文/曹曉漫 靳娟 魯捷

一、概念界定

低收入失能老人是指在符合當(dāng)?shù)氐褪杖爰彝?biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，年齡處于60 周歲及以上并由于各器官組織功能弱化或病變而導(dǎo)致基本活動(dòng)能力喪失的老年人。目前，全國(guó)未統(tǒng)一低收入標(biāo)準(zhǔn)。大部分省份根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的“生活需求法”，參照當(dāng)?shù)鼐用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)，低收入界定指標(biāo)一般在城鎮(zhèn)居民最低生活保障線的1.5 倍～2.5 倍內(nèi)[1]。長(zhǎng)期照護(hù)是指配合失能群體的自我照護(hù)能力與身體機(jī)能情況，由專業(yè)人員與非專業(yè)人員提供的長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)性、不同程度的恢復(fù)與修補(bǔ)以延緩失能進(jìn)度。長(zhǎng)期照護(hù)從形式上分為：家庭照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)與社區(qū)居家照護(hù)。

二、低收入失能老人長(zhǎng)期照護(hù)現(xiàn)狀

（一）家庭照護(hù)

家庭成員之間的代際支持是低收入失能老年人養(yǎng)老保障重要支柱。家庭是老人社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)核心，是生活照料、社會(huì)參與、精神支持等多方面福利提供者。在家庭結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化趨勢(shì)下受收入水平影響，低收入失能老人家庭照護(hù)勢(shì)單力薄。為緩解照護(hù)壓力，財(cái)政部、市政部、國(guó)家老齡辦《關(guān)于建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人補(bǔ)貼制度的通知》、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》等一系列政策規(guī)定各省份應(yīng)因地制宜建立社會(huì)福利津貼制度。但生活中，預(yù)防壓瘡的設(shè)施、搬運(yùn)的工具等較高的材料成本和潛在的人力資本消耗與有限的家庭能力相矛盾；現(xiàn)金形式發(fā)放的福利津貼數(shù)量少且家庭占用現(xiàn)象嚴(yán)重；高昂的醫(yī)護(hù)費(fèi)用支出成為低收入家庭“致貧”的關(guān)鍵因素，低水平的家庭經(jīng)濟(jì)直接影響家庭照護(hù)有效需求的提升；而家庭照護(hù)者基礎(chǔ)護(hù)理技能缺失的同時(shí)還要承受經(jīng)濟(jì)、生理、心理、社交等多重壓力影響，阻礙了老人的健康管理與康復(fù)促進(jìn)進(jìn)程。

（二）機(jī)構(gòu)照護(hù)

我國(guó)發(fā)展機(jī)構(gòu)照護(hù)的初衷是利用集中供養(yǎng)的方式，優(yōu)先保障特定群體。民政部《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)工作的通知》指出，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是生活困難的老年人兜底照護(hù)主體。無償或低收費(fèi)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一直以來是“三無”老人、“五?！崩先说壬鐣?huì)弱勢(shì)群體的首選。但實(shí)際上，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同質(zhì)化嚴(yán)重，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下自費(fèi)養(yǎng)老成為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要業(yè)務(wù)，并隨著機(jī)構(gòu)服務(wù)優(yōu)質(zhì)化發(fā)展，在價(jià)格機(jī)制篩選下提供給弱勢(shì)群體的床位數(shù)量被壓縮，機(jī)構(gòu)食宿費(fèi)與養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)明顯高于低收入家庭經(jīng)濟(jì)承受能力；機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理與暗藏“潛規(guī)則”的床位輪換，更是將部分救助對(duì)象排除在機(jī)構(gòu)照護(hù)之外；同時(shí)一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療型與護(hù)理型養(yǎng)老硬件設(shè)施，僅能保證基礎(chǔ)性日間照料。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職能的錯(cuò)位與服務(wù)的良莠不齊，違背了政府“人民最后一道防線”的救助初衷，影響了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)可及性建設(shè)。

（三）社區(qū)居家照護(hù)

