錢 驛，周敬濱,2*，賀 忱，高 奉，果 森

0 前言

前交叉韌帶 （Anterior Cruciate Ligament，ACL）損傷是常見的下肢運動損傷，其帶來的膝關節(jié)不穩(wěn)定和疼痛等問題，可能導致患者不再參與運動。 前交叉韌帶重建手術能夠幫助患者重返運動。 然而，重返傷前的運動水平可能會帶來ACL 再損傷和對側ACL 損 傷[1]。

有能力重返傷前的競技運動， 即成功安全的重返運動[2-3]。 然而，Ardern 等在2014 年系統(tǒng)性綜述和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，雖然81%的患者在ACL 重建術后重返了某種形式的運動， 但僅65%的患者回到了傷前的運動水平，僅55%回到了競技運動水平[4]。 重返運動的影響因素涉及方方面面，包括神經肌肉系統(tǒng)、運動機制、心理準備和技巧學習等[2-3]。 為了安全地重返運動，制定合理的重返運動計劃必不可少。許多研究探索了ACL 重建術后重返運動的指標，且對重返運動提出了指導， 但是預測重返運動結局的因素和參數(shù)仍存有爭議[5-9]。 參考Kaplan 的分類方式，相關因素可分為可調整的因素和不可調整的背景因素。 可調整的因素主要包括康復、手術、心理三方面的內容[5]。 康復方面，包括重返運動的時間、下肢肌力及功能的恢復情況。 手術方面包括移植物的選擇及術式的選擇等。 心理學方面，包括恐懼、不自信和習得性無助等。 不可調整的背景因素有年齡、性別、體重、傷前的運動類型、位置和水平等。

本綜述回顧近5 年來ACL 重建術后重返運動的相關報道，在PubMed 和MEDLINE 上以“return to play”或“return to sport”和“anterior cruciate ligament”為關鍵詞檢索文獻，總結ACL 重建術后重返運動的影響因素，為臨床制定ACL 重建術后重返運動的決策提供證據(jù)學的指導和幫助。

1 重返運動的時間

時間是重返運動的首要參考指標。 Burgi 等的系統(tǒng)綜述中，納入了209 篇相關研究，其中178 篇（85%）報道將時間作為重返運動的標準。1986—1989 年的所有報道（88 篇）中時間是判斷允許重返運動的唯一指標，1990 年后50%（90 篇）的報道，將時間作為重返運動的唯一指標[10]。其余研究中，時間都是判斷是否可以重返運動的指標之一。 參考Burgi 等納入的報道，重返運動的時間從6 個月之內到大于12 個月不等[10]。 雖然重返運動的時間沒有絕對標準，但Grindem 等對運動水平I 級的患者進行了2 年隨訪的研究，發(fā)現(xiàn)ACL 重建術后9 個月內，每推遲1 個月重返運動，再損傷率將降低51%[11]。 9 個月之后，推遲重返賽場運動， 再損傷率不再隨重返時間變化。Hildebrandt 等認為， 應將目前的術后4～6 個月重返運動時間調整為術后9 個月[12]。 不過，Zhu 等嘗試了3 種不同速度的康復方案，在膝關節(jié)活動度、肌肉恢復情況、膝關節(jié)功能方面，術后6 個月的恢復正常活動的康復方案組優(yōu)于術后1 年恢復正?；顒拥目祻头桨附M， 術后3 個月恢復正常活動的康復方案組出現(xiàn)了顯著較其他組更大的隧道擴大[13]。

