付 松 呂仁花 朱鳳祥 王龍強(qiáng) 王亞楠 劉海軍 邵詩澤

(山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓科，威海 264400)

部分老年腰椎管狹窄患者需要手術(shù)治療，特別以側(cè)隱窩狹窄最為多見[1]。開放手術(shù)后出現(xiàn)多裂肌等失神經(jīng)支配、壞死、瘢痕化等并發(fā)癥較多，且老年人身體條件差，圍手術(shù)期死亡率高。1996年Kambin等[2]首次報道側(cè)方經(jīng)椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥(側(cè)隱窩狹窄)。Komp等[3]采用內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄。程才等[4]認(rèn)為腰椎微創(chuàng)治療出血少，損傷小，可以采用側(cè)路椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥。2014年5月～2016年7月我院采用經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下選擇性責(zé)任節(jié)段減壓治療老年側(cè)隱窩狹窄癥81例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男50例，女31例。年齡61～93歲，(69.7±7.2)歲。81例均存在間歇性跛行癥狀，且跛行距離均<300 m；休息平臥狀態(tài)下，下肢痛33例，病程(16.2±8.6)月；腰痛78例，病程(114.3±20.4)月。21例既往有腰椎管狹窄，近段時間出現(xiàn)腰椎間盤突出致癥狀加重。均為單側(cè)：左側(cè)33例，右側(cè)48例。MR、CT檢查證實(shí)側(cè)隱窩狹窄，不伴有局部后縱韌帶及黃韌帶骨化，不伴有局部失穩(wěn)。81例均經(jīng)神經(jīng)阻滯明確責(zé)任節(jié)段(透視下將針尖經(jīng)椎間孔置入適當(dāng)位置：上下位于椎間隙下緣水平，內(nèi)外上下椎弓根內(nèi)緣的連線，一次性緩慢注入0.5%利多卡因1.5～2 ml)，均為單節(jié)段病變，其中L2～32例，L3～47例，L4～539例，L5～S133例。13例主要為椎間盤突出，68例為局部黃韌帶肥厚，合并關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過查體、影像學(xué)確診的60歲以上腰椎側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療6個月癥狀不能緩解或反復(fù)多次發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央椎管狹窄或雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀，存在腰椎失穩(wěn)；②存在內(nèi)科疾病影響臨床結(jié)果的判斷；③存在精神疾病等影響評估；④存在上運(yùn)動神經(jīng)元病變；⑤有腰椎后路手術(shù)史；⑥病史及影像學(xué)資料欠缺，隨訪時間少于2年。

1.2 方法

1.2.1 體位、穿刺點(diǎn)定位、置管 俯臥位，屈髖屈膝，稍微懸空腹部。0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺到位的標(biāo)準(zhǔn)：穿刺針針尖正位剛過相鄰椎弓根內(nèi)緣的連線，側(cè)位針尖位于手術(shù)間隙下位椎體的后上緣。拔除針芯，置入導(dǎo)絲，逐級置入導(dǎo)棒，透視。直接置入紅色環(huán)鋸進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形。對于L5～S1間隙伴有高髂嵴者，采用下壓式椎間孔成形技術(shù)進(jìn)行椎間孔成形[5]。操作過程中囑患者感受腰部及下肢不適感覺，隨時反饋，如果出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，立即停止操作。環(huán)鋸正位到達(dá)上下椎弓根連線的內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎體后緣，提示椎間孔成形滿意，置入工作套管。

1.2.2 鏡下操作 置入內(nèi)鏡(德國Joimax GmbH公司TESSYS椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng))，45°抓鉗去除增厚的黃韌帶、局部突出的椎間盤，所有減壓操作均在視野范圍內(nèi)完成，用射頻消融或彈簧鉗進(jìn)行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管遠(yuǎn)端盲探，同時探查出口神經(jīng)根。減壓結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)(自定)：①神經(jīng)根可以左右擺動4 mm，神經(jīng)根外膜血管充盈；②探查盤黃間隙、神經(jīng)根管及神經(jīng)根背側(cè)時病人無神經(jīng)放射癥狀出現(xiàn)；③神經(jīng)根周圍出現(xiàn)明顯的間隙；④無明顯的出血點(diǎn)。

術(shù)后第2天指導(dǎo)病人佩戴腰圍下地活動。常規(guī)口服抗生素1 d，非甾體抗炎藥1周。術(shù)后3 d出院，出院后6周內(nèi)以臥床休息為主，可以佩戴腰圍適當(dāng)下地活動，術(shù)后半年內(nèi)避免參加重體力勞動和劇烈的體育運(yùn)動。