社區(qū)居家照護(hù)以專業(yè)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的居家延續(xù)性護(hù)理為基礎(chǔ)發(fā)展起居照料、專科護(hù)理、臨終關(guān)懷、心理健康指導(dǎo)等，結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中助餐、助潔、助浴、助醫(yī)、助行、助急等內(nèi)容，將社會(huì)福利社區(qū)化，讓失能老人“足不出戶”就能享受快捷便利的照顧。實(shí)際上，低收入失能老人群體往往居住在老舊小區(qū)，社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)缺乏專業(yè)護(hù)理技術(shù)的支撐，僅限于對(duì)日常生活活動(dòng)能力的輔助，如社區(qū)食堂、理發(fā)、日常探訪等；社區(qū)缺少老年護(hù)理院、日托站等服務(wù)場(chǎng)所，公共空間的無障礙設(shè)施功能性不足，電梯、照明、消防、道路損耗等嚴(yán)重，養(yǎng)老適老建設(shè)水平低。在老舊小區(qū)內(nèi)發(fā)展低收入失能老人社區(qū)居家照護(hù)，將是我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)發(fā)展中一塊難啃的“硬骨頭”。

三、國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

（一）日本的護(hù)理救助制度

老年群體內(nèi)部存在異質(zhì)性是日本設(shè)立護(hù)理救助制度的根源。2000 年，日本發(fā)布的《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》確定了護(hù)理救助制度的協(xié)助性地位，規(guī)定護(hù)理救助面向貧困群體屬于社會(huì)救濟(jì)的范疇。立法先行，杜絕“短期行為化”，讓日本護(hù)理救助實(shí)施有了上層建筑層面的保障。以護(hù)理保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，制度規(guī)定低收入者的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)部分由最低生活保障金補(bǔ)足，根據(jù)ADL 和IADL 量表等對(duì)失能等級(jí)的評(píng)估與家庭收入的六項(xiàng)等級(jí)認(rèn)定結(jié)果劃分為“要支援”和“要護(hù)理”兩大類，限制護(hù)理救助供給數(shù)量。服務(wù)方式分為居家照護(hù)與機(jī)構(gòu)照護(hù)。居家照護(hù)以上門護(hù)理形式為主，利用社區(qū)介護(hù)福利員與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)與配合，制定連續(xù)性診斷計(jì)劃。機(jī)構(gòu)照護(hù)通常由政府規(guī)定的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中護(hù)理，有效保障了弱勢(shì)群體生存發(fā)展權(quán)益。

（二）美國(guó)的醫(yī)療救助

1965 年，美國(guó)開始向低收入失能人群實(shí)施醫(yī)療救助，并在1981 年的醫(yī)療救助寬免計(jì)劃中，鼓勵(lì)開展低收入群體社區(qū)支持服務(wù)，放寬居家照護(hù)費(fèi)用報(bào)銷范疇。美國(guó)醫(yī)療救助倡導(dǎo)“消費(fèi)者導(dǎo)向”，尊重“消費(fèi)者選擇”。這里的“消費(fèi)者”并不是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的傳統(tǒng)定義，而是指在嚴(yán)格的家計(jì)審核與健康評(píng)定下享受醫(yī)療救助的社會(huì)弱勢(shì)群體?！跋M(fèi)者”可以在政府特定醫(yī)療救助清單上進(jìn)行服務(wù)選擇與購(gòu)買，按照嚴(yán)格報(bào)銷流程進(jìn)行費(fèi)用的寬免，最大程度發(fā)揮了救助自主性[2]。

（三）英國(guó)“補(bǔ)殘式”長(zhǎng)期照護(hù)

英國(guó)是發(fā)展“從搖籃到墳?zāi)埂钡母吒＠麌?guó)家之一，在全民免費(fèi)醫(yī)療下，長(zhǎng)期照護(hù)作為國(guó)家安全網(wǎng)明顯具有“補(bǔ)殘式”特點(diǎn)。其救助群體評(píng)估審查嚴(yán)格，只有喪失2 個(gè)及以上ADL能力的困難老人才有機(jī)會(huì)享受政府公費(fèi)的機(jī)構(gòu)個(gè)人護(hù)理和以社區(qū)照顧為基礎(chǔ)的“一攬子”居家整合照料；公共政策制定也對(duì)家庭照護(hù)者有所偏向，設(shè)置護(hù)理津貼、工作補(bǔ)償、住房福利、稅收優(yōu)惠等，彌補(bǔ)家庭成員在參與照護(hù)過程中產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本；發(fā)展社會(huì)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)，支持相關(guān)支援機(jī)構(gòu)、服務(wù)團(tuán)體開展公益性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)幫扶與照護(hù)輔助。

