文/黃茂盛

截至2018年年末，中國大陸老齡人口數(shù)量已經(jīng)占到了全國人口總數(shù)的17.9%，人口撫養(yǎng)比率已攀升至40.44%，隨之而來的是殘疾、病患、失能的老年人口比例持續(xù)走高，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)模式難以適應(yīng)新形勢下多元化的養(yǎng)老需求，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一種新型的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新，成為國家“十三五”時(shí)期社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)攻堅(jiān)方向[1]。

一、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的政策發(fā)展沿革

為了完善我國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，同時(shí)應(yīng)對滾滾而來的“銀發(fā)浪潮”所帶來的種種挑戰(zhàn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式成為健康老齡化背景下應(yīng)對我國老齡化問題日益嚴(yán)峻的實(shí)踐探索。

不同于傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”打破了原有養(yǎng)老服務(wù)體系管理制度的秩序，多元化的責(zé)任主體、復(fù)雜化的業(yè)務(wù)整合、深層次的產(chǎn)業(yè)融合都要求國家在頂層設(shè)計(jì)進(jìn)行優(yōu)化、統(tǒng)籌規(guī)劃、加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，從全局上為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展指明發(fā)展方向。

2013年9月，國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，文件要求推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，并作為貫徹落實(shí)我國基本養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的重大任務(wù)之一。這一文件為我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展注入新的活力，在我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策發(fā)展史上具有重要的里程碑意義，也被譽(yù)為是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的原點(diǎn)[2]。

2014年6月，國家發(fā)展和改革委員會(huì)聯(lián)合財(cái)政部、民政部等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于組織開展面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作的通知》，正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的表述。

2015年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015－2020年)的通知》，正式明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，在文件中單列出專門篇幅對發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)、推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等方面提出要求，制定專項(xiàng)規(guī)劃，重點(diǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源，打造集“養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、保健”的健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)”向縱深化發(fā)展。

2016年5月，國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳聯(lián)合民政部發(fā)布《關(guān)于遴選國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》啟動(dòng)國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作。

2017年11月，國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)《“十三五”健康老齡化規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分工的通知》，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為實(shí)施健康中國老齡化戰(zhàn)略的重點(diǎn)項(xiàng)目，加快研究制定老年人健康分類、分級標(biāo)準(zhǔn)，大力建設(shè)一批符合要求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)示范基地，進(jìn)一步明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作重點(diǎn)、負(fù)責(zé)單位與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2019年9月5日，國家衛(wèi)健委、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，將原屬于重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)劃生育項(xiàng)目中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，老年健康服務(wù)衛(wèi)生應(yīng)急等內(nèi)容納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

二、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式存在的問題

（一）管理體制混亂，責(zé)任歸屬不清晰

各級民政部門負(fù)責(zé)管理各種類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)歸屬于衛(wèi)生部門管理；而涉及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等事項(xiàng)又由人力資源和社會(huì)保障部門管理；在個(gè)別地區(qū)的發(fā)改委甚至也牽涉其中。此外，民政部門、人社局甚至各級衛(wèi)生健康委員會(huì)各自都管理一定的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)的主管部門又涉及民政部門和人力資源和社會(huì)保障部門。各類部門職能交叉重疊與管理體制混亂直接導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”處于“多龍治水”的局面，極易滋生尋租與腐敗空間，致使制度公信力受到侵蝕，阻礙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的長期健康發(fā)展。

（二）“醫(yī)”“養(yǎng)”制度邊界模糊，存在“套?！彪[患

醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為老百姓的“救命錢”，是實(shí)現(xiàn)公民健康生活、安居樂業(yè)的重要保障，必須做到專款專用，做到“好鋼用在刀刃上，花錢花在裉節(jié)兒上”。然而，目前較為嚴(yán)重的“套保”風(fēng)險(xiǎn)廣泛地存在于各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的實(shí)踐中。通過實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在部分具有養(yǎng)老與托老服務(wù)資質(zhì)的民辦醫(yī)療單位中，存在把醫(yī)保資金通過把“養(yǎng)老床位”變相改為“醫(yī)療床位”套取支付養(yǎng)老床位費(fèi)的現(xiàn)象；將老年人的日常照料與生活護(hù)理服務(wù)簽訂成疾病診治、醫(yī)療康復(fù)等項(xiàng)目，通過醫(yī)保基金報(bào)銷費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與老年人為了獲取不當(dāng)利益，互相約定違法行為形成利益共同體，違規(guī)套取醫(yī)保資金。這些違法行為給原本就存在內(nèi)生性缺陷的醫(yī)保支付制度撕開一個(gè)巨大的資金流失口，侵蝕醫(yī)療保險(xiǎn)基金，損害制度公信力。

