黃婷婷， 漆 沄， 黨麗云， 孫曉方

2019年12月在湖北武漢發(fā)現(xiàn)不明原因病毒性肺炎，之后被世界衛(wèi)生組織命名為2019冠狀病毒病（COVID-19）。其后2個(gè)多月COVID-19迅速蔓延，遍布于各地。截至2020年3月13日22時(shí)30分全國(guó)累計(jì)確診病例81 003例，累計(jì)死亡3 181例，累計(jì)治愈64 248例，疑似147例，重癥4 020例。海外累計(jì)確診57 362例，累計(jì)死亡1 928例，累計(jì)治愈6 247例。新型冠狀病毒是正鏈RNA病毒[1]，主要通過(guò)呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在相對(duì)封閉環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下有經(jīng)氣溶膠傳播可能[2]。人群普遍易感，呈聚集性發(fā)病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，甚至死亡。COVID-19普通型患者一般預(yù)后良好，重型患者死亡率較高。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該疾病，給COVID-19的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對(duì)西安市胸科醫(yī)院36例COVID-19確診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2020年1月30日－2月27日于我院住院患者，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)（發(fā)熱和 / 或呼吸道癥狀），具有新型冠狀病毒感染的肺炎影像學(xué)特征，經(jīng)鼻咽拭子實(shí)時(shí)熒光RT-PCR（儀器ABI 7500）檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性確診的患者。

1.2 收集資料

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集COVID-19確診患者的一般資料（包括性別、年齡、流行病學(xué)史、合并癥），臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查[包括血常規(guī)、肝功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能等]及影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》分型，即（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。（3）重型為符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次 / min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg。高海拔（海拔超過(guò)1 000 m）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓（mmHg） /760]；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。（4）危重型為符合下列任何一條：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需要重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)治療。

1.4 治療

確診患者均在隔離病房進(jìn)行治療，根據(jù)患者呼吸、指氧飽和度及氧合指數(shù)情況給予不同的氧療措施，除常規(guī)對(duì)癥及支持治療外，均給予抗病毒治療（包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、磷酸氯喹等）。重型患者在此治療的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況，增用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物等治療措施。

1.5 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)： ①體溫恢復(fù)正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 d）。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及流行病學(xué)

我院收治的36例COVID-19患者，普通型23例（63.9%），重型13例（36.1%）。男16例（44.4%），女20例（55.6%）。普通型患者平均年齡46.4歲，重型患者平均年齡61.8歲，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有病例中，共14例（38.9%）有合并癥，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、腫瘤、艾滋病等。普通型中無(wú)合并癥患者占73.9%（17/23），重型中無(wú)合并癥患者占38.5%（5/13），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有明確流行病學(xué)史患者17例（47.2%），不明原因者19例（52.8%）。見(jiàn)表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

36例患者中發(fā)熱者占69.4%（25/36），重型高熱患者4例（30.8%，4/13），普通型高熱3例（13.0%，3/23）。36例中咳嗽13例（36.1%），胸悶、氣短5例（13.9%），胸痛1例（2.8%），乏力3例（8.3%），腹瀉2例（5.6%），腹痛1例（2.8%），納差1例（2.8%），無(wú)癥狀4例（11.1%）。在實(shí)驗(yàn)室檢查中重型比普通型的總膽紅素、直接膽紅素及CRP升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重型組白蛋白、總T淋巴細(xì)胞（CD3+）、T抑制淋巴細(xì)胞（CD3+CD8+）明顯較普通組低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 COVID-19患者基本情況Table 1 Basic data of COVID-19 patients

表2 COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查Table 2 Laboratory tests of COVID-19 patients

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

36例患者影像學(xué)表現(xiàn)中13例重型均為雙肺病變；普通型有20例（87.0%）為雙肺病變，3例（13.0%）為單肺病變。兩組影像學(xué)表現(xiàn)均為多發(fā)斑片狀、磨玻璃影，5例（13.9%）伴有實(shí)變。見(jiàn)表 3。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

36例患者中普通型23例均治愈出院；重型11例治愈出院，2例轉(zhuǎn)ICU治療。普通型患者平均5.2 d癥狀消失；重型患者平均8.1 d癥狀消失。見(jiàn)表4。

