曹裕中，廖 濤，謝思根

（福建省三明市第二醫(yī)院暨福建中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院 口腔頜面外科，福建 永安，366000）

下頜骨缺損最常發(fā)生于惡性腫瘤術(shù)后，隨著顯微外科技術(shù)的長足進步，腓骨肌瓣、髂骨肌瓣、肩胛骨瓣在下頜骨修復重建中的運用越來越多，并得到不斷改進和規(guī)范，尤其是腓骨肌瓣修復下頜骨已成為常規(guī)術(shù)式不斷推廣并擴大適應證。隨著術(shù)式改進、相關(guān)器械研發(fā)、數(shù)字外科技術(shù)的輔助使得手術(shù)時間不斷縮短，手術(shù)成功率不斷提高，重建頜骨的外形與功能不斷趨向理想[1,2，3,4]。然而下頜骨重建技術(shù)還并非完美，依然存在諸多問題有待進一步解決。在下頜骨重建術(shù)后遠期并發(fā)癥中“鈦板外露”是發(fā)生率較高的[5]，給患者的容貌及功能帶來較大影響，給患者心理及日常生活帶來負面影響，還有可能造成后續(xù)治療無法及時進行而影響預后。如何避免鈦板外露的發(fā)生，如何進一步修復已經(jīng)產(chǎn)生的不良后果值得臨床醫(yī)生總結(jié)與思考。

本研究結(jié)合臨床、病史、影像資料等探討可能造成鈦板外露的原因，通過對患者實施后續(xù)治療觀察治療效果，總結(jié)有效的后續(xù)治療方案，包括感染的控制方法、二期手術(shù)的時機、術(shù)式等。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集三明市第二醫(yī)院口腔頜面外科，2015年1月-2019年12月，收治的由各級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的下頜骨重建術(shù)后鈦板外露患者共12例。納入標準為：①經(jīng)病理證實為原發(fā)口腔惡性腫瘤；②手術(shù)切除范圍包括部分下頜骨并且進行同期重建；③術(shù)中植入鈦板；④術(shù)后發(fā)生鈦板外露，并進行后續(xù)治療。排除標準：①非惡性腫瘤的截骨患者；②頜面部其他區(qū)域鈦板外露患者；③未接受隨訪及后續(xù)治療的患者。其中男8例，女4例，年齡最小歲45、最大84歲，平均年齡68.4歲，其中牙齦癌4例，舌癌6例，頰癌1例，口底癌1例。初次手術(shù)患者8例，二次以上手術(shù)患者4例。接受放射治療者9例（4例為手術(shù)前既往接受過放療，5例為手術(shù)后接受放療），占比75%。其中9例采用腓骨肌瓣移植+重建板修復，2例為保存下頜骨下緣+鈦板修復，1例股前外皮瓣+重建板修復。單側(cè)頸淋巴清掃10例，雙側(cè)頸淋巴清掃2例。隨訪時間最長5年、最短8個月。鈦板外露發(fā)生于術(shù)后1個月至術(shù)后6個月，平均時間為術(shù)后4.7個月。接受清創(chuàng)手術(shù)12例，取出鈦板并更換小型鈦板10例，單純?nèi)“?例。

12例患者缺損類型，8例為下頜骨體部缺損、4例為體部及升支前緣缺損，沒有跨越中線的缺損。所用鈦板類型11例為重建板（其中6例加用了小型板固定折疊骨塊），1例為小型板。鈦板外露區(qū)域均涉及下頜骨體部下緣、1例擴展到升支部。暴露長度最短2.5cm，最長11cm（部分患者照片見圖1、圖2）。12例均合并感染，細菌培養(yǎng)檢出細菌包括：大腸埃希菌、溶血鏈球菌、星形努卡氏菌、肺炎克雷伯菌，其中有2例為多重耐藥菌。

