胡明超，許 華，顧建春，楊曉東，俞文淵，趙 奎，張振杰

(1.南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普通外科，江蘇 蘇州，215228；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院胃腸疝外科)

目前我國直腸癌的發(fā)病率較高，其中又以中低位發(fā)病多見，距肛緣<5 cm或距齒狀線<3 cm的腫瘤為低位直腸癌[1]，約占直腸癌總數的75%[2]。Miles術(腹會陰聯合直腸癌根治術)作為根治術的金標準被沿用至今[3]，但由于先天解剖原因形成的“外科腰”往往容易造成術中腸管穿孔及環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性率高，并導致直腸癌局部復發(fā)率高[4]。針對這些問題，Holm教授[5]提出了柱狀切除術，擴大了會陰部的切除范圍，使標本成為沒有腰的圓柱體，因此可降低腸管穿孔率及CRM陽性率，但也存在無法避免的缺陷，術中需變換體位為俯臥折刀位，并且由于盆底缺損大，給重建帶來一定困難，容易形成會陰疝等問題，從而造成術后生活質量低。我們綜合了兩種手術方式的特點提出根據患者情況施行個體化的腹腔鏡改良術式，效果較滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015～2016年蘇州大學附屬第二醫(yī)院胃腸疝外科及南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普通外科行腹腔鏡個體化肛提肌外腹會陰聯合切除術的55例直腸癌患者的臨床資料，其中男29例，女26例，平均(62.3±9.8)歲，腫瘤距肛緣(4.2±1.6)cm，MRI術前T分期cT1～229例，cT320例，T46例，其中8例行術前新輔助治療，放療25次，總劑量50 Gy，奧沙利鉑+卡培他濱(XELOX)化療方案2個周期，6周后手術，患者均經術前腸鏡及病理確診，且無影像學轉移表現，手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹。

1.2 手術方法 腹腔部分：常規(guī)五孔法建立操作空間，進入腹腔后進行腹盆腔探查，提起腸系膜根部，沿Toldt間隙并遵循全直腸系膜切除原則進行分離，Hem-o-lok夾閉腸系膜下動脈根部后用超聲刀離斷，而后同法處理腸系膜下靜脈，清掃253組淋巴結，再沿直腸兩側向盆腔方向繼續(xù)游離，并完整切除鄧氏筋膜，繼續(xù)向下分離至肛提肌裂孔。如腫瘤較大或占據整個腸管，則行雙側肛提肌完整切除，如偏向一側生長，則完全離斷該側肛提肌并完整保留對側，這樣可在控制盆底缺損范圍內最大限度地降低CRM陽性率(圖1、圖2)。會陰部分：進行會陰手術部分時，不變換體位，操作同傳統(tǒng)直腸癌腹會陰聯合切除術，由肛門取出標本后關閉皮膚，不關閉盆底腹膜，術前定位處行近端腸管造口，分別于盆腔左、右側放置引流管，由下腹部引出，手術結束。由于鏡下已完成肛提肌的離斷，因此會陰部手術時間縮短、難度降低(圖3)，而且可很好地保護輸尿管與盆腔自主神經。

圖1 個體化肛提肌的切除 圖2 個體化肛提肌切除示意圖

圖3 肛提肌離斷后腹腔鏡下所見

2 結 果

本組均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，手術時間平均(234.9±56.5)min，術中出血量平均(49.8±37.3)mL，術后排氣時間(3.1±1.0)d，尿管拔除時間(5.1±1.4)d，引流管拔除時間(8.0±2.4)d，其中1例因術后盆腔引流管每日持續(xù)引出50 mL以上淡血性液體，帶管出院，而后出院1周后引流量減少并拔除，淋巴結清掃數量(15.7±3.5)枚，平均住院(10.4±2.8)d。術中發(fā)生腸管穿孔2例，術后尿潴留6例，會陰切口感染4例，其中2例發(fā)生切口裂開，持續(xù)行會陰換藥后二次縫合，性功能障礙2例，術后出血2例，均保守治療成功。CRM陽性2例。1年內局部復發(fā)3例。

3 討 論

Miles術由于先天解剖的原因，會導致術后標本形成外科腰。而這恰恰是腫瘤多發(fā)且不容易擴大切緣的地方。近年有學者提出[6]，術中腸管穿孔是直腸癌局部復發(fā)的獨立危險因素，外加CRM陽性率高，導致局部復發(fā)率高，最終增加直腸癌的致死率[7]。因此術中我們更應注意對直腸環(huán)周切緣的控制。柱狀切除術由斯德哥爾摩的Holm[5]教授提出，會陰切除范圍包括肛管、直腸系膜、肛提肌群、盆底周邊脂肪組織及部分尾骨，并且需在手術體位為俯臥折刀位的條件下完成，手術標本類似圓柱形，因此稱為柱狀切除，此術式的確可大大降低CRM陽性率從而降低局部復發(fā)率、提高患者生存率，但也有無法避免的缺陷，由于會陰部分切除范圍較大，容易導致腸管大量墜入盆底，引發(fā)梗阻及會陰疝等并發(fā)癥[8]，因此低位直腸癌的盆底重建成為外科醫(yī)生必須直面與解決的問題。針對盆底缺損較小的患者，可考慮直接進行皮膚與皮下組織的縫合，但仍具有一定的局限性。國內韓加剛等[9]提出聯合整形外科醫(yī)生使用天然材料補片進行盆底修補，臨床效果較好。而后逐漸演變?yōu)橥未蠹〖∑ぐ晷扪a、腹直肌肌瓣移植重建術及生物材料盆底修復術，均取得滿意效果[10]。近年戈偉等[11]針對盆底重建問題提出他們的方案，術中使用組織再生修復材料，并以“降落傘”式縫合法固定于盆壁筋膜與肛提肌腱弓處的肛提肌斷端，最終取得較低的會陰部相關并發(fā)癥發(fā)生率。李俊生等[12]也在腹腔鏡下成功利用網片進行直腸癌術后會陰疝的修補，并且在13個月內的隨訪期內未復發(fā)。