四、發(fā)展低收入失能老人長(zhǎng)期照護(hù)建議

中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》提出，“到2035 年，讓全體老年人享受基本養(yǎng)老服務(wù)”。為家庭困難的失能老人提供照護(hù)救助扶持，將是一項(xiàng)一勞永逸的民生工程。從當(dāng)前看，政府福利性救助仍然是弱勢(shì)群體維持生計(jì)的重要支撐，但僅依靠政府公共養(yǎng)老扶持與醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、特困人員供養(yǎng)等還不足以滿足整體看護(hù)需求，必須發(fā)展面向生活困難的失能群體兜底性長(zhǎng)期照護(hù)救助服務(wù)和我國(guó)社會(huì)救助各項(xiàng)內(nèi)容共同形成防護(hù)網(wǎng)。

因此，我國(guó)應(yīng)從制度建設(shè)上應(yīng)對(duì)服務(wù)的指導(dǎo)思想、基本原則、內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)等做出基本規(guī)定，明確政府照護(hù)主體責(zé)任，保證其職能“不缺位”；組建由民政部門、衛(wèi)生部門等多部門牽頭的救助監(jiān)督機(jī)構(gòu)與家計(jì)審查執(zhí)行隊(duì)伍，在嚴(yán)格的制度體系下實(shí)現(xiàn)救助群體的精確瞄準(zhǔn)；建立救助資金籌集機(jī)制，借鑒日本護(hù)理救助先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)救助群體定量分析基礎(chǔ)上，探索適應(yīng)照護(hù)周期不斷延長(zhǎng)下的財(cái)政可持續(xù)；長(zhǎng)期照護(hù)公共政策制定需納入家庭視角，完善對(duì)家庭照護(hù)者的補(bǔ)償。

在如今我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)建設(shè)尚未成熟情況下，可以適當(dāng)擴(kuò)大與優(yōu)化醫(yī)療救助服務(wù)項(xiàng)目，將長(zhǎng)期護(hù)理納入執(zhí)行程序，循序漸進(jìn)推動(dòng)照護(hù)救助服務(wù)體系的完善；將現(xiàn)有照護(hù)補(bǔ)貼，如護(hù)理補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等按需定量，強(qiáng)化服務(wù)卷使用，防止救助資源被家庭其他活動(dòng)占用[3]。以上海市為例，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼根據(jù)失能等級(jí)劃分為六等，以非現(xiàn)金的補(bǔ)貼券(卡)形式發(fā)放給老人，僅是生活照護(hù)類服務(wù)就有十幾項(xiàng)內(nèi)容，如上門打掃、助浴、家電維修、代購(gòu)商品、陪醫(yī)就診等，重視康復(fù)護(hù)理、緊急救護(hù)與精神慰藉類服務(wù)補(bǔ)貼項(xiàng)目的建立，克服了現(xiàn)金局限性，增加了照護(hù)救助服務(wù)量，從效果上看值得借鑒。

國(guó)家衛(wèi)健委等八部委出臺(tái)的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中提出，要積極構(gòu)建老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。探索居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等多層次照護(hù)模式，做好角色分工與責(zé)任分擔(dān)。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)扮演好救助主體角色，以政府購(gòu)買為手段推動(dòng)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從旁協(xié)作，提升照護(hù)社會(huì)化水平，總體上提高護(hù)理救助床位數(shù)量；支持相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展公益性質(zhì)或低收費(fèi)的社區(qū)上門護(hù)理，設(shè)立家庭病床，彌補(bǔ)家庭照護(hù)的技術(shù)性缺陷；循序漸進(jìn)提升老舊小區(qū)照護(hù)水平，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)抵近社區(qū)，促進(jìn)場(chǎng)所服務(wù)等級(jí)提升；積極組織社區(qū)工作者、志愿者等上門尋訪與慰問等活動(dòng)，關(guān)注低收入失能老人心理的健康發(fā)展。