（三）機(jī)構(gòu)定位不清晰，致使供給結(jié)構(gòu)性偏差

作為一種養(yǎng)老模式的創(chuàng)新探索，準(zhǔn)確定位是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”健康、快速發(fā)展的重要保障[3]。就目前通過對多個(gè)已納入基本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作試點(diǎn)地的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，部分“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)存在著盲目定位高端市場，瞄準(zhǔn)高消費(fèi)水準(zhǔn)人群的問題，導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)產(chǎn)品嚴(yán)重與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)和養(yǎng)老需求脫節(jié)，造成大量醫(yī)療與養(yǎng)老資源浪費(fèi)，在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施單位中較為常見。

三、完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的對策建議

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，疏導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策管理通道

上級領(lǐng)導(dǎo)部門應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮統(tǒng)籌規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)全局的作用，突出重點(diǎn)，有效整合醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老資源，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展疏解政策通道，指導(dǎo)如衛(wèi)計(jì)委、人社局和民政部等部門積極開展應(yīng)對措施。首先，應(yīng)著力理順各主管部門工作職責(zé)與管理體系，清晰界定管理邊界，在政策執(zhí)行原點(diǎn)層面解決職能交叉重疊的問題。其次，在嚴(yán)格規(guī)范管理的前提下，建立聯(lián)動(dòng)與協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)多部門協(xié)同共進(jìn)，打破相關(guān)部門的行政管理壁壘，改進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的審批與準(zhǔn)入管理方式，提升行政管理效率。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管服務(wù)力度，界定“醫(yī)”“養(yǎng)”制度邊界

防止政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)不法行為對醫(yī)保資金的侵蝕，保障全體居民的合法利益，應(yīng)加快相關(guān)立法和制度建設(shè)工作，杜絕變相套取醫(yī)保資金。首先，相關(guān)部門與學(xué)術(shù)領(lǐng)域要清晰界定“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間的概念，就何為醫(yī)療服務(wù)，何為養(yǎng)老服務(wù)，以及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中醫(yī)療與養(yǎng)老的關(guān)系做出系統(tǒng)而又清晰的界定。其次，加大醫(yī)保監(jiān)管力度，基本醫(yī)保只能用于支付疾病診治、醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，不得用于生活照料方面。最后，在推進(jìn)“放管服”改革，簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)登記審批的同時(shí)，多部門要做好全程監(jiān)管，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，堅(jiān)決打擊騙取優(yōu)惠政策的行為，保障制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）加強(qiáng)專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，突出人才支撐

有關(guān)部門引導(dǎo)高等院校、職業(yè)院校積極展開研究，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)和老年醫(yī)療康復(fù)課程并制定培養(yǎng)方案，牽頭高校與已經(jīng)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作的機(jī)構(gòu)簽訂人才培養(yǎng)計(jì)劃，開設(shè)實(shí)訓(xùn)基地，與國外相關(guān)機(jī)構(gòu)開展合作科研與教學(xué)工作，盡早培養(yǎng)一批符合養(yǎng)老服務(wù)市場需求專業(yè)化人才。另外，要從建立引導(dǎo)激勵(lì)機(jī)制入手，對于從高校學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的人才設(shè)立專項(xiàng)“人才引進(jìn)”計(jì)劃，在相關(guān)機(jī)構(gòu)工作的人員進(jìn)行津貼補(bǔ)助；鼓勵(lì)具有較強(qiáng)實(shí)力的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和巡診隊(duì)伍進(jìn)入當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老機(jī)構(gòu)來進(jìn)行定期的技能培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并作為額外績效加成激勵(lì)，優(yōu)化服務(wù)體系建設(shè)。

（四）促進(jìn)多業(yè)態(tài)融合發(fā)展，打造立體化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)

第一，提高中醫(yī)藥在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中的地位和作用，真正打通醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)雙向通道[4]，將中醫(yī)藥醫(yī)療、預(yù)防、照護(hù)和康復(fù)一體化全鏈條引入家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，積極倡導(dǎo)“未病先防、未病先養(yǎng)”的保障理念，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)人文精神關(guān)懷，進(jìn)一步發(fā)揮其在健康養(yǎng)老中的優(yōu)勢。第二，助推“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，結(jié)合當(dāng)前電子信息化與人工智能建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”智能化信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)監(jiān)控老年人的身體情況，及時(shí)預(yù)防各種突發(fā)性老年疾病，并建立電子化個(gè)人健康管理檔案。第三，加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”產(chǎn)業(yè)與旅游文化產(chǎn)業(yè)、食品醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，鼓勵(lì)引導(dǎo)建設(shè)一批具有示范性的、融合旅游度假與休閑養(yǎng)生保健的康養(yǎng)項(xiàng)目，著力發(fā)展老年人、殘疾人文化體育產(chǎn)業(yè)，助力國家社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系與健康中國建設(shè)。