1.3 隨訪及療效評價

術(shù)后1、6、12個月隨訪，以后每年復(fù)查一次，至少2年。內(nèi)容包括Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，腰痛及腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]評價療效。術(shù)后12個月復(fù)查腰椎正側(cè)位、動力位片，進(jìn)行腰椎穩(wěn)定性評估(失穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)[7]：在腰椎過伸、過屈位片上，相鄰椎體終板之間角度變化≥11°，或者移位≥4 mm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及并發(fā)癥

81例全部完成手術(shù)，手術(shù)時間57～138 min，(68.4±31.9)min。2例椎間孔成形時骨塊未完全取出，鏡下觀察碎骨塊的一個面與局部軟組織附著明顯，用探鉤、抓鉗試圖松動、剝離碎骨塊表面軟組織時出血較多，用槍鉗試圖咬住碎骨塊時因為沒有著力點(diǎn)未能成功，最后鏡下用環(huán)鋸將碎骨塊內(nèi)緣小心鋸下，在不影響神經(jīng)根減壓的情況下，外部剩余碎骨塊未取出。2例置入導(dǎo)絲時導(dǎo)絲折彎，可能是置入導(dǎo)絲時太過暴力，但均未斷裂，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲彎曲后立即按順序退出所有導(dǎo)棒，退出導(dǎo)絲，重新置入新的導(dǎo)絲。術(shù)后次日下地活動，術(shù)后住院2 d，切口均一期愈合。81例均未出現(xiàn)神經(jīng)不可復(fù)性損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。

并發(fā)癥3例(3.7%)：2例神經(jīng)根外膜撕裂，均有局部黃韌帶肥厚明顯，與神經(jīng)根粘連，將局部肥厚黃韌帶背側(cè)部分咬除后，用45°抓鉗邊分離邊咬除殘余黃韌帶時，因局部粘連，導(dǎo)致神經(jīng)根外膜撕裂，2例均未修補(bǔ)，減小水壓繼續(xù)進(jìn)行椎間孔鏡完成手術(shù)，術(shù)后未見腦脊液漏等并發(fā)癥。1例術(shù)后2 d患肢行走無力，放射痛，考慮神經(jīng)水腫所致。復(fù)查MRI：神經(jīng)根顯示清晰，神經(jīng)根周圍緩沖空間較大。嚴(yán)格臥床3周，指導(dǎo)病人功能鍛煉，口服甲鈷胺治療，3周后癥狀穩(wěn)定并逐漸緩解，2個月后癥狀完全消失。

2.2 臨床效果評價

81例隨訪24～48個月，(29.5±3.8)月。術(shù)后1個月ODI、腰痛及腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，術(shù)后6個月繼續(xù)明顯下降(P<0.05)，見表1。末次隨訪按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)57例，良18例，可6例，優(yōu)良率92.6%(75/81)。

隨訪期間椎間不穩(wěn)4例(4.9%)，出現(xiàn)腰痛，在彎腰活動時腰痛加重，均發(fā)生在12個月隨訪時，L4/53例，L5～S11例，均為椎管狹窄嚴(yán)重，椎間孔成形時去除骨質(zhì)較多，未進(jìn)行椎間盤處理，均保守治療，鍛煉腰背肌肉，末次隨訪時未見失穩(wěn)加重，療效均為良。

表1 手術(shù)前后ODI、腰痛及腿痛VAS評分的比較

3 討論

3.1 臨床效果

本組造成神經(jīng)根活動范圍減小的主要原因為黃韌帶肥厚和關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚。此解剖、病理學(xué)改變導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥，引起癥狀和相關(guān)體征[8]。去除增厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突是神經(jīng)根減壓的關(guān)鍵[9]。老年人基礎(chǔ)疾病較多，且多有骨質(zhì)疏松，可能無法耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷。目前，對于老年患者側(cè)隱窩狹窄癥的治療方案已經(jīng)得到初步共識，在不存在腰椎失穩(wěn)時，以最小的創(chuàng)傷對神經(jīng)根進(jìn)行有效減壓，保留腰椎功能，提高生活質(zhì)量[10]。椎間孔入路內(nèi)鏡技術(shù)能最大程度地減少對正常腰椎穩(wěn)定性的破壞，對神經(jīng)根進(jìn)行精準(zhǔn)減壓，達(dá)到緩解癥狀的目的，已被證實(shí)是安全、有效的[11，12]。