國外曾有學者使用腹腔鏡技術行肛提肌外腹會陰聯合切除術，但當時并未成功微創(chuàng)切除肛提肌[13]，兩年后有學者成功在達芬奇機器人輔助下完成鏡下肛提肌的完整切除，并獲得較低的CRM陽性率[14]。我們的腹腔鏡個體化肛提肌外腹會陰聯合切除術在腹部手術部分嚴格按全直腸系膜切除原則，超聲刀結合分離鉗進行銳鈍分離，直至肛提肌裂孔，而后根據術中所見決定離斷肛提肌的位置與范圍。在助手的協助暴露下可得到很好的手術視野，肛提肌可在鏡下完全切除。我們提出的個體化改良術式的重點在于根據腫瘤位置決定切除范圍，如果腫瘤位于左右兩側其中一側，則完全切除腫瘤側的肛提肌，并保留對側。如果腸管內腫瘤彌漫性生長，則完全離斷兩側肛提肌，國內田川等[15]的研究結果與我們相似。相較傳統(tǒng)手術，我們的術式擴大了會陰切除范圍，有效降低了CRM陽性率與局部復發(fā)率。此外，術中無需改變患者體位，不僅縮短了手術時間，而且避免了全身麻醉下患者體位改變造成的傷害。由于此術式引起的會陰缺損較小，因此我們將皮膚與皮下組織直接縫合，并且不關閉盆底腹膜以充分引流；無需進行盆底重建，很好地降低了治療成本；術后未觀察到會陰疝發(fā)生。此外，腹腔鏡下完成肛提肌的處理，可避免會陰手術時因視野限制造成神經與血管誤傷。另一方面，鏡下離斷肛提肌后會陰部手術只需分離直腸前壁時注意保護男性的前列腺、女性的陰道后壁。相較柱狀切除術，我們的個體化術式也存在一定的局限性，男性骨盆較女性更小，肥胖及腫瘤較大等因素均會導致術中暴露不理想，并加大了分離盆底部分組織的難度，甚至無法徹底完全離斷腫瘤側的肛提肌，最終增加會陰部手術的難度。

本組術后發(fā)生4例會陰切口感染，術前均接受新輔助放化療，其中2例因未遵醫(yī)囑經常下蹲導致切口裂開，后予以銀離子抗菌敷料敞開換藥后擇期行二期切口縫合。我們考慮與術前的新輔助治療有關，目前已有研究證明，會陰切口的并發(fā)癥、患者術前的營養(yǎng)狀況、術中出血量與術前新輔助放化療有關[16]。另2例因腫瘤位于直腸前壁且伴有周邊侵犯，分離時不慎出現腸管破裂，術后病理CRM陽性。曾有研究顯示，柱狀切除更適合直腸側后方的腫瘤，因直腸前壁由于男性前列腺、女性陰道后壁的關系，往往不能擴大切除范圍，因此前壁容易出現CRM陽性[17]。這也是此術式無法避免的不足，因直腸周圍切除范圍有限，在不切除尾骨的前提下，僅能保證位于直腸兩側的腫瘤得到較傳統(tǒng)Miles術更大的切緣，但無法保證位于前后壁或已突破漿膜層或伴有周邊侵犯的直腸癌患者。另有6例術后出現尿潴留，短時間內無法拔除尿管，經膀胱功能訓練后恢復正常；2例出現性功能障礙。目前已有研究證實，腹腔鏡直腸癌根治術中自主神經的保留有助于男性患者的性功能與排尿功能[18]。術中我們注意保護與其相關的腹下神經、盆神經叢、骨盆內臟神經[19-20]，因此考慮可能與術中超聲刀等器械引起的神經熱損傷有關。目前已有神經探測器的投入使用，國外一項前瞻性雙盲隨機對照多中心臨床試驗共納入188例患者，比較了直腸癌患者單純接受全直腸系膜切除術與使用術中神經監(jiān)測的功能結局，結果表明神經監(jiān)測可對神經起到保駕護航的作用，最大限度使患者的排尿與性功能得以保留[21]。本組患者1年內3例出現局部復發(fā)，其中2例為術后CRM陽性的患者。本研究的不足在于樣本量偏小，未設置對照組，且無長期隨訪的相關數據，我們會在后期的研究中繼續(xù)擴大樣本量，并增加對照組，同時納入長期隨訪的數據，力求提供更為有力的證據，為臨床醫(yī)生的治療方案提供一定的指導。

直腸癌治療的主要目標是實現CRM陰性，因此基于預測CRM狀態(tài)選擇性地進行術前新輔助治療，再根據前期治療效果針對患者情況制訂個體化手術方案，可取得良好的腫瘤學結果[22]。此術式CRM陽性率低，會陰創(chuàng)傷小，表明腹腔鏡個體化肛提肌外腹會陰聯合切除術治療中低位直腸癌是可行的，在掌握適應證的前提下進行個體化治療可取得令人滿意的治療效果。