雖然許多研究并沒有詳細說明決定重返運動時間的因素，但還是有部分研究在根據(jù)某些因素對重返運動時間進行調整[14-15]。 首先，回到不同的運動水平，需要的恢復時間不同，如術后4 個月開始慢跑等運動水平I 級的活動，術后6 個月開始不限制運動[16]。其次患者術后的評估結果，包括膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動度受限、不穩(wěn)，肌力、功能測試與主觀評估。 Bodkin 等發(fā)現(xiàn)，ACL 術后5～9 個月，每間隔1.97 個月，主觀功能和下肢對稱性指數(shù)會顯著提高[17]。 同時，術后5～8 個月，伸膝力量也會顯著提高。術后9 個月時，許多患者仍有部分功能不足，需要進一步觀察，觀察間隔建議為2 個月，但功能表現(xiàn)不決定重返運動的時間。最后，患者的手術因素和不可調整的因素也會影響重返運動的時間，如年齡、可修復的半月板損傷、三度以上的其他韌帶損傷、 使用的移植物 （自體肌腱或人工韌帶）、力線畸形等[3]。最近，King 等的研究中，所有患者都是術后半年以后再重返運動， 結果發(fā)現(xiàn)重返運動的時間和ACL 再損傷無關[16]。

現(xiàn)行的ACL 重建術后根據(jù)時間線的康復方案設計很多， 但有相當一部分案例并沒有提到重返運動的問題[18]。 臨床上對重返運動的時間的預估不可或缺， 但各種各樣的變量都會對重返運動的時間產生影響[19]。 臨床上使用過的重返運動的時間為術后3～12 個月不等，部分除了時間以外，還需要醫(yī)生的批準或達到特定的指標。總之，時間是決定重返運動的必要指標。

2 下肢肌力及功能的恢復情況

ACL 重建術后的全身生物力學異常持續(xù)長達9 個月，下肢功能障礙持續(xù)長達18～26 個月[20-21]。 許多專家認為重返競技運動需要通過綜合評估測試[22]。 目前， 重返運動前的下肢肌力及功能的恢復情況主要分三方面，肌力、運動表現(xiàn)功能和主觀功能[14,16,23-25]。不是所有的患者都能接受下肢肌力及功能的恢復情況評估，如果有持續(xù)的腫脹、疼痛、不穩(wěn)或者活動度嚴重受限，可能就不適宜進行測試，尤其是跳躍試驗[14]。 重返運動前的下肢肌力及功能的恢復情況不僅僅用作能否重返運動的指標， 有時也只作為重返運動后結果的預測因素[15,23]。 部分研究顯示通過重返運動前的測試與評估能減少ACL 移植物再斷裂的風險，但并不能減少遠期膝關節(jié)損傷和ACL 再損傷風險，且會增加對側ACL 損傷的風險[26-27]。對綜合測試結果的解讀， 除了單項的通過與否外，Sousa 等采取了7 種測試，4 種肌力測試和3 種跳躍測試，通過6 種測試算通過綜合測試[14]。

ACL 重建術后， 整個下肢動力鏈都會受到影響，和損傷、移植物取材及心理相關，其中主要相關肌肉是腘繩肌和股四頭肌， 這兩者都常作為自體移植物的取材來源[10-12,28-29]。無論使用什么移植物，這兩種肌肉的功能都會受到影響。在ACL 重建術后患者有持續(xù)的股四頭肌功能不良情況[30]。 肌力的恢復情況常常作為能否回歸無限制運動的判定指標。 肌力的評價方式主要包括等速和等長肌力測試， 測試結果常用下肢對稱指數(shù)（Limb Symmetry Index，LSI）表示，即患側肌力與健側肌力的比值。根據(jù)測試的肌肉不同，可稱為股四頭肌指數(shù)和腘繩肌指數(shù)。常用重返運動的滿意值為80%、85%和90%，各滿意值對于重返運動的安全性尚待進一步研究。 ACL 損傷后，還會出現(xiàn)下肢屈伸肌力的不均衡[31]。因此，腘繩肌與股四頭肌的肌力比值也是常用的參考指標， 通常男性大于62.5%，女性大于55%[10]。 此外，傳統(tǒng)的腿圍是一個間接、簡單的反映肌肉力量的測量指標，常用的腿圍指標為兩側差值不超過1 cm 或2 cm。 Iwame等發(fā)現(xiàn)ACL 術后6 個月時的股四頭肌力與術前的肌力大小相關[32]。 Bodkin 等發(fā)現(xiàn)下皮質脊髓束的興奮度越低，股四頭肌力量越差，激活閾值高于50.5%時獲得滿意的膝關節(jié)肌力的可能性下降62%[33]。