1.2 影像檢查

本組12例患者治療不同階段均拍攝曲面全景片，部分患者行 CT三維重建，了解骨移植情況，骨愈合情況，鈦板位置，髁狀突位置等。影像分析，腓骨2段式9例、折疊6例，骨不愈合8例，鈦板斷裂1例，螺釘周邊骨吸收9例，顳下頜關(guān)節(jié)前脫位1例（部分全景片見圖1）。

1.3 治療方法

12例患者全部接受隨訪及治療，治療大體分為兩個階段。

第一階段在鈦板外露初期，此時大部分患者均存在不同程度的感染，此階段以抗生素運用，局部引流，小清創(chuàng)，清潔換藥為主要措施，治療中注意保護重建組織的血運，切勿盲目修整以免損傷血管蒂。本組中未發(fā)生因血運障礙導致骨段壞死的情況。在治療過程中應遵循換藥基本原則，口腔外局部建立有效的引流可放置引流管或橡皮引流片，每日可予多次沖洗，可用雙氧水與鹽水交替沖洗，局部不用抗生素溶液沖洗以免耐藥。皮膚表面可涂抹莫匹羅星軟膏。注意口內(nèi)創(chuàng)口的清潔，可予碘仿紗條填塞或縫合關(guān)閉，避免食物進入，避免長時間唾液浸泡?？筛鶕?jù)經(jīng)驗性選用廣譜抗菌藥，注意覆蓋厭氧菌，感染初期即可留取標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素。有糖尿病的患者注意血糖控制，宜采用胰島素控制血糖，并注意密切監(jiān)測血糖。加強營養(yǎng)支持，可根據(jù)具體情況選擇鼻飼流質(zhì)或胃造瘺，口內(nèi)創(chuàng)口封閉后即可經(jīng)口進食，出現(xiàn)低蛋白血癥者可補充蛋白。讓患者樹立信心，保持良好心態(tài)有利于康復。本組患者在經(jīng)過以上治療均達到快速控制感染，改善全身情況的效果?？垢腥局委熥≡喝諡?-14天，平均住院日12.7天。值得注意的是血管化骨肌皮瓣抗感染能力優(yōu)異，本組病例未發(fā)現(xiàn)因感染造成移植骨大范圍壞死的，提示局部感染如未出現(xiàn)骨段血供障礙不要輕易摘除移植骨。

第二階段在在感染控制后，移植骨成活并且留有足夠的時間進行骨愈合，定期隨訪觀察，指導患者進行有效的創(chuàng)面清潔，保持無感染狀態(tài)，如出現(xiàn)外露鈦板區(qū)域螺釘松動可予及時摘除，待條件成熟即可行二期手術(shù)。二期手術(shù)時間在術(shù)后9-13個月，平均10.3個月。有10例患者接受二期手術(shù)。2例在局麻下進行單純?nèi)“?局部軟組織清創(chuàng)拉攏或鄰近瓣修復。8例在全麻下進行手術(shù)，取除鈦板、局部刮治、骨不愈合處游離植骨、小型鈦板固定，軟組織疤痕松解后拉攏或鄰近瓣修復，均做到無張力縫合。手術(shù)切口設計應以鈦板外露的皮膚缺損區(qū)為中心，向前后適當延長，盡量保留表層皮膚，向四周做充分松解。手術(shù)中注意清除炎性肉芽組織，摘除失活組織，對骨面進行探查，尤其注意觀察斷端是否愈合，是否有足夠的穩(wěn)定性，以決定是否要再次固定。軟組織創(chuàng)面關(guān)閉時要將鈦板外露區(qū)菲薄的組織進行修整，拉攏周緣組織盡量做到皮下和皮膚兩個層次的縫合，以保證縫合口有一定的厚度，縫合口下方有組織充填避免形成死腔，如需放置引流管外口應遠離原來的皮膚缺損區(qū)，在組織較厚實的區(qū)域引出。術(shù)后注意觀察換藥，可予減張膠布粘貼保護及適度加壓包扎。

