禹亞彬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科，江蘇淮安 223300

膽石癥是指結(jié)石發(fā)生于膽道系統(tǒng)包括膽管和膽囊的疾病，屬于消化道系統(tǒng)的常見(jiàn)病，是膽汁的某些成分（膽固醇、膽色素、鈣、黏液物質(zhì)等）在各種因素作用下析出、凝聚成石形成。膽石癥患病率受種族、民族、遺傳、地理、飲食、行為等因素影響。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的患病率日益增高，據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查，成人膽石癥患病率為9%～10%，我國(guó)成人患病率為1.7%～9%[1-2]。在普外科教學(xué)內(nèi)容中，膽石癥是教學(xué)重點(diǎn)，規(guī)培生應(yīng)熟練掌握該病的診斷以及治療原則。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的廣泛開(kāi)展，如何增強(qiáng)規(guī)培生的綜合素質(zhì)成為教學(xué)的重點(diǎn)，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式存在較多缺陷?！拔⒄n”是“微型視頻課”的簡(jiǎn)稱(chēng)，是以教學(xué)視頻為主要載體的教學(xué)方法，該教學(xué)方法是以闡釋某一知識(shí)點(diǎn)為目標(biāo)、以學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)為中心的數(shù)字化學(xué)習(xí)資源，也可以稱(chēng)為微視頻學(xué)習(xí)資源，將醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)、臨床實(shí)踐操作等課程以短小精悍的形式呈遞給學(xué)生[3-4]?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是在1969年由Barrows 教授創(chuàng)立的[5]，它主要是以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論、分析及研究，提高學(xué)生獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的能力及思維[6]。本研究選取我院肝膽外科輪轉(zhuǎn)的64名規(guī)培生作為研究對(duì)象，探討微課聯(lián)合PBL教學(xué)模式在膽石癥規(guī)培生帶教中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2019年9月于我院肝膽外科輪轉(zhuǎn)的64名規(guī)培生作為研究對(duì)象，包括本科生、研究生及社會(huì)規(guī)培生。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各32名。兩組規(guī)培生的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有規(guī)培生均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組規(guī)培生一般資料的比較

1.2 方法

膽石癥的教學(xué)內(nèi)容包括膽道系統(tǒng)解剖、診斷方法、手術(shù)指征、手術(shù)方式、圍術(shù)期處理以及并發(fā)癥等。

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生采用微課結(jié)合PBL 的教學(xué)模式，在教學(xué)過(guò)程中，帶教老師提供微視頻教學(xué)短片，包括膽道系統(tǒng)的解剖動(dòng)畫(huà)、臨床上的視頻實(shí)錄、手術(shù)視頻等，對(duì)膽石癥的臨床表現(xiàn)及處理流程進(jìn)行講解，同時(shí)，老師就案例提出幾個(gè)問(wèn)題，鼓樓學(xué)生分組討論、分工合作、查閱文獻(xiàn)及教科書(shū)，然后進(jìn)行知識(shí)交流。對(duì)照組規(guī)培生采用以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）模式進(jìn)行相關(guān)教學(xué)，主要依靠帶教老師單方面的教學(xué)和指導(dǎo)，帶教老師通過(guò)查房、手術(shù)等傳統(tǒng)方式指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，并對(duì)單個(gè)病例進(jìn)行講解。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較輪轉(zhuǎn)結(jié)束后兩組規(guī)培生的理論考試、實(shí)踐技能考試成績(jī)以及綜合能力。

①考試內(nèi)容由肝膽外科教研室統(tǒng)一命題。理論考試包括規(guī)培生對(duì)膽石癥的診斷流程、治療原則及處理意見(jiàn)等；實(shí)踐技能考試包括病史采集、病例書(shū)寫(xiě)、影像學(xué)判讀、拆線換藥等基礎(chǔ)技能操作、醫(yī)患溝通等。②綜合能力包括自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)踐能力、思維能力及理解能力。采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行，學(xué)生對(duì)問(wèn)卷的每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行打分，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為1～5分，1分代表完全否定，5分代表完全肯定，本問(wèn)卷調(diào)查的信度系數(shù)為0.924，信度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生理論考試、實(shí)踐技能考試成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生的理論考試及實(shí)踐技能考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組規(guī)培生理論考試、實(shí)踐技能考試成績(jī)的比較（分，±s）

表2 兩組規(guī)培生理論考試、實(shí)踐技能考試成績(jī)的比較（分，±s）

組別例數(shù) 理論考試成績(jī) 實(shí)踐技能考試成績(jī)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值32 32 92.94±2.98 87.75±3.84 6.031 0.000 92.31±1.91 89.13±2.52 5.699 0.000

2.2 兩組規(guī)培生綜合能力的比較

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)踐能力、思維能力及理解能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組規(guī)培生綜合能力的比較（分，±s）

