徐習娟，劉 琳，熊汝垚

(江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科，南昌 330006)

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[1],淋巴水腫在我國患病人數(shù)估計800～1000萬,在常見疾病中排名第十一，其中乳癌術(shù)后肢體淋巴水腫患者達30%(ACA美國癌癥協(xié)會)[2]。淋巴水腫導致的上肢腫脹比乳房切除更令患者在意,因為后者容易掩蓋,而前者容易引起自己和旁人的注意[3]。在我國,大約有400萬淋巴水腫患者,但絕大多數(shù)未得到系統(tǒng)、有效的治療[4]。這主要是因為淋巴水腫是一種非致命的病癥，所以臨床醫(yī)務工作者在術(shù)后將更多的注意力放在如何預防乳腺癌復發(fā)上,而忽視了淋巴水腫對患者身心的影響。本研究探討健康宣教、患側(cè)上肢功能鍛煉和自我淋巴引流的方法干預乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年1月在江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科行手術(shù)治療的乳腺癌患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組年齡31～60歲,平均(45.5±4.3)歲。對照組年齡29～60歲,平均(44.1±4.8)歲，2組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均未行任何治療,術(shù)中均行乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后均行化療加放療。排除標準：后期復發(fā)病癥，如乳腺癌晚期；嚴重全身性疾病，如心臟病、糖尿病、癲癇等；影響患者主觀操作與交流的疾病，如精神疾患、認知障礙、毒品濫用和依賴等。研究對象完全知情并自愿參加研究，能接受和理解健康教育的內(nèi)容。

1.2 護理方法

1)對照組采取健康教育與患側(cè)上肢功能鍛煉干預，護理人員在患者術(shù)前、術(shù)后1～3 d以及出院當天進行健康教育，每次為30 min，給患者介紹乳腺癌護理干預措施、手術(shù)方法、并發(fā)癥以及自我管理相關(guān)知識，給患者介紹淋巴水腫的預防措施，同時給予患者常規(guī)護理和指導患者進行常規(guī)患側(cè)上肢功能鍛煉。

患側(cè)上肢功能鍛煉：術(shù)后前3 d,患者將患側(cè)手掌抬至胸前緩慢轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)同時反復握拳,每天做2遍,每遍握拳50次；術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當天,上臂在體側(cè)保持不動并做反復屈肘,每天做2遍,每遍10 min；在腋下引流管拔出后,傷口無滲液的患者,可加做以下功能鍛煉操。鍛煉操分5節(jié)：第1節(jié),患者將患側(cè)上肢盡量向前平伸,手掌慢速反復握拳；第2節(jié),患者將患側(cè)上肢盡量向前平伸,反復慢速屈肘；第3節(jié),患者轉(zhuǎn)動患側(cè)肩關(guān)節(jié),將肩關(guān)節(jié)按順時針轉(zhuǎn)動1圈,再按逆時針轉(zhuǎn)動1圈；第4節(jié),患者雙手合握,健側(cè)手臂輔助患側(cè)緩慢上舉至患者當前能達到的最高點；第5節(jié),手指貼墻沿著墻壁往上走直到高度超過頭頂，根據(jù)自己身體狀況適量運動循序漸進；第6節(jié),爬墻運動。上述功能鍛煉操均每天做2遍,每節(jié)做4個8拍,遵循循序漸進的原則。

2)觀察組在對照組干預措施基礎(chǔ)上再聯(lián)合自我淋巴引流。第1步,讓患者處于完全放松的狀態(tài),操作者用并攏的食指、中指和無名指180°進出按摩鎖骨上下淋巴結(jié)、頸部和枕后淋巴結(jié)，以及健側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)。第2步，將患側(cè)上臂區(qū)域按照分水嶺引流至鎖骨上、下淋巴結(jié)后，再次按照第1步清空淋巴結(jié)。第3步，將手指、手背、手掌以及前臂按照分水嶺引流至上臂外側(cè)后，引流至背部淋巴結(jié)。第4步，清空所有淋巴結(jié)。手法引流遵循輕、柔、淺、摩的原則，要注意手法的力度、壓力要適宜，以及引流時間不宜太短，自我引流時間≥20 min·次-1，每次按摩淋巴結(jié)需要重復6～8次[5]。

1.3 觀察指標

1)比較2組患者不同時間患側(cè)上肢增加體積。用測徑器測量患側(cè)上肢手掌的厚度與寬度,計算手的體積；用軟尺分別測量腕上10、20和30 cm處患側(cè)上肢周長,用公式V=h(腕上10 cm處面積+腕上30 cm處面積+4×腕上20 cm處面積)/6計算手臂的體積(其中h為手臂長度),患側(cè)上肢體積=手掌體積+手臂體積[6]。健側(cè)上肢體積用相同的方法測量?；紓?cè)上肢體積的增加量=患側(cè)上肢體積的變化量-健側(cè)同期的變化量。分別測量術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月的患側(cè)上肢體積增加量。

2)比較2組術(shù)后不同時間淋巴水腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)上肢增加體積

術(shù)后1周2組發(fā)生淋巴水腫的患者均較少,2組患側(cè)上肢平均增加體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3和6個月觀察組患側(cè)上肢平均增加體積均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間患側(cè)上肢增加體積比較

2.2 患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率

術(shù)后1周2組患者的淋巴水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3和6個月的淋巴水腫發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時間患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率比較

3 討論

淋巴水腫主要發(fā)生在術(shù)后3個月至3年內(nèi)[7]。所以絕大部分患者出現(xiàn)淋巴水腫時已經(jīng)離開醫(yī)院,然而隨著淋巴水腫嚴重程度的進展,患者所經(jīng)受的癥狀個數(shù)及癥狀嚴重程度均有增加,同時患者的癥狀困擾也在加重,必將影響患者的生活質(zhì)量。因此臨床護士必須在患者在院期間做好健康宣教工作,及時指導患者做自我引流,才能及時預防淋巴水腫的發(fā)生。

本研究在健康教育和功能鍛煉的基礎(chǔ)上應用自我淋巴引流。自我淋巴引流是按一定的順序撫摸區(qū)域淋巴結(jié)使滯留在細胞間的淋巴液流動,促進回流,以達到預防水腫的目的[8]。自我淋巴引流作為一種按摩技術(shù)，通過模仿淋巴管的泵送作用，幫助刺激多余的液體回流，已成為淋巴水腫治療不可或缺的一部分，是一種實用技術(shù)[9-10]。自我淋巴引流是一種安全性、有效性、無創(chuàng)性的一項操作,其療效也得到了肯定。本研究結(jié)果顯示,在治療師的專業(yè)指導下實施自我淋巴引流的觀察組與不應用自我淋巴引流的對照組相比,在手術(shù)后6個月治療(包括化療、放療在內(nèi))期間,自我淋巴引流能夠有效緩解淋巴水腫。而且,自我淋巴引流能夠有效減少術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。

本研究指導乳腺癌改良根治術(shù)后患者采取自我淋巴引流以防止淋巴水腫的發(fā)生并減輕已發(fā)生淋巴水腫患者水腫程度。上肢腫脹、患側(cè)上肢沉重、患側(cè)上肢疲乏、肩部受限、患側(cè)上肢緊繃及手臂受限等癥狀可為早期篩查輕度水腫提供信息,應及時針對這些癥狀制訂干預措施,延緩水腫的持續(xù)進展。進一步的研究可著眼于制定淋巴水腫癥狀的干預措施,減輕患者的癥狀困擾,從而改善其生活質(zhì)量。自我淋巴引流的后續(xù)效果需要對出院患者進行長期隨訪與觀察。