相較健康人群，ACL 重建術后患者的變向運動和跳躍功能都會在一段時間內變差[34]。 從臨床觀察角度來說，最常用的功能測試是跳躍測試[35]。 跳躍測試的形式很多：單腳跳、三連跳、垂直跳、交叉跳、6 m 計時跳、橫跳等[11,36]。 無論哪種跳躍測試，結果的解讀方式也是兩側對比，即患側和健側結果相比的指數(shù)，常用臨界值為90%，少數(shù)研究也使用過80%和85%[10,14,25,28]。每一種跳躍測試的側重點有所差別，因此經常是三到四種一起用。 Nawasreh 等對單腳跳、三連跳、交叉跳、6 m計時跳及兩種主觀功能評估的結果對重返運動率的影響進行了比較，發(fā)現(xiàn)6 m 計時跳對結果的預測能力最強。最近，Niederer 等評估發(fā)現(xiàn)意外跳起著陸試驗測量結果和跳落試驗及交叉跳試驗的結果都有很好的一致性， 它是通過測量單腳著陸時峰值應力（Peak Ground Reaction Force，pGRF）來反映下肢運動功能的試驗。研究發(fā)現(xiàn)ACL 術后雙下肢都受到影響，Niederer等認為它能提供較跳躍測試更多的信息[20]。

除了跳躍著陸的功能，對運動員來說，靈敏、本體感覺、有氧活動耐力、動作質量等也很重要[10]。 靈敏方面可以通過T 試驗進行評估， 或通過其他評價方式判定。 本體感覺可以通過Y 平衡測試、星形平衡偏移測試、演示平衡或協(xié)調、動覺動作訓練系統(tǒng)等進行評估。 有氧耐力可通過乳酸有氧/ 無氧閾值試驗或跑步機測試 （如以8 km/h 的速度跑10 min）進行評估。動作質量的評估包括落地錯誤評分系統(tǒng)、單腿支撐下肢力線控制評估。利用三維動作捕捉系統(tǒng)，可以進行維爾體育測試 （Vail Sport Test）[37]， 其與IKDC （International Knee Documentation Committee）主觀評分量表的測試結果有相當?shù)囊恢滦裕?可重復性好，可以作為檢驗是否準備好重返運動的有效測試。

ACL 重建術后， 患者更容易受到疲勞影響。 非疲勞狀態(tài)下的下肢功能可能達到正常水平， 但隨著疲勞的積累，患者較正常人功能狀態(tài)下滑得更明顯[38]。ACL 重建術后，運動員會產生一種膝關節(jié)保護的運動機制。 但是，這種機制會在疲勞后消失，疲勞測試也應該加入重返運動的系列測試中[39]。

主觀功能主要指通過一系列量表獲得的患者綜合的主觀臨床感受，常用的量表有ACL 傷后重返運動評分（ACL-Return to Sport after Injury Score）、膝關節(jié)結果調查-日常生活活動量表（Knee Outcome Survey-Activities of Daily Living Subscale，KOS-ADLS）、感知功能的整體分級量表 （Global Rating Scale of Perceived Function，GRS）、IKDC 主觀評分、自我整體打分 （Global Rating Scale, GRS）[14,16,25,28]。 King 等發(fā)現(xiàn)，術后隨訪時的ACL 傷后重返運動評分與重返運動中等水平相關，IKDC 與重返運動弱相關[16]。

總之，下肢肌力及功能的恢復情況對ACL 術后重返運動有重大影響， 同時影響下肢恢復情況的因素繁多，下肢情況評價體系繁雜，研究之間存在異質性，目前尚無統(tǒng)一的臨床實踐標準[40]。主要的下肢肌力及功能的恢復情況應包含肌力、 運動表現(xiàn)功能和主觀功能三方面內容，并結合心理及其他因素，可能需要個性化的評價體系。

