馬志鋒 賀 憲 陳炳泉

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨二科，廣州 511400)

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，通常在腰部外傷、姿勢(shì)不當(dāng)以及負(fù)重等外界因素作用下，發(fā)生退行性病變的腰椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，髓核組織從破口處向椎管內(nèi)或者后方脫出，對(duì)相鄰神經(jīng)根或者竇椎神經(jīng)造成一定壓迫刺激作用[1,2]，導(dǎo)致腰痛，還會(huì)合并單側(cè)、雙側(cè)下肢麻木、疼痛等癥狀[3,4]。針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)[5,6]，其中開放手術(shù)包括開窗椎間盤摘除、半椎板切除以及全椎板切除3種，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生椎管內(nèi)瘢痕粘連等并發(fā)癥，且對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞，因此常需實(shí)施內(nèi)固定，對(duì)腰椎活動(dòng)帶來一定限制，影響生活質(zhì)量，也有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，應(yīng)用越來越廣，其中椎間孔鏡和微創(chuàng)通道手術(shù)應(yīng)用較為廣泛[7～9]。本文回顧性分析2015年6月～2017年3月我院38例微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)及35例傳統(tǒng)半椎板切除髓核摘除術(shù)資料，探討微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT確診為單純性腰椎間盤突出，正規(guī)保守治療1年無效，要求手術(shù)；②存在根性坐骨神經(jīng)痛及腰腿痛；③下腰脊神經(jīng)根牽扯體征(直腿抬高試驗(yàn)<50°，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，健肢抬高試驗(yàn)陽性)一項(xiàng)陽性；④有反射改變、感覺異?；蚣∥s；⑤年齡>18周歲；⑥能耐受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎先天畸形、不穩(wěn)或腰椎滑脫；②中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛；③突出髓核鈣化；④重度腰椎管狹窄；⑤椎間盤膨出，高度游離型椎間盤突出；⑥合并腎、肝、心臟等嚴(yán)重疾病，哺乳期女性，精神異常無法正常交流溝通，合并全身感染、腫瘤等疾病。

共納入73例，男43例，女30例。年齡36～65歲，(56.8±9.7)歲。MRI提示腰椎間盤突出，位于L3/427例、L4/524例、L5/S122例；突出類型為中央型33例、旁中央型19例、外側(cè)型21例。對(duì)患者講解2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者意愿選擇治療方法，行微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)38例(微創(chuàng)組)，傳統(tǒng)半椎板切除髓核摘除術(shù)35例(傳統(tǒng)組)。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組行半椎板切除髓核摘除術(shù)，氣管插管全身麻醉，俯臥位，以病變部位脊柱正中位置做3～6 cm切口(長度視病變大小而定)，剝離兩側(cè)椎旁肌、椎板等，于患側(cè)椎間隙的上、下椎板開窗，充分暴露神經(jīng)根和硬囊膜，做好神經(jīng)根保護(hù)，將突出椎間盤表面縱韌帶切開，用髓核鉗摘除髓核，行內(nèi)固定，放置引流管，逐層縫合止血?？垢腥局委煛?/p>

微創(chuàng)組采用Quadrant通道系統(tǒng)行微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)，氣管插管全身麻醉，俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下通過克氏針對(duì)上下弓椎根根部及病變椎間隙準(zhǔn)確定位，在患側(cè)沿椎弓根連線做2～3 cm縱切口，分離腰背筋膜，用擴(kuò)張?zhí)淄岔樦鴮?dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張后置入通道，完成自由臂安裝、固定，接冷光源，暴露手術(shù)區(qū)域。雙極電凝止血，在可視條件下利用髓核鉗將上下椎板表面多余軟組織清除，顯露關(guān)節(jié)突、病變椎體椎板以及椎板間隙，刮匙刮除黃韌帶在椎板的起止處，椎板咬骨鉗咬除部分椎板、黃韌帶，神經(jīng)剝離子剝離、顯露神經(jīng)根，摘除突出的髓核。用髓核鉗等對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊等實(shí)施減壓，摘除神經(jīng)壓迫組織，判斷神經(jīng)根松弛。生理鹽水沖洗切口，取出工作套管，查無活動(dòng)性出血，縫合、包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(愈合良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，拆線后可以出院)及并發(fā)癥。

