鮑磊

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)常見腫瘤,隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示,接受臨床檢查的膀胱腫瘤患者中約有70%確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)是表淺性膀胱腫瘤,具有較高復(fù)發(fā)性,目前臨床主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療［1］。但是由于該術(shù)式分層分步碎塊化切除腫瘤,極易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、種植；而且腫瘤的碎塊化導(dǎo)致腫瘤浸潤(rùn)深度、病理分級(jí)與分期很難進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道雙極等離子整塊剜除術(shù)(en-bloc resection of bladder tumor,ERBT)具有出血少、組織層次清晰、腫瘤標(biāo)本保留完整的優(yōu)點(diǎn),是安全性較高,預(yù)后效果較好的治療手段［2］。本文主要研究對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行經(jīng)尿道雙極等離子整塊剜除術(shù)治療的臨床治療效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行研究。所有患者經(jīng)CT、B 超等影像學(xué)檢查確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法分成對(duì)照組和觀察組,每組15 例。對(duì)照組男9 例,女6 例；年齡38～83 歲,平均年齡(63.54±8.52)歲；Ta 8 例,T15 例,Tis 2 例。觀察組男10 例,女5 例,年齡37～80 歲,平均年齡(64.21±9.08)歲；Ta 9 例,T15 例,Tis 1 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及家屬知曉本次研究,且簽署知情同意書。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。聯(lián)合阻滯麻醉成功后,患者取截石位,進(jìn)行常規(guī)消毒鋪無菌單,調(diào)節(jié)電切鏡參數(shù),電凝功率設(shè)置為60 W,電切功率設(shè)置為120 W,灌洗液選用等滲液［3］,將電切鏡沿著尿道進(jìn)入膀胱內(nèi),觀察膀胱腫瘤分布情況、數(shù)量及大小等情況。若觀察到患者腫瘤較小,可使用電切鏡將基底部膀胱壁和腫瘤一起切除,且在切除過程中還應(yīng)切除到最深肌層部位。若觀察到患者腫瘤較大,采用分層分步切除法進(jìn)行切除。首先切除腫瘤邊緣瘤體,逐步切除至腫瘤中央,再切除基底部腫瘤,在切除過程中應(yīng)切除到最深肌層部位。腫瘤周圍1～2 cm 左右膀胱壁組織予以電灼［4-6］。最后使用沖洗器徹底沖出切除腫瘤組織,留置三腔導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后等滲液膀胱沖洗。如無膀胱穿孔術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行膀胱灌注,以后每周進(jìn)行1 次膀胱灌注,連續(xù)2 個(gè)月,后改為膀胱灌注1 次/個(gè)月,連續(xù)治療2 年［7］。