3 手術相關因素

手術影響預后的因素有很多，如移植物的選擇、固定位置及方式的選擇、合并的術式等。 但是手術因素對重返運動的影響存在爭議。 Kosy 等發(fā)現(xiàn)重建術的類型可能和重返運動表現(xiàn)無關[41]。 Della 等發(fā)現(xiàn)ACL 翻修術后，手術因素與重返運動不相關[42]。 但是，在移植物方面，不同自體移植物對重返運動的各個方面都有影響。 Hughes 等進一步比較了自體腘繩肌腱、 股四頭肌肌腱和髕骨腱骨移植物在術后5～15個月期間對患者的影響。 發(fā)現(xiàn)術后5～8 個月期間，接受自體股四頭肌肌腱移植物的患者的股四頭肌力顯著小于接受腘繩肌腱和髕骨腱骨移植物的患者，達到回歸跑步和回歸運動的比例也都比接受自體髕骨腱骨移植物的患者的比例小，但到術后9～15 個月時，接受3 種移植物的患者在回歸運動和股四頭肌力上都無差異[43]。Sugimoto 等發(fā)現(xiàn)使用髕骨腱骨做移植物的患者術后6～9 個月時的股四頭肌力比使用腘繩肌腱的患者小12.2%，腘繩肌力高31.7%[44]，但腿圍恢復、膝關節(jié)活動度和伸髖力量，則沒有顯著差異。 功能測試方面，ACL 重建術后9 個月， 用自體髕骨腱骨移植物的運動員術后比用自體腘繩肌腱作移植物的運動員術后跳躍時的離心和向心階段的下肢對稱性以及負重對稱性都較低[45]。 運動參與情況方面，Webster 等的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用髕腱移植物的患者術后每周運動參與高于使用腘繩肌腱移植物的患者（73%與48%）[46]。造成這些差異的原因可能是研究的內在異質性，如觀察指標和觀察時間點不同。

Lai 等發(fā)現(xiàn)使用韌帶加強重建系統(tǒng)能讓患者更早地重返運動， 但同時會增加ACL 翻修的風險[47]。Frangie 等認為額外的縫合帶加強技術能保護ACL的重塑過程，提高ACL 移植物的早期強度，可能增加早期重返運動的安全性[48]。 Berdis 等利用富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）和多孔膠原載體在ACL 重建時進行生物學強化， 術后2 年隨訪時，92%的患者能回到傷前的競技運動水平[49]。

4 心理因素

心理因素在運動員重返運動中至關重要。Sandon等的10 年隨訪中，49%的足球運動員沒有再回到球場，其中32%是因為恐懼心理[50]。 主要的干擾心理因素是對再損傷的恐懼 （76.7%）， 還有對患膝缺乏信心、抑郁、缺乏興趣或動力等因素。 而Ardern 的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)， 沒能重返運動的患者中，28%是由于對術后的膝關節(jié)缺乏信心，24%是由于擔心再受傷，22%是由于膝關節(jié)功能差[3]。 擔心再次受傷，包括對相同損傷或其他損傷的擔心，以及對術后膝關節(jié)的不自信是常見的ACL 重建術后重返運動的心理方面的主訴。 此外，心理因素還和患者重返運動后的表現(xiàn)及重返運動的快慢相關。 生活方式改變、焦慮、恐懼都和重返運動表現(xiàn)相關[41]。 Bodkin 等的系統(tǒng)性綜述中，36.6%的患者沒能達到之前的運動表現(xiàn)，其中，64.7%的患者都是心理學因素導致[17]。運動員對再損傷的恐懼越小，越容易回到傷前的運動水平[44]。 運動員重返運動的心理準備更好，更可能回到傷前的運動水平、回歸運動也更快，可能獲得更好的運動水平[51]。

Burland 等的研究指出，患者在ACL 重建術后3個月到重返運動期間會發(fā)生習得性無助， 其與神經興奮性和股四頭肌力都相關， 影響整個下肢功能[52]。心理因素還包括康復的依從性，ACL 翻修術后，每達成一個依從目標，重返運動的可能性增加68%[42]。

