鄔 松 范正洋 桑宏陽 李謙平 成少飛

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院胸外科，上海 201306)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)已在世界范圍內(nèi)普及，相對(duì)傳統(tǒng)的開胸術(shù)式，胸腔鏡具有出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期效果與開胸術(shù)式無顯著區(qū)別[1]。然而，對(duì)于直徑≥5 cm的巨大縱隔腫瘤，因懷疑不能完整切除及存在破壞包膜導(dǎo)致腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，所以能否采用胸腔鏡，目前存在爭(zhēng)議，而單孔3D胸腔鏡下切除巨大縱隔腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。2017年1月～2019年12月，我們?cè)趩慰?D胸腔鏡下切除巨大縱隔腫瘤12例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡23～64歲，(45.5±10.9)歲。胸痛6例，胸部不適3例，咳嗽2例，體檢胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)1例。均無眼瞼下垂等肌無力表現(xiàn)。胸部CT提示縱隔腫瘤，前上縱隔7例，中縱隔3例，后縱隔2例；瘤體凸向右側(cè)5例，左側(cè)7例；腫瘤直徑5～10 cm，(6.9±1.9)cm，其中5～<7 cm 7例，7～<9 cm 2例，≥9 cm 3例。除血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查外，均檢測(cè)血甲胎蛋白(AFP)、β-hCG排除生殖細(xì)胞腫瘤可能，行胸部增強(qiáng)CT檢查明確腫瘤與血管的關(guān)系。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT提示縱隔腫瘤最大徑≥5 cm；②包膜完整，影像學(xué)檢查提示腫瘤為非侵襲性；③腫瘤與周圍組織(大血管、肺及心包等)存在潛在的間隙；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胸腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

全麻，雙腔氣管插管，仰臥位，患側(cè)(腫瘤偏向側(cè))抬高45°。術(shù)者位于患側(cè)，胸腔鏡顯示器位于術(shù)者對(duì)側(cè)。腫瘤居中、偏右側(cè)者經(jīng)右胸入路，腫瘤偏左側(cè)者經(jīng)左胸入路。根據(jù)胸部CT檢查決定切口位置，一般選擇腋前、中線第4或5肋間切口長(zhǎng)3～4 cm。逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，進(jìn)入胸腔后置入一次性使用切口擴(kuò)張器(江蘇薩格瑞爾醫(yī)療科技有限公司，SGQC 50/40-25/25)，置入胸腔鏡鏡頭(德國(guó)STORZ胸腔鏡，IMAGE1 3D)、超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生)和吸引器(蘇州市威諾怡康醫(yī)療器械有限公司，SC3616B，36 cm手柄式微彎型醫(yī)用吸引管，定制款磨砂頭)，通過超聲刀和吸引器進(jìn)行銳性和鈍性相結(jié)合的游離和切除方式，切除范圍包括整個(gè)胸腺、腫瘤及其鄰近的周圍組織。先用超聲刀將患側(cè)胸腺上、下兩極的縱隔胸膜切開，縱隔胸膜下的疏松脂肪組織通過吸引器的磨砂頭鈍性推開，分離腫瘤和心包間的粘連，分離至左無名靜脈下緣處。同樣方法自對(duì)側(cè)胸腺的下極游離至左無名靜脈下緣。沿左無名靜脈游離胸腺與左無名靜脈的粘連，最好將左無名靜脈分離“骨骼化”，匯入無名靜脈的胸腺靜脈以超聲刀電凝離斷，無須使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉，最后切除胸腺雙上極。手術(shù)過程中注意保護(hù)雙側(cè)膈神經(jīng)。操作過程先易后難，不拘泥于固定的切除順序。將完整切除的縱隔腫瘤連同胸腺和脂肪組織放入1000 ml無菌生理鹽水袋內(nèi)移出胸腔，若腫瘤大，可將袋口提出切口外，圍以紗布保護(hù)切口，將瘤體分塊取出。以無菌蒸餾水反復(fù)沖洗胸腔，放置一根15F無菌螺旋負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

