蘇玉鋒

(濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽(yáng) 455000)

機(jī)械通氣為臨床上常見的救治危重癥患者的主要手段，臨床常采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療維持患者氣道通暢，改善患者氧合狀態(tài)，但長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜易致患者發(fā)生譫妄，加之患者長(zhǎng)期臥床，嚴(yán)重影響患者肺功能[1]。為此，筆者采用對(duì)比研究探討早期漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)治療技術(shù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者肺功能及機(jī)械通氣時(shí)間的影響，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月至2019年3月在濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣的72例患者作為研究對(duì)象，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組36例。對(duì)照組男24例，女12例；平均年齡(73.26±13.25)歲；疾病類型：手術(shù)后9例，感染性休克11例，呼吸衰竭16例；吸煙29例，飲酒23例。觀察組男21例，女15例；平均年齡(72.49±9.34)歲；疾病類型：手術(shù)后8例，感染性休克13例，呼吸衰竭15例；吸煙25例，飲酒19例。2組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣指征；預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間>2 d；年齡≥18歲。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷或昏迷者；嚴(yán)重精神障礙者；存在聽力和認(rèn)知障礙者；存在四肢活動(dòng)障礙或神經(jīng)肌肉疾病等不能較好利用早期活動(dòng)者。

1.3 訓(xùn)練方法

對(duì)照組采用機(jī)械通氣和基礎(chǔ)康復(fù)，包括：右美托咪定、異丙酚等阿片類藥物鎮(zhèn)痛；保證患者休息和睡眠質(zhì)量；鼓勵(lì)家屬探視，增強(qiáng)患者心理支持；常規(guī)四肢功能鍛煉，每天2次，每次15～20 min。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用早期漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)治療干預(yù)。1)早期漸進(jìn)式床單元康復(fù)訓(xùn)練。①關(guān)節(jié)活動(dòng)：床上四肢的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作每次10下，每天共進(jìn)行2～3次。②坐位練習(xí)：床上坐起，逐漸抬高床頭幫助支撐坐起，直至完全獨(dú)立坐起；床邊坐起，患者緩慢床邊坐起，保持雙下肢自然下垂，每次0.5～1 h，每日1～2次。③離床活動(dòng)：床椅轉(zhuǎn)移，由醫(yī)護(hù)人員或輔助器械幫助下行床椅轉(zhuǎn)移，每次1～2 h，每日1～2次；床邊站立，按患者可耐受的時(shí)間由醫(yī)護(hù)人員或助行器幫助患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，每日1～2次。④離床活動(dòng)：踏步訓(xùn)練，按患者可耐受的時(shí)間由醫(yī)護(hù)人員或助行器幫助患者進(jìn)行床旁原地踏步訓(xùn)練，每日1～2次。2)作業(yè)治療，主要包括功能性作業(yè)治療和日常生活活動(dòng)。①功能性作業(yè)治療：囑患者進(jìn)行釘木釘、拉拉鏈、扣紐扣及串珠子等精細(xì)活動(dòng)，每次15～20 min，每日2次。②日常生活活動(dòng)：囑患者獨(dú)立進(jìn)行洗臉、梳頭、修飾及穿脫衣物等日常生活活動(dòng)，洗臉及梳頭保證至少每天2次，修飾和穿脫衣物根據(jù)患者需要而定。

1.4 觀察指標(biāo)

1)呼吸肌力：比較2組干預(yù)前后呼吸肌力的變化，包括最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)。2)譫妄發(fā)生率：采用ICU譫妄評(píng)估診斷表[2]對(duì)2組干預(yù)后譫妄發(fā)生情況進(jìn)行比較。3)日常生活能力：采用Barthel指數(shù)量表[3]對(duì)2組干預(yù)前后日常生活能力進(jìn)行比較，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越好。4)握力：采用握力器對(duì)2組干預(yù)前后握力進(jìn)行比較，左手和右手分別測(cè)3次最大握力，結(jié)果取平均數(shù)。5)記錄2組鎮(zhèn)靜劑用量和機(jī)械通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 呼吸肌力

2組干預(yù)前MIP、MEP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組干預(yù)后MIP、MEP水平均較干預(yù)前顯著降低，但觀察組干預(yù)后MIP、MEP水平顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后呼吸肌力比較