療效指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1天、1個(gè)月、5個(gè)月、10個(gè)月對(duì)腰痛進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分表示無疼痛感，10分表示嚴(yán)重疼痛。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、5個(gè)月、10個(gè)月進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分。術(shù)后10個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)指標(biāo)比較見表2，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2組療效指標(biāo)比較見表3，2組術(shù)前VAS、ODI、JOA評(píng)分差異均無顯著性(P>0.05)；2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、ODI、JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且微創(chuàng)組優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。術(shù)后10個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，微創(chuàng)組優(yōu)、良、可、差分別為24、13、1、0例，傳統(tǒng)組為16、12、7、0例，微創(chuàng)組優(yōu)良率(97.4%)明顯高于傳統(tǒng)組(80.0%)(χ2=3.993，P=0.046)。微創(chuàng)組典型病例手術(shù)前后MRI見圖1。

表3 2組手術(shù)前后腰痛VAS、ODI、JOA評(píng)分比較

3 討論

半椎板切除髓核摘除治療腰椎間盤突出減壓充分，暴露范圍大，但手術(shù)時(shí)切除骨質(zhì)較多，不利于脊柱穩(wěn)定，且在骨質(zhì)缺損區(qū)域會(huì)生成不規(guī)則新生骨、纖維瘢痕組織，從而與神經(jīng)根、硬膜發(fā)生粘連，導(dǎo)致手術(shù)源性椎管狹窄[10]；在預(yù)防椎板切除術(shù)后神經(jīng)根、硬膜粘連方面，目前還存在很多問題。微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)經(jīng)逐步擴(kuò)大的擴(kuò)張?zhí)淄餐瓿蓪?duì)肌肉間隙的擴(kuò)張，暴露手術(shù)區(qū)域，對(duì)椎旁肌肉損傷小，不影響脊柱穩(wěn)定性，此外，在可視條件下操作，實(shí)現(xiàn)鏡下手眼協(xié)同操作，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究微創(chuàng)組采用Quadrant通道系統(tǒng)行微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)，準(zhǔn)確定位是保障手術(shù)成功的前提，我們熟練應(yīng)用C形臂X線機(jī)，在透視下通過克氏針對(duì)上下弓椎根根部及病變椎間隙準(zhǔn)確定位，采用擴(kuò)張?zhí)淄矊?duì)肌肉間隙逐漸擴(kuò)張能降低對(duì)椎旁肌肉的創(chuàng)傷，在可視條件下利用髓核鉗將上下椎板表面多余軟組織清除，從而達(dá)到有效椎間孔成形，在可視條件下摘除突出游離的髓核，并松弛受壓迫的神經(jīng)根，在直視下操作，具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后腰痛VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，ODI、JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，MacNab優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。艾龍[10]的研究顯示，微創(chuàng)通道下精確開窗入路髓核摘除術(shù)在出血量、住院時(shí)間等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)(P<0.05)。Wong等[11]對(duì)腰椎間盤突出行微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)，術(shù)后腰痛、腿痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。所以，微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)能夠切除黃韌帶，摘除突出的椎間盤，使腰骶部生物力學(xué)功能、腰椎穩(wěn)定性得到恢復(fù)，消除神經(jīng)癥狀，幫助重建脊椎正常序列，并且手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，更好地促進(jìn)疼痛減輕及神經(jīng)功能恢復(fù)；但操作空間比較有限，如果強(qiáng)行實(shí)施摘除終板干預(yù)，容易導(dǎo)致不良后果，因此術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在終板明顯退變或腰椎不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)采用椎間盤摘除脊柱融合術(shù)。本研究中微創(chuàng)組術(shù)后腰椎失穩(wěn)1例，傳統(tǒng)組硬膜囊破裂、切口感染、腰椎失穩(wěn)各1例，經(jīng)過相應(yīng)治療均已康復(fù)。所以在手術(shù)過程中一定要加強(qiáng)無菌意識(shí)，熟練操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與傳統(tǒng)半椎板切除髓核摘除術(shù)相比，微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床療效較好。