2 結(jié)果

12例患者均接受隨訪并評價治療效果，隨訪最長5年，最短8個月?；仡?2例患者治療情況，幾乎都存在術(shù)后感染，感染起始的部位幾乎都位于口腔內(nèi)縫合不嚴密處。其中經(jīng)過抗感染治療、換藥及小清創(chuàng)后感染均得到一定控制。未行放療者感染控制快，效果持久，可長時間保持鈦板外露無感染狀態(tài)。放療后的患者感染控制較困難，多形成慢性瘺口，經(jīng)久不愈，直至鈦板取出后方得到改善。

在接受二期手術(shù)的10例患者中以是否接受過放療將其分為2組進行觀察。

未接受放療者3例，骨愈合較為順利，拆除重建板后可見骨質(zhì)有較明顯的增生與愈合跡象，軟組織愈合情況也較為理想未出現(xiàn)再次感染、再次鈦板外露的現(xiàn)象。

放療后的患者6例，5例患者軟組織創(chuàng)面愈合好，骨組織愈合欠佳，術(shù)后3個月復查全景片仍可見骨縫隙，骨斷端未見明顯成骨融合的跡象。有1例拍片發(fā)現(xiàn)更換的小型板斷裂。雖然骨愈合不佳，但此6例患者接受手術(shù)后骨段能維持類似纖維愈合樣的相對未定，未再發(fā)生感染及鈦板外露，張口、進食等功能均較好，腫瘤無復發(fā)跡象?；颊邔κ中g(shù)效果較滿意。

另有1例放療后患者，高齡、鈦板外露范圍廣、全身狀況差，采用單純?nèi)〕伆?，未行修復，術(shù)后呈現(xiàn)局部缺損及偏頜畸形狀態(tài)，11個月后因腫瘤復發(fā)死亡。

3 典型病例

女，69歲，2016年12月因左下頜牙齦癌予行“左下頜骨部分切除+左側(cè)根治性頸清+腓骨瓣移植重建（重建板固定）”，術(shù)后局部感染，鈦板外露，全身情況很差，未接受放療，于2017年3月轉(zhuǎn)診我院，平車送入院，入院檢查：左側(cè)頜面部腫痛，左側(cè)頜下區(qū)有引流口局部溢膿，口內(nèi)左頰部可見剁裂口與植骨區(qū)相通。鼻飼流質(zhì)、深靜脈置管。血糖19.5mmol/L,血紅蛋白108g/L,血小板57×109/L,有糖尿病、肝硬化、低蛋白、貧血、血小板減少等情況。入院后予抗感染、營養(yǎng)支持、控制血糖，每日2次換藥。細菌培養(yǎng)結(jié)果為：耐碳青霉烯類大腸埃希菌。治療3周后情況好轉(zhuǎn)感染控制，血糖基本控制，予出院，左下頜下緣鈦板外露0.5cm。出院后一般情況好，鈦板外露范圍逐步增大至3.5cm，鈦釘有松動，予一般清潔換藥感染可控制。期間多次復查全景片，見骨質(zhì)有吸收跡象，鈦釘周邊骨質(zhì)有破壞，骨斷面間間隙較大未見愈合。于2017年10月份再次入院，予取出重建板，術(shù)中見骨未愈合，重建板下骨質(zhì)有明顯吸收，予軟組織清創(chuàng)，瘢痕松解，骨斷面搔刮，小型板固定，創(chuàng)面分層縫合，無張力覆蓋。術(shù)后創(chuàng)面順利愈合。3個月后復查全景片見骨斷面愈合，骨質(zhì)有增生修復跡象，張口度3.8cm，咬合關(guān)系正常，能正常經(jīng)口進食，治療后患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量、精神面貌明顯改善。（圖3）在觀察期間2018年5月發(fā)現(xiàn)頰部小范圍復發(fā)病理檢查為：高分化鱗癌。發(fā)現(xiàn)后及時予手術(shù)局部切除，此后又隨訪27個月情況良好，拒絕放化療，至今無復發(fā)跡象。