12例圍術(shù)期資料見表1，典型圖片見圖1。12例縱隔腫瘤均在單孔3D胸腔鏡下成功切除，無中轉(zhuǎn)開胸，其中1例(例1)術(shù)中見腫瘤侵犯部分左肺上葉、心包和左側(cè)膈神經(jīng)，楔形切除侵犯的左肺上葉及部分心包，并離斷左側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)時(shí)間40～240 min，(130.8±71.5)min；術(shù)中出血量40～200 ml，(100.4±56.1)ml；胸腔引流時(shí)間2～4 d，(2.8±0.7)d；術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，(3.2±1.0)d。術(shù)后病理診斷畸胎瘤2例，胸腺瘤5例，神經(jīng)鞘瘤2例，胸腺癌1例，心包囊腫1例，支氣管囊腫1例。病理為胸腺癌者(例1)術(shù)后遲發(fā)性乳糜胸(出院后1個(gè)月門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)中大量胸腔積液，收入院放置引流管，引流液乳白色，檢測(cè)為乳糜液，給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、靜脈給予生長(zhǎng)抑素等處理，引流5天拔管)，其余均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。5例胸腺瘤術(shù)后Masaoka分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期2例。根據(jù)2019年版WHO胸腺瘤組織分型標(biāo)準(zhǔn)：A型1例，B1型1例，B2型2例，AB型1例。3例(例1胸腺癌和例7、10 Ⅱ期胸腺瘤)術(shù)后輔助放療，其余均未有任何處理。術(shù)后隨訪6～38個(gè)月，(27.9±8.2)月，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

縱隔腫瘤主要是胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤等，多數(shù)無明顯癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體積增大到一定程度壓迫周圍組織器官時(shí)，尤其是5 cm以上的巨大縱隔腫瘤[2]，易出現(xiàn)胸痛、胸悶、乏力、咳嗽、胸部不適等癥狀，而且可能發(fā)生惡變。手術(shù)切除是治療縱隔腫瘤的主要方法[3]。

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)或胸骨正中劈開手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[1]。對(duì)于體積小的縱隔腫瘤，胸腔鏡手術(shù)是首選；但對(duì)于巨大縱隔腫瘤，往往傾向于胸骨正中劈開或開胸手術(shù)，能否采取胸腔鏡方式存在爭(zhēng)議。不建議使用胸腔鏡的學(xué)者主要擔(dān)心的是手術(shù)切除的不徹底性和術(shù)中破壞腫瘤包膜導(dǎo)致腫瘤播散的可能性[4，5]，Kimura等[6]與Jurado等[4]均認(rèn)為，由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(超過4 h)和術(shù)后復(fù)發(fā)幾率大，即使術(shù)中操作未破壞腫瘤包膜，仍建議對(duì)于直徑>5 cm的胸腺瘤采用開胸方式。Shintani等[7]指出，對(duì)于直徑>6 cm的縱隔畸胎瘤，因?yàn)榭紤]到巨大腫瘤妨礙視野暴露和術(shù)中操作，更適合開胸手術(shù)。

表1 12例巨大縱隔腫瘤患者的臨床資料

圖1 例3，術(shù)前胸片(A)示縱隔左側(cè)巨大陰影；胸部增強(qiáng)CT(B)左側(cè)前上縱隔可見大小約10 cm×7.0 cm密度不均勻的腫瘤；行單孔3D胸腔鏡(C)，切口長(zhǎng)約4 cm，切口內(nèi)放置胸腔鏡鏡頭、超聲刀和吸引器；術(shù)中(D)可見分離的左側(cè)膈神經(jīng)(箭頭所示)及腫瘤；切除腫瘤(E、F)實(shí)性，包膜完整；鏡下(G)見大量豐富的不成熟T淋巴細(xì)胞，診斷B2型胸腺瘤(HE染色 ×400)

雖然有各種擔(dān)憂，但仍有不少研究者認(rèn)為腫瘤大小不再是胸腔鏡的禁忌證，胸腔鏡下切除巨大縱隔腫瘤是安全、可行的[8～13]。Weng等[14]比較胸腔鏡下切除直徑<5 cm(126例)和>5 cm(126例)縱隔腫瘤，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、引流時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等無明顯差異，認(rèn)為對(duì)于直徑>5 cm的胸腺瘤，胸腔鏡手術(shù)是安全、有效的。Odaka等[2]回顧性分析135例胸腺瘤資料，其中63例直徑≥5 cm，行胸腔鏡38例，開放手術(shù)25例，胸腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均明顯優(yōu)于開胸組，2組手術(shù)時(shí)間、5年無病生存期(disease-free survival，DFS)無顯著性差異；135例胸腺瘤中，90例行胸腔鏡手術(shù)，其中38例直徑≥5 cm，52例直徑<5 cm，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及5年DFS等均無顯著性差異。因此作者認(rèn)為胸腺瘤大小不是胸腔鏡禁忌證，能否使用胸腔鏡更取決于胸腺瘤的Masaoka分期及腫瘤與周圍血管、器官的關(guān)系。