本組81例平均隨訪29.5月，反映癥狀改善的參數(shù)ODI、VAS評分術(shù)后各隨訪時間較術(shù)前均有明顯改善。對于老年椎管狹窄患者，根管狹窄系主要的原因，術(shù)中自局部黃韌帶的起點(diǎn)至黃韌帶的止點(diǎn)進(jìn)行全長的顯露及咬除，并對側(cè)隱窩的背側(cè)進(jìn)行減壓，對神經(jīng)根的腹側(cè)進(jìn)行探查，若存在椎間盤突出，對椎間盤進(jìn)行處理，使神經(jīng)根進(jìn)行270°的減壓，保證術(shù)后的療效。術(shù)后1個月ODI、腰腿痛VAS評分與術(shù)前相比差異有顯著性(P<0.05)；術(shù)后6個月與術(shù)后1個月相比，ODI、腰痛VAS評分差異有顯著性(P<0.05)，但腿痛VAS評分差異無顯著性(P>0.05)。考慮原因可能為術(shù)后1個月內(nèi)病人主要以臥床為主，活動較少，術(shù)后1個月后病人活動逐漸增多，故ODI、腰痛VAS評分進(jìn)一步改善，差異有顯著性。術(shù)后6個月與術(shù)后1個月相比，腿痛VAS評分差異無顯著性，說明對于神經(jīng)的恢復(fù)術(shù)中的徹底減壓作用更為重大。術(shù)后12個月與術(shù)后6個月相比，腰痛VAS評分差異有顯著性(P<0.05)，考慮為術(shù)后6個月以內(nèi)禁止病人的彎腰、下蹲活動，術(shù)后6個月后，病人的彎腰、下蹲活動不受限制，腰痛VAS評分進(jìn)一步得到改善。這一結(jié)果表明老年人腰椎管狹窄癥術(shù)后，ODI的恢復(fù)6個月內(nèi)仍在進(jìn)行，超過6個月功能恢復(fù)進(jìn)入平臺期，恢復(fù)較慢，提示應(yīng)把握好術(shù)后最開始6個月功能恢復(fù)的快速、有效期，以達(dá)到功能的最佳恢復(fù)，這一點(diǎn)也與Kim等[13]報道的一致。腿痛VAS評分在術(shù)后12個月內(nèi)多次復(fù)查，差異無顯著性(P>0.05)，但術(shù)后末次隨訪與術(shù)后12個月差異有顯著性(P<0.05)，提示術(shù)后12個月后仍然需要進(jìn)行相關(guān)的措施促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時，微創(chuàng)手術(shù)可以避免破壞椎旁肌，減少創(chuàng)傷。局部麻醉術(shù)中可以隨時和與患者交流，避免相關(guān)神經(jīng)損傷。

對于經(jīng)皮內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線，Sairyo等[14]報道技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線陡峭。腰椎管狹窄癥進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)需要大量的病例積累，術(shù)中的粘連、骨質(zhì)增生加大手術(shù)操作的難度，根據(jù)我們的經(jīng)驗，在初始階段，內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰，局部結(jié)構(gòu)辨認(rèn)清晰，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，隨著骨質(zhì)的去除，骨面滲血較多，也增加手術(shù)的難度。Jacquot等[15]認(rèn)為對內(nèi)鏡手術(shù)而言，仔細(xì)辨別手術(shù)視野，進(jìn)行充分減壓，不可操之過急，否則容易造成并發(fā)癥。

3.2 診斷注意事項

老年腰椎管狹窄癥患者癥狀重，體征少，多數(shù)情況下憑借查體和影像學(xué)檢查較難明確責(zé)任節(jié)段，尤其對于影像學(xué)為多節(jié)段病變，臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查不符合時。本組81例術(shù)前均采用神經(jīng)根阻滯明確責(zé)任間隙，但我們在行走根附近進(jìn)行浸潤阻滯，未采用標(biāo)準(zhǔn)的選擇性神經(jīng)根阻滯方法[16]。我們體會此方法操作相對簡單，不需要如選擇性神經(jīng)根阻滯一樣先扎在神經(jīng)根上復(fù)制出疼痛再進(jìn)行阻滯，減少病人的疼痛，而且此方法一般不會阻滯出口神經(jīng)根，干擾對責(zé)任節(jié)段的判定。術(shù)后臨床癥狀明顯改善，也間接證實(shí)該神經(jīng)阻滯方法對責(zé)任間隙定位的準(zhǔn)確性。

3.3 本研究的局限性

①本文為回顧性研究，隨訪時間較短，對腰椎穩(wěn)定性、腰椎管狹窄癥復(fù)發(fā)率等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥未能評估。②術(shù)前未做選擇性神經(jīng)根阻滯，而是在椎間孔部位進(jìn)行神經(jīng)根阻滯，盡管術(shù)后療效證實(shí)手術(shù)的責(zé)任節(jié)段選擇正確，但對于在椎間孔部位如何進(jìn)行神經(jīng)根阻滯達(dá)到只阻滯行走根，目前缺乏麻醉藥品濃度、彌散距離、椎間孔區(qū)域是否存在相應(yīng)分隔等相關(guān)文獻(xiàn)的支持。