)展，經皮腎鏡碎石術(PCNL)、輸尿管鏡碎石術等能更加微創(chuàng)、有效地處理泌尿系結石，逐步取代開放手術。PCNL有術中損傷、出血、尿源性膿毒血癥等近期并發(fā)癥，若多次手術，會導致腎萎縮等長期并發(fā)癥，且對于特殊人群(如過度肥胖、有凝血功能障礙、腎臟畸形)有一定的局限性。輸尿管鏡通過自然通道對輸尿管及腎結石進行碎石治療，微創(chuàng)，高效，并發(fā)癥少[7]，且術后恢復快，住院時間短，更為醫(yī)患雙方所接受。輸尿管硬鏡對輸尿管結石、腎盂結石及腎上盞結石有良好的碎石效果，但對腎中盞和下盞結石有一定的局限性，甚至無法對下盞結石進行碎石。

輸尿管軟鏡管徑細，能靈活彎曲，已逐漸用于小兒上尿路結石[8]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光可進一步提高成功率。鈥激光不僅具有碎石功能，還具有切割、止血、凝固、汽化組織等多種功能[9]，且鈥激光光纖細軟，彈性好，對軟鏡彎曲度影響小，可借助軟鏡置入，操作方便，直接觀察各個腎盞，甚至腎下盞的結石也可以擊碎[10]。碎石過程中釋放的能量很快被水吸收，不會對腎盂及腎臟造成直接損傷。馬蹄腎合并腎結石及PCNL后殘留結石也可嘗試。Perlmutter等[10]報道輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎上、中、下盞結石的成功率分別為100%(18/18)、96%(23/24)及91%(40/44)。本組腎上、中、下盞結石一期清除率分別為96.8%(30/31)、86.7%(13/15)、50%(11/22)，腎盞結石總的一期結石清除率為79.4%(54/68)。Koo等[11]報道，對于直徑1～2 cm的輸尿管及腎結石，輸尿管軟鏡治療效果及安全性優(yōu)于ESWL。Preminger[12]認為，對于直徑<2 cm的腎結石，輸尿管軟鏡的結石清除率與PCNL相當，比ESWL高，術后疼痛、出血等并發(fā)癥輸尿管軟鏡明顯少于PCNL和ESWL。侯祺等[13]的meta分析提示，對于直徑<2 cm的腎下盞結石，輸尿管軟鏡碎石比PCNL更具有優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生率更低。本組一期碎石患兒中3例術后高熱，調整抗生素后治愈，無出血或死亡。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術也有一定的不足。如果輸尿管上段結石嵌頓且與周圍組織粘連，或結石體積較大，鈥激光碎石效果不佳[14]。本組1例右腎盂輸尿管連接部結石嵌頓，碎石過程中輸尿管壁撕裂，留置雙J管1個月，行經皮腎鏡碎石術成功清除結石。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的結石清除率明顯低于經皮腎鏡取石術，主要是由于輸尿管上段結石容易引起梗阻，導致腎盂擴張，給操作帶來困難。此外，激光碎石后結石碎片只能隨尿液排出體外，易造成輸尿管壁機械損傷，導致疼痛、血尿等，甚至結石碎片梗阻下尿路需要再次手術。

綜上所述，輸尿管軟鏡可以觀察幾乎整個泌尿道的結石，聯(lián)合鈥激光碎石逐漸成為治療兒童上尿路結石的主要手段之一[15,16]。與經皮腎鏡碎石術比較，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療兒童上尿路結石療效確切，并發(fā)癥少，損傷小，安全性高，手術時間短，術后恢復快[17～19]，在兒童上尿路結石中值得推廣應用。