常用的心理評估量表有Tampa 運動恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）、ACL 傷后重返運動量表、膝關節(jié)自我效能量表（Knee Self-Efficacy Scale）[17]。 需要注意的是，心理學量表在翻譯的時候要注意語言表達與修飾等問題。 ACL 傷后重返運動量表是一個有很強適應性， 可有效可靠地評估足球運動員的相關心理學指標[53]，但目前缺乏關于中文版的相關研究。

Furman 認為， 在制定重返運動的康復方案時，要優(yōu)先考慮神經學和心理學方面的因素[54]。 在術后的康復過程中，加入心理干預，可以提高重返運動的患者比例。高自我效能、高內在控制和低恐懼也和重返運動率的提高相關[55-56]。

5 不可調整的背景因素

性別對ACL 損傷有影響。 Ardern 等發(fā)現(xiàn)ACL重建術后， 雖然男性和女性在重返運動率上無顯著差異， 但男性患者更傾向于回到傷前的運動水平或是競技運動水平，而且男性術后運動生涯更長（男性平均10 年，女性平均4 年）[4,57]。

年齡方面，年輕患者在ACL 重建術后重返運動率比高齡患者高，更可能重返之前的運動水平，但是，20歲以下的患者在ACL 重建術后，ACL 再損傷率為35%，再斷裂風險是20 歲以上的6.3 倍[4,16,58-59]。Saper 等建議，推遲青少年運動員ACL 翻修術后回歸運動的時間[60]。 年齡越大，患肢股四頭肌力的恢復情況越差[32]。

除了特殊運動需求， 體重多數(shù)情況下是可以調整的，但受到術前體重、身高等因素的影響。 ACL 翻修術后，BMI 較高對重返運動有負面影響[42]。體重小于90 kg 的澳洲足球運動員有更大的可能重返之前的運動水平[59]。

ACL 損傷常伴隨半月板損傷、軟骨損傷和其他膝關節(jié)結構的異常。合并需要處理內側半月板損傷和外側半月板損傷都會降低重返運動的可能[16]。 內側髁軟骨的高度損傷（3～4 級）也會降低重返運動的可能[16]。

術前的運動情況會影響患者術后是否再運動。 術前的運動水平（Marx 活動水平量表評分）越高，術后重返運動的可能越高[16]。 更多的傷前運動經驗和更豐富的運動經歷都能增加重返運動的可能[47]。 在橄欖球運動中，球員的位置不同，重返運動的比例也不同，線鋒的比例最低，而跑衛(wèi)和接球手的重返運動后的表現(xiàn)水平相對較低，防守球員受到前交叉韌帶重建的影響是最小的[61]。

此外， 學術水平、ACL 損傷家族史等因素會對重返運動有影響。 學術等級水平高的學生術后重返運動競技水平比例更高[62]。 有ACL 損傷家族史的患者重返運動后對側ACL 損傷的可能更大[47]。

6 結論與展望

ACL 重建術后重返運動是一個綜合且個體化的問題。 不同的患者人群對運動的理解和需求不同。 重返運動的時間基本在術后1 年內。重返運動的時間受下肢功能恢復情況、手術情況、背景因素和醫(yī)生的判斷等因素影響，因此重返運動的時間是可變的。 重返運動前對下肢功能恢復情況進行綜合評估能夠幫助患者安全重返運動， 也是預測回歸運動后結果的方式。 綜合評估時，關注肌力、活動功能和主觀功能，但評估標準存在爭議。手術因素方面對重返運動的影響主要在于移植物的選擇，3 種自體移植物各有優(yōu)劣，新的手術方式的加入可能對重返運動有積極作用。心理因素對重返運動的影響很大，需要在康復過程中注意。此外，還有很多不可調整的背景因素，對這些因素的了解可以幫助醫(yī)生制定計劃，同時預估預后。

ACL 重建術后重返運動的研究重點包括重返運動的比例、重返運動后的安全或再損傷風險、重返運動后的表現(xiàn)等。 目前尚無統(tǒng)一有效的術后重返運動的標準，還需通過進一步臨床研究，了解重返運動的相關因素，制定綜合有效的治療和評價體系。