胸腔鏡技術(shù)逐漸由三孔向單操作孔及單孔發(fā)展。文獻(xiàn)[15,16]指出，單孔胸腔鏡切除縱隔腫瘤是安全、可行的，且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及腫瘤切除的完整性、胸腔引流時(shí)間等方面，與單操作孔和多孔胸腔鏡技術(shù)相比，無明顯差別。Li等[17]的研究表明，單孔胸腔鏡在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛評(píng)分等方面，均優(yōu)于多孔胸腔鏡。Carannante等[11]和Gonzalez-Rivas等[18]均在單孔胸腔鏡下成功切除巨大縱隔腫瘤，無明顯并發(fā)癥，證實(shí)其安全性和可行性。

本研究中，我們通過單孔3D胸腔鏡成功切除12例巨大縱隔腫瘤，我們的體會(huì)是：①術(shù)前評(píng)估很重要。我們通過胸部增強(qiáng)CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，若腫瘤與血管之間存在潛在的脂肪間隙，且無明顯侵犯周圍臟器，則選擇胸腔鏡手術(shù)。②注重術(shù)中探查。本組1例(例1)術(shù)前評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系密切，以為胸腔鏡下切除的可能性小，擬小切口探查后直接行開胸切除，但探查情況與術(shù)前評(píng)估不完全一致，最終在單孔胸腔鏡下將其成功切除。所以我們認(rèn)為，術(shù)中探查與術(shù)前評(píng)估同等重要，即使術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤輕微侵犯周圍組織，胸腔鏡切除腫瘤亦有可能，這與李劍鋒等[19]的觀點(diǎn)一致。③單孔操作技術(shù)對(duì)術(shù)者及助手均有更高要求。操作過程中，助手與術(shù)者分別將胸腔鏡鏡頭和手術(shù)器械置于切口的上、下2個(gè)不同平面上，既避免交叉操作，又防止手術(shù)器械在胸腔內(nèi)碰撞。因助手需長(zhǎng)時(shí)間保持扶鏡動(dòng)作，易導(dǎo)致疲勞，所以扶鏡助手必須經(jīng)過前期學(xué)習(xí)后才能與術(shù)者協(xié)調(diào)配合，勝任扶鏡工作。④ 3D胸腔鏡下手術(shù)視野暴露良好，術(shù)中操作精細(xì)。3D胸腔鏡不僅具有高清放大效應(yīng)，而且3D畫面立體感、景深感及空間感強(qiáng)，使術(shù)者有“身臨其境”的感覺，尤其對(duì)于無名靜脈以上胸骨后狹窄空間的暴露，3D胸腔鏡相比于傳統(tǒng)2D有明顯優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，3D胸腔鏡術(shù)中解剖、游離、縫合等手術(shù)操作更加精細(xì)安全[20]，學(xué)習(xí)曲線較2D胸腔鏡系統(tǒng)明顯縮短。⑤本組5例胸腺瘤均未伴有重癥肌無力，缺乏伴有重癥肌無力的巨大胸腺瘤患者的臨床資料，根據(jù)我們術(shù)中操作體會(huì)，3D胸腔鏡下解剖層次清晰，對(duì)于切口同側(cè)和對(duì)側(cè)膈肌上的脂肪組織均能完整切除，所以全胸腺切除是徹底的，單孔3D胸腔鏡手術(shù)切除伴有重癥肌無力的巨大胸腺瘤也是可行的，只是頸部異位胸腺切除可能需要加做頸部切口。

本文有以下不足：①本文是回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；②樣本量較小；③隨訪時(shí)間較短；④缺乏對(duì)照組。所以需要更大樣本的前瞻性對(duì)比研究，同時(shí)需要更長(zhǎng)的術(shù)后隨訪時(shí)間，以期獲得更具有說服性的臨床結(jié)果，為此術(shù)式的推廣提供更加有力的依據(jù)。

綜上所述，術(shù)前充分評(píng)估(尤其是胸部增強(qiáng)CT)，術(shù)中仔細(xì)探查，在經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)生及熟練的助手相互配合下，單孔3D胸腔鏡下切除巨大縱隔腫瘤是安全、可行的，縱隔腫瘤的大小不是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，而應(yīng)該更多考慮的是縱隔腫瘤與周圍器官和血管的關(guān)系，即使存在某些輕微侵襲性的巨大縱隔腫瘤，胸腔鏡下依然能夠完整切除。