◎文/郝志勇

公立醫(yī)院管理體制改革，管辦分開、政事分開、建立法人治理結(jié)構(gòu)等都是改革的重要舉措。 制度的改革和績效考核體系的完善是重要的環(huán)節(jié)之一， 只有建立良好的薪酬制度和較完善的績效考核體系， 才能為公立醫(yī)院全面改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、現(xiàn)行醫(yī)院管理及績效考核中存在的問題

公立醫(yī)院績效分配機(jī)制建立和實(shí)施， 在一定程度上對提高管理水平發(fā)揮了積極作用， 特別是對患者滿意度提升、醫(yī)院成本管控、資源合理配置、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科研能力的提高以及廣大醫(yī)護(hù)人員工作積極性等方面均起到較好的推動作用， 但是也存在一些問題。

（一）績效分配崗位的差異性體現(xiàn)不充分

目前， 公立醫(yī)院員工的行政職務(wù)與技術(shù)職稱對薪酬分配起到了決定性的作用。采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)工資分配模式，獎(jiǎng)勵(lì)性績效的分配較大程度上與行政職務(wù)或技術(shù)職稱相掛鉤， 但對不同崗位風(fēng)險(xiǎn)程度、工作質(zhì)量、服務(wù)效率、創(chuàng)新能力等差異性考慮不充分；績效分配缺乏透明度，人為因素較多， 分配機(jī)制還有待完善，尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的崗位勞動價(jià)值，不僅會影響工作積極性，而且一定程度上也會導(dǎo)致人才流失，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）缺乏有效的績效反饋模式

績效考核無論對科室還是個(gè)人，往往對考核結(jié)果的運(yùn)用缺乏有效管理手段，考核結(jié)果只反饋分?jǐn)?shù)，被考核對象不清楚自己存在問題及今后努力方向， 一定程度上存在為考核而考核。 沒有建立考核科室的績效信息檔案和個(gè)人的績效信息檔案， 考核目標(biāo)不夠清晰， 缺乏有效的績效考核反饋模式及跟蹤分析。

（三）綜合管理體系尚需完善

從目前醫(yī)院的管理情況看， 各職能部門相對較為獨(dú)立， 有些部門之間職責(zé)不夠清晰， 特別是對于存在交叉管理的事情上往往溝通協(xié)調(diào)不順暢，甚至出現(xiàn)相互推諉，在管理上人為因素比較多，存在一定隨意性， 造成協(xié)同效率較低， 醫(yī)院綜合管理體系的構(gòu)建尚需不斷完善。

（四）全面預(yù)算管理體系不健全

預(yù)算是醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動的基本依據(jù)，全面預(yù)算管理是保證醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃實(shí)現(xiàn)的有效手段，績效考核是實(shí)現(xiàn)管理手段的重要工具。 在預(yù)算管理中不同程度上存在著預(yù)算管理意識淡薄、 責(zé)權(quán)不明確，預(yù)算編制只是在往年數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上做簡單增減調(diào)整，與醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)結(jié)合不充分，預(yù)算管理職權(quán)不明晰，預(yù)算指標(biāo)沒能合理分解到各部門，預(yù)算審批不嚴(yán)格，缺乏預(yù)算控制手段，造成無預(yù)算、超預(yù)算現(xiàn)象普遍， 沒有相應(yīng)的預(yù)算執(zhí)行的績效考核等問題， 使得預(yù)算管理流于形式。

（五）問責(zé)機(jī)制尚需完善

在不同層級之間、 正副職之間的責(zé)任界定不夠詳細(xì)， 對工作執(zhí)行結(jié)果缺乏有效考核， 導(dǎo)致實(shí)施責(zé)任追究時(shí)會出現(xiàn)多個(gè)責(zé)任主體，使得最后無法問責(zé)或往往追究到責(zé)任主體， 但缺少對責(zé)任主體的具體處罰條例。 在一定程度上導(dǎo)致問責(zé)機(jī)制不能發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督懲戒作用。

二、對醫(yī)院薪酬制度改革與績效考核機(jī)制的思考

公立醫(yī)院薪酬制度改革與建立綜合績效考核體系應(yīng)該以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)， 服務(wù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局。改革完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制， 實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益、 當(dāng)前業(yè)績和長久運(yùn)營、 保持平穩(wěn)和持續(xù)創(chuàng)新相結(jié)合。