1.2.2 觀察組 觀察組行經(jīng)尿道雙極等離子整塊剜除術(shù)。聯(lián)合阻滯麻醉成功后,患者取截石位,進(jìn)行常規(guī)消毒鋪無菌單,調(diào)節(jié)雙極等離子電切鏡參數(shù)后,將雙極等離子電切鏡沿著尿道進(jìn)入膀胱內(nèi),觀察膀胱腫瘤分布情況、數(shù)量及大小等情況。評(píng)估腫瘤切除可能性,若患者合并膀胱結(jié)石,應(yīng)先取出結(jié)石,再切除腫瘤；患者合并血凝塊,使用沖洗器取出。環(huán)繞腫瘤周圍,距離腫瘤根部1 cm 處使用電凝做若干標(biāo)記點(diǎn),并凝閉黏膜下血管,于遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)向下電切膀胱壁深度達(dá)到肌層,切斷纖維條索［5］。同時(shí)在水流的沖擊下,瘤體可向上掀起呈瓣膜狀。將腫瘤逆向頓推,剝離腫瘤基底達(dá)到近端標(biāo)記點(diǎn)位置,自近端標(biāo)記處以電切將瘤體離斷,整塊剜除瘤體(瘤體完全離斷后會(huì)明顯萎縮變小,若估計(jì)瘤體較大不易取出時(shí),可以先電切分塊依次離斷)［6］。瘤體隨水流沖出、使用吸引器吸出或電切環(huán)取出。以電凝仔細(xì)處理創(chuàng)面徹底止血,留置三腔尿管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后等滲液膀胱沖洗。術(shù)后膀胱灌注同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)、術(shù)后不良事件發(fā)生率。①手術(shù)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)出血量。②術(shù)后不良事件包括膀胱痙攣、膀胱穿孔、復(fù)發(fā)、閉孔神經(jīng)發(fā)射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間(55.28±8.48)min、留置導(dǎo)尿管時(shí)間(5.84±1.54)d、住院時(shí)間(7.54±1.54)d 均短于對(duì)照組的(85.54±10.48)min、(10.54±2.40)d、(13.54±2.51)d,手術(shù)出血量(45.28±8.54)ml 少于對(duì)照組的(85.54±12.54)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率為20.00%低于對(duì)照組的66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤,其發(fā)病率及死亡率均位居我國(guó)泌尿系統(tǒng)腫瘤首位,其中90%以上為尿路上皮癌。膀胱腫瘤可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤和肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤。其中非肌層浸潤(rùn)性膀腫瘤占初發(fā)膀胱腫瘤的70%［8］。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療目前以手術(shù)為主。由于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,臨床還未找到準(zhǔn)確引發(fā)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的具體誘因,其治愈方法仍然是臨床的難點(diǎn)［9］。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是目前治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后輔以規(guī)律的卡介苗或化學(xué)藥物膀胱灌注治療,絕大多數(shù)恢復(fù)良好,但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率仍舊較高［10］。而且經(jīng)典的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)存在明顯的不足,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是分層分步切除瘤體,不僅破壞了瘤體的組織層次,而且燒灼后的瘤體邊緣存在焦化,對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)深度、病理分級(jí)與分期很難進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估,嚴(yán)重影響了下一步的治療方向,甚至因基底腫瘤殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。據(jù)Herr 等［11］報(bào)道,非肌層侵潤(rùn)性膀胱腫瘤電切術(shù)后,相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的。而且腫瘤的碎塊化,有悖于傳統(tǒng)腫瘤外科治療的“無瘤原則”。特別是這種將腫瘤切為碎塊的術(shù)式將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、種植,增加術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率［12］。

隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,尤其是Ukai等［13］在2000 年發(fā)表的通過改進(jìn)的J 形電極行膀胱腫瘤整塊切除的首例報(bào)道。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨床實(shí)踐中逐步發(fā)現(xiàn)將經(jīng)尿道雙極等離子整塊剜除術(shù)應(yīng)用于治療非肌層浸潤(rùn)性腫瘤患者,取得較好的臨床應(yīng)用效果。其優(yōu)勢(shì)在于:①腫瘤完整性保持良好；②組織層次清晰,可清晰分辨腫瘤、固有層、肌層；③從瘤體基底下(淺肌層與深肌層間)整體剜除,肌層取樣率更高,避免了腫瘤組織殘留。手術(shù)過程中在距腫瘤根部周圍1 cm位置電凝出若干個(gè)標(biāo)記點(diǎn),隨后切開膀胱黏膜直達(dá)肌層,接下來使用電切環(huán)結(jié)合電凝沿著淺肌層深面從基底部整塊剝離腫瘤。同時(shí)采用邊凝邊推的方法,可以有效預(yù)先阻斷血管,減小了創(chuàng)面,減少了出血,最后使用電切環(huán)外鞘或沖洗器將切除的腫瘤排出體外。該手術(shù)操作容易掌握,可控制切點(diǎn)深度,出血少,視野清晰,保持了腫瘤完整性,有效避免了腫瘤組織殘留,最大程度提升治療效果。且在剜除過程中,能清楚看到組織層次,準(zhǔn)確分辨出腫瘤、固有層、肌層,更有利手術(shù)順利進(jìn)行。

研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,手術(shù)出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行經(jīng)尿道雙極等離子膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)安全、有效,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),是安全性較高,預(yù)后效果較好的治療手段。

綜上所述,對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行經(jīng)尿道雙極等離子整塊剜除術(shù)治療,能明顯縮短手術(shù)治療時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間,減少出血量,降低術(shù)后不良事件發(fā)生率,此術(shù)式肌層取樣率更高,且有完整的組織標(biāo)本,有利于精確病理診斷,對(duì)腫瘤的臨床分期、預(yù)后評(píng)估以及后續(xù)治療提供了有力的支持。此術(shù)式值得廣泛開展,具有較高的臨床推廣價(jià)值。