表3 COVID-19患者影像學(xué)表現(xiàn)Table 3 Imaging features of COVID-19 patients

表4 COVID-19患者治療及轉(zhuǎn)歸Table 4 Treatment and outcome of COVID-19 patients

3 討論

本研究對(duì)西安市胸科醫(yī)院36例確診COVID-19患者進(jìn)行回顧性分析。其中女性占55.6%，較男性比例高。這與初期報(bào)道不同[4-6]，可能由于初期報(bào)道的新型冠狀病毒感染者與海鮮市場(chǎng)多為男性暴露有關(guān)，而我院收治的患者為一般人群。重型患者較普通型患者平均年齡大，且重型患者合并基礎(chǔ)疾病較多，普通型無(wú)合并癥患者比例明顯高于重型，說(shuō)明年齡及合并基礎(chǔ)疾病可能與發(fā)展為重癥有關(guān)。流行病學(xué)史顯示無(wú)明確流行病學(xué)發(fā)病者占比較高（52.8%），其中在普通型中占60.9%，在重型中占38.5%，普通型明顯高于重型，提示隨著病毒變異，后幾代病毒致病力逐漸下降。無(wú)明確流行病學(xué)史患者占比逐漸增高，出門仍需戴口罩，勤通風(fēng)，多洗手，預(yù)防感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，其次是胸悶、氣短，少數(shù)表現(xiàn)為咽痛、胸痛、腹瀉、乏力、納差，與早期報(bào)道病例無(wú)明顯差異[7]。有多項(xiàng)研究表明，無(wú)發(fā)熱的COVID-19患者比例比嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）高；部分患者無(wú)癥狀，普通型占比較高；與無(wú)癥狀感染者接觸最終發(fā)病人群也可導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，社區(qū)可能存在大量無(wú)癥狀感染者[2]。因此仍應(yīng)避免聚會(huì)，以減少社區(qū)發(fā)病、控制疫情。重型組患者高熱占比較普通組高，且發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)臨床發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)為重癥可能，要嚴(yán)密觀察、積極治療。且有多項(xiàng)研究表明，無(wú)發(fā)熱的COVID-19患者在早期實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低、升高、正常，D-二聚體、CRP升高，降鈣素原一般不升高，這與既往報(bào)道一致[6，8]。本研究中大多數(shù)患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有減少，與既往報(bào)道不同，但重型患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較普通型減少明顯。一些患者會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，重型較普通型患者發(fā)生肝臟損害概率更高、肝功能指標(biāo)升高更明顯，考慮與病毒直接感染肝細(xì)胞及全身炎性反應(yīng)相關(guān)[9-10]。部分患者心肌酶譜異常，尤其是重型患者存在肌鈣蛋白升高情況，這與既往報(bào)道一致[11]。重型患者多伴有白蛋白降低，較普通型更明顯，這可能與患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫狀況相關(guān)。重型患者總T淋巴細(xì)胞數(shù)（CD3+）、T抑制淋巴細(xì)胞（CD3+CD8+）明顯低于普通型患者，表明新型冠狀病毒可在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)，并導(dǎo)致外周血白細(xì)胞和免疫細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞）的變化。一些患者迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征和敗血性休克，其次是多器官衰竭。新型冠狀病毒可消耗許多免疫細(xì)胞并抑制人體的細(xì)胞免疫功能。COVID-19患者胸部CT為多發(fā)斑片狀、磨玻璃影可伴有實(shí)變，其他病毒性肺炎則以多灶性及彌漫性病變沿支氣管血管束周圍及胸膜下分布為特征，在臨床工作中注意區(qū)分。

對(duì)于COVID-19目前暫無(wú)特效藥，我院收治的確診患者均給予對(duì)癥、支持、抗病毒、抗菌、中藥治療：選用1～3種抗病毒藥物（阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林），一部分重型患者選用小劑量激素治療，以減輕肺部滲出、改善氧合能力，均獲益良好。普通型患者癥狀消失時(shí)間及肺部病灶吸收時(shí)間較重型短。本研究23例普通型患者未轉(zhuǎn)化為重型，均治愈出院。13例重癥患者，11例治愈出院，2例患者轉(zhuǎn)為危重型轉(zhuǎn)至ICU治療，后續(xù)隨訪均治愈出院。表明新型冠狀病毒雖然感染率高，但如果能早就醫(yī)、早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，將會(huì)降低死亡率。