醫(yī)院績效考核分配機(jī)制的目標(biāo)具有多元性的特征，如何從崗位工作量、 工作質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、效率和效益及發(fā)展后勁等多方面來綜合考評科室及醫(yī)務(wù)人員的工作， 改革薪酬制度分配模式， 充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)院不斷改進(jìn)自身的醫(yī)療服務(wù)行為； 對照科學(xué)、客觀、公平的考核標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序通過定量、 定性分析， 對醫(yī)院一定時(shí)期的社會效益、運(yùn)行效率、投入產(chǎn)出、醫(yī)療質(zhì)量、 發(fā)展能力做出客觀、公正的綜合評價(jià)，探索一套適合醫(yī)院實(shí)際的考核分配體系， 準(zhǔn)確把握社會公益性發(fā)展方向， 全面提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展， 是醫(yī)院當(dāng)前的重要管理課題。

（一）以公益性為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)院功能定位與不同崗位要求，完善薪酬分配制度

按照公立醫(yī)院公益性定位及不同醫(yī)院服務(wù)功能和醫(yī)、護(hù)、技、藥、管理等不同崗位職責(zé)要求， 合理確定公立醫(yī)院薪酬制度。 實(shí)行崗位績效工資制， 崗位績效工資包括基本工資、 津補(bǔ)貼及績效工資。 在現(xiàn)行工資政策不變的基礎(chǔ)上， 基本工資與津貼補(bǔ)貼和技術(shù)職稱、 行政職務(wù)掛鉤， 績效工資與所承擔(dān)的崗位職能掛鉤， 提高績效工資在個(gè)人收入中的比重，注重醫(yī)務(wù)人員長期激勵(lì)。

（二）醫(yī)院可根據(jù)內(nèi)部人員實(shí)際，合理確定薪酬結(jié)構(gòu)

在具體分配時(shí)， 根據(jù)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、 風(fēng)險(xiǎn)度高和突出貢獻(xiàn)人員傾斜， 拉開醫(yī)生績效工資與本單位員工平均水平的合理差距， 真正做到多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。不將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、醫(yī)用耗材、檢查、治療等收入掛鉤，通過改革薪酬分配將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療技術(shù)、 提升科研水平和改善服務(wù)上來，激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過提高診療水平、 科研能力和遵守醫(yī)德規(guī)范來提高收入， 體現(xiàn)工作技術(shù)價(jià)值和社會價(jià)值。

（三）對關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度崗位、 高層次人才可實(shí)行年薪制、 協(xié)議工

資制等多種模式

公立醫(yī)院院長績效工資可依照年薪制方式實(shí)施，院長績效工資年薪水平要保持與單位績效工資年人均水平合理的分配關(guān)系， 不將院長收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，既體現(xiàn)責(zé)權(quán)對等的激勵(lì)，又體現(xiàn)公平。 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、 三級公立醫(yī)院績效考核要求及醫(yī)院整體運(yùn)行效率， 建立績效工資總量水平動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（四）強(qiáng)化績效考核導(dǎo)向

推動醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化， 提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。 在薪酬分配設(shè)計(jì)中要堅(jiān)持公益性導(dǎo)向， 統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，將醫(yī)院期望、科室績效和員工績效達(dá)成一致， 納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略統(tǒng)一軌道，加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（五）建立和完善綜合績效考核體系

醫(yī)院建立以崗位工作量、工作風(fēng)險(xiǎn)程度、工作質(zhì)量評價(jià)為基礎(chǔ)，綜合科研能力、工作效率、 成本管控的績效工資考核分配體系。 在保證醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)、降低費(fèi)用的前提下， 將醫(yī)務(wù)人員的待遇與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、群眾滿意度等掛鉤， 在考核中鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展科學(xué)研究， 實(shí)現(xiàn)科技成果轉(zhuǎn)化，充分體現(xiàn)醫(yī)療、教學(xué)、科研、服務(wù)并重的原則，塑造以質(zhì)量為核心， 以績效規(guī)范管理的運(yùn)行機(jī)制。 通過績效考核， 推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型， 在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。

（六）綜合多種績效考核方法考核

可采用平衡計(jì)分卡的思路構(gòu)建考核框架， 將醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)分解到科室，與個(gè)人目標(biāo)相結(jié)合， 定性考核與定量考核相結(jié)合， 橫向比較與縱向比較相結(jié)合。 定量考核重點(diǎn)關(guān)注技術(shù)難度、工作數(shù)量、 工作質(zhì)量、 成本控制、 科研創(chuàng)新能力兼顧效率和可持續(xù)發(fā)展能力。 定性考核重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量水平、患者滿意度、醫(yī)院安全、完成政府指令性任務(wù)等方面以及對醫(yī)院有重大影響又難以量化的工作。