2.2 譫妄發(fā)生率

觀察組干預(yù)后發(fā)生7例譫妄(19.44%)，對(duì)照組發(fā)生15例譫妄(41.67%)。觀察組譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.189，P=0.041)。

2.3 日常生活能力和握力

2組干預(yù)前日常生活能力評(píng)分、握力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組干預(yù)后日常生活能力評(píng)分、握力均較干預(yù)前顯著增加，且觀察組增加較對(duì)照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分和握力比較

2.4 鎮(zhèn)靜劑用量和機(jī)械通氣時(shí)間

觀察組干預(yù)后異丙酚用量較對(duì)照組顯著減少，機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組鎮(zhèn)靜劑用量和機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討論

機(jī)械通氣是指利用機(jī)械裝置來(lái)改變、控制或代替患者自主呼吸的一種臨床危重癥常用的通氣方式，可有效保證患者的呼吸和氧合。但由于長(zhǎng)期通氣和相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物治療，約50%～80%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生譫妄[4]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

早期漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練能夠提高呼吸肌的膈肌能力。呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵，而膈肌是機(jī)體主要的呼吸肌，具有維持正常肺通氣及保護(hù)肺功能的作用，膈肌每下降1 cm則可增加100 mL潮氣量。ICU機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期肺過(guò)度膨脹，膈肌會(huì)逐漸下降，膈平面變平坦，從而導(dǎo)致膈肌的活動(dòng)度減弱，收縮效率降低，從而降低呼吸肌力量，而加重疾病[5]。MEP及MIP是臨床用于評(píng)價(jià)呼吸肌力功能的常用指標(biāo)。本研究觀察組干預(yù)后MIP、MEP水平較對(duì)照組高，說(shuō)明抗阻呼吸訓(xùn)練能夠顯著改善ICU機(jī)械通氣患者的呼吸肌力。ICU機(jī)械通氣患者由于通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及鎮(zhèn)靜藥物過(guò)度使用等常常發(fā)生譫妄，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。本研究觀察組譫妄發(fā)生率為19.44%，低于對(duì)照組的41.67%；觀察組異丙酚劑量小于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)護(hù)理相比，早期活動(dòng)和作業(yè)治療聯(lián)合干預(yù)能有效促進(jìn)患者預(yù)后，減少機(jī)械通氣的使用，從而減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用，有效減少譫妄的發(fā)生。早期活動(dòng)為患者提供了循序漸進(jìn)的活動(dòng)方案，且每個(gè)患者均有符合其能力的活動(dòng)內(nèi)容，根據(jù)患者耐受情況，逐漸加重患者活動(dòng)方式，增強(qiáng)了患者的日間活動(dòng)量，促進(jìn)患者預(yù)后的同時(shí)有效改善患者的睡眠質(zhì)量，從而減少患者機(jī)械通氣時(shí)間和譫妄的發(fā)生。同時(shí)作業(yè)治療不僅激發(fā)了患者主動(dòng)參與的意識(shí)，還通過(guò)串珠子等精細(xì)活動(dòng)增強(qiáng)了患者的專注力，進(jìn)一步減少了譫妄的發(fā)生[6]。

ICU機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期臥床通氣治療和疾病等的影響，使其日常生活能力受到一定影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組日常生活能力高于對(duì)照組，握力大于對(duì)照組，說(shuō)明早期活動(dòng)和作業(yè)治療聯(lián)合干預(yù)能有效改善患者的日常生活能力，增強(qiáng)患者的活動(dòng)力量。早期活動(dòng)通過(guò)漸進(jìn)式加重患者活動(dòng)量，逐步增強(qiáng)了患者的活動(dòng)力量，且作業(yè)治療通過(guò)釘木釘、扣紐扣等功能性作業(yè)治療加強(qiáng)了患者肢體靈活性的訓(xùn)練，同時(shí)作業(yè)治療通過(guò)穿脫衣物、洗臉及梳頭等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)一步加強(qiáng)了患者的日常生活能力[7]。

綜上所述，早期漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)治療技術(shù)能夠改善ICU機(jī)械通氣患者肺功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間和麻醉藥物使用量，提高患者的握力和生活質(zhì)量。