表3 兩組規(guī)培生綜合能力的比較（分，±s）

組別例數(shù) 自學(xué)能力 學(xué)習(xí)興趣 實(shí)踐能力 思維能力 理解能力實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值32 32 4.06±0.50 3.38±0.49 5.522 0.000 4.25±0.44 3.88±0.49 3.215 0.002 4.06±0.25 3.91±0.30 2.296 0.025 4.09±0.39 3.78±0.42 2.602 0.012 4.09±0.30 3.91±0.39 2.165 0.034

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展以及規(guī)范化培訓(xùn)的全面實(shí)施，規(guī)培生對(duì)疾病的掌握程度被提出了更高的要求。膽石癥作為臨床多發(fā)病常見(jiàn)病，應(yīng)該被規(guī)培生熟練掌握。我國(guó)教學(xué)改革的不斷深入使得以學(xué)生為主體的主動(dòng)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校培訓(xùn)中心得以引入。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要為CBL 模式[7]，是以案例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、老師為引導(dǎo)的教學(xué)模式，這種模式的教學(xué)主要是填鴨式教學(xué)，即以老師講授為主，學(xué)生被動(dòng)地接受各種各樣的知識(shí)，教學(xué)形式單調(diào)，學(xué)生很容易缺乏學(xué)習(xí)興趣、缺乏獨(dú)立思考的能力以及對(duì)疾病基本診療思維的建立，很難滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求[8]。在這種現(xiàn)狀下，不管是在理論教學(xué)還是實(shí)踐教學(xué)方面均需借鑒先進(jìn)的教學(xué)方法，如PBL教學(xué)法、Seminar 教學(xué)法、多學(xué)科診療模式、臨床路徑式教學(xué)等[6，9-13]。先進(jìn)的教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生參與的主動(dòng)性、加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力與溝通能力。

微課是近年來(lái)興起的一種教學(xué)模式，該模式以視頻為載體，錄制8～10 min 的視頻來(lái)解讀分析某個(gè)知識(shí)點(diǎn)[3]。對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)的模式是利用短視頻的方式輔助學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué)原理方面的教學(xué)。微課形式多樣、內(nèi)容廣泛，可以提高規(guī)培生醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能水平，還可以加強(qiáng)師生之間的交流，另外還提高了視頻制作的能力[4，14]。PBL教學(xué)模式最早由Neville[15]及Barrows[5]提出，是基于問(wèn)題導(dǎo)向的教學(xué)模式，通過(guò)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題進(jìn)行教學(xué)，其特點(diǎn)是使學(xué)生在解決某一臨床問(wèn)題的過(guò)程中充分參與教學(xué)過(guò)程，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，在探究問(wèn)題過(guò)程中加強(qiáng)了師生溝通與合作，建立豐富的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。近代教育中PBL教學(xué)方法成為潮流，提倡學(xué)習(xí)設(shè)置在有意義的問(wèn)題情境中，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力。本課題組將微課與PBL 兩種教學(xué)模式聯(lián)合使用，具有一定的創(chuàng)新性，微視頻教學(xué)給規(guī)培生以視覺(jué)上的沖擊，PBL 幫助學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中，更利于規(guī)培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)知識(shí)的理解及掌握。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生的理論考試及實(shí)踐技能考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩種教學(xué)方法的聯(lián)合使用顯著提高了規(guī)培生的理論及技能操作能力。對(duì)于兩種教學(xué)方法在外科膽石癥中的聯(lián)合使用目前國(guó)內(nèi)外還未有報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)該教學(xué)方法受到了規(guī)培生的一致好評(píng)，可行性較高，可以為該教學(xué)方法在我院外科膽石癥教學(xué)中的進(jìn)一步應(yīng)用推廣提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)為我院其他疾病教學(xué)方式提供相關(guān)依據(jù)，意義重大。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)踐能力、思維能力及理解能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩種教學(xué)方法的聯(lián)合還提高了規(guī)培生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)踐能力、思維能力及理解能力。目前國(guó)家的規(guī)培改革更加重視規(guī)培生的綜合能力培養(yǎng)，本研究結(jié)果提示微課聯(lián)合PBL教學(xué)的使用顯著提高了規(guī)培生的各項(xiàng)能力，將有助于我院規(guī)培相關(guān)政策的落實(shí)，提高規(guī)培生的教學(xué)質(zhì)量，提高整體教學(xué)水平。

綜上所述，微課聯(lián)合PBL教學(xué)模式可以激發(fā)規(guī)培生對(duì)膽石癥學(xué)習(xí)的興趣，提高對(duì)該病的掌握能力，活躍了規(guī)培生的臨床診治思維，提升了規(guī)培生的綜合素養(yǎng)水平，豐富了臨床教學(xué)的內(nèi)涵，同時(shí)也激發(fā)了教師的教學(xué)熱情，對(duì)于全面提高規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量具有重要意義，值得進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。