（七）建立RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值化率）工作量績效分配機(jī)制

勞 動 價(jià) 值 評 價(jià) 以RBRVS 為基礎(chǔ)，即以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值體系， 將醫(yī)務(wù)人員績效與醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)。RBRVS 充分考慮每個(gè)診療項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，能更好地激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員從事臨床創(chuàng)新工作， 調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性， 不斷完善按工作量取酬、 按工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制， 持續(xù)提升醫(yī)院的核心力量。

（八）發(fā)揮全面預(yù)算與成本管理的重要作用

以全面預(yù)算管理作為主線，將業(yè)務(wù)收支、資金管理、會計(jì)核算、 資產(chǎn)購置等納入預(yù)算管理， 建立覆蓋全院的預(yù)算管理機(jī)制， 細(xì)化預(yù)算科學(xué)編制與指標(biāo)分解， 強(qiáng)化預(yù)算控制，無預(yù)算不予支付，每月分析和反饋預(yù)算執(zhí)行情況，解決預(yù)算執(zhí)行中的問題，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入相關(guān)部門的績效考核， 切實(shí)發(fā)揮全面預(yù)算管理的重要作用，帶動運(yùn)行系統(tǒng)全過程的改進(jìn)。

完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)， 統(tǒng)一成本核算與分?jǐn)偪趶剑?細(xì)化成本核算， 制定消耗定額與標(biāo)準(zhǔn)成本，合理降低醫(yī)療成本。在科室成本核算的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床路徑開展項(xiàng)目成本核算與病種成本核算， 通過對醫(yī)療成本預(yù)測， 掌握未來的成本水平及其變動趨勢，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長， 成本管理與績效考核相結(jié)合， 有效發(fā)揮成本管控作用。

通過全面預(yù)算管理與成本控制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化資源配置，促進(jìn)醫(yī)院充分利用現(xiàn)有資源，強(qiáng)化整體運(yùn)營管理，降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)營效率，醫(yī)院管理精細(xì)化程度不斷提升。

（九）完善對考核結(jié)果的分析、溝通與信息反饋

醫(yī)院成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組， 每月對考核結(jié)果進(jìn)行客觀評價(jià)和原因分析， 及時(shí)將考核結(jié)果向科室及個(gè)人反饋， 考核結(jié)果與薪酬分配掛鉤。 建立對考核科室的績效信息檔案和個(gè)人的績效信息檔案，內(nèi)容包括工作數(shù)量、業(yè)務(wù)狀況、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)、 科研創(chuàng)新、 執(zhí)行管理措施、 獎(jiǎng)懲等各方面的綜合信息， 對于反映的薄弱環(huán)節(jié)要有針對性的改進(jìn)措施， 根據(jù)醫(yī)院的管理重點(diǎn)，動態(tài)調(diào)整考核內(nèi)容，不斷提升工作效率。

（十）完善考核監(jiān)督體系

清晰界定各層級之間責(zé)任的基礎(chǔ)上， 在管理制度中增加明確的處罰措施， 規(guī)定違反制度各級應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與相應(yīng)處罰措施， 責(zé)任面前人人平等， 薪酬分配與績效考核要做到客觀公正、 公開透明。發(fā)揮醫(yī)院黨委的政治核心和領(lǐng)導(dǎo)核心作用，把黨建工作與醫(yī)院中心工作深度融合，合理配置權(quán)力，建立健全科學(xué)高效的制約和監(jiān)督體系，提高公共服務(wù)效率和效果。

（十一）建立全面的運(yùn)營管理模式

根據(jù)外部環(huán)境與管理重點(diǎn)的改變， 動態(tài)調(diào)整管理制度， 堅(jiān)持按需設(shè)崗、 精簡高效， 對每個(gè)崗位制定崗位責(zé)任說明書， 做到崗位責(zé)任明確，任職條件清楚，權(quán)限使用清晰， 各專業(yè)技術(shù)崗位要選派具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，建立嚴(yán)格的篩選制度，提高關(guān)鍵崗位人員的職業(yè)素質(zhì)， 依托信息化手段建立起一套全面綜合的運(yùn)營管理體系， 從根本上解決運(yùn)營協(xié)同效力低下的問題， 持續(xù)提升醫(yī)院管理效率。