4 討論

下頜骨缺損修復一直是口腔頜面外科的重要課題與挑戰(zhàn)。目前下頜骨缺損修復重建主要手段有血管化骨組織移植重建、非血管化游離骨移植、異質(zhì)性植入物。

非血管化游離骨移植手術(shù)過程簡單、耗時少但移植成活需依賴受區(qū)血供，易感染，感染后可造成大范圍壞死，不能修復軟組織缺損，限制了其應用。

圖1.口腔癌下頜骨部分切除同期腓骨肌瓣下頜骨重建鈦板外露情況及X線圖像(A、B患者為放療后鈦板外露，C患者未接受放療)

圖2.口腔癌下頜骨部分切除后單純運用重建板重建，術(shù)后4個月鈦板大范圍外露情況及X線圖像

血管化骨組織重建更符合修復性功能外科的理念，顯微外科技術(shù)無可爭議的在其中起了主要的作用，帶蒂骨肌皮瓣能修復骨缺損及軟組織缺損，抗感染能力強，經(jīng)多次截骨可滿足各種三維立體塑形，是下頜骨缺損重建的重大進步，臨床上運用價值高。

異質(zhì)性植入物主要指鈦板或鈦合金假體或其他材質(zhì)假體植入，常需要與其他軟組織移植配合使用。使用范圍還很局限，一般用于條件受限的挽救性手術(shù)。

無論哪種修復都普遍使用鈦板進行內(nèi)固定或支撐，鈦板因其密度小、重量輕、強度高、可塑性好、抗腐蝕、組織相容性佳等優(yōu)勢使用十分廣泛且效果確切。在鈦板尤其是重建板廣泛使用后也出現(xiàn)了諸如鈦板外露、鈦板折斷、螺釘松動等問題。如何減少諸如鈦板外露等遠期并發(fā)癥值得我們進一步探討。

4.1 鈦板外露原因分析與術(shù)中注意事項

圖3.典型病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段照片及全景片A.術(shù)后4個月鈦板小范圍外露合并感染B.術(shù)后10個月鈦板外露范圍擴大感染已控制 C.術(shù)后11個月行二期手術(shù)取出重建板、更換小型板，箭頭處骨未愈合 D.二期手術(shù)后3個月，箭頭處骨愈合

根據(jù)本組病例分析與鈦板外露相關(guān)的因素有感染、術(shù)前或術(shù)后放療、鈦板表面軟組織厚度不足、內(nèi)固定操作不規(guī)范、營養(yǎng)狀況差、合并糖尿病等。其中放射治療后鈦板周圍血運障礙是造成皮膚潰破和鈦板外露的主要原因之一。國外有研究表明放療后鈦板外露幾率顯著增加[6、7]，張益等研究也有類似結(jié)論[8]。感染常常造成軟組織壞死吸收，與鈦板外露相伴隨。感染常因口腔內(nèi)創(chuàng)口剁裂、積液和死腔引發(fā)。在術(shù)中關(guān)閉創(chuàng)面時應注意采用軟組織瓣充填死腔或增加組織厚度并注意持續(xù)有效的引流。鈦板表面覆蓋的組織薄和張力大也容易造成鈦板淺化外露。覆蓋鈦板的皮膚面應當有包括肌層在內(nèi)的多層軟組織覆蓋，關(guān)閉時應無張力縫合[9]。

重建板發(fā)生外露的幾率比小型板高，重建板強度高、剛性大，在重建初期具有很大優(yōu)勢，由于完全的應力遮擋對后期骨愈合也影響較大。若選用小型板雖然強度上較薄弱[10]但對后期骨愈合有利，且由于厚度適中，容易被軟組織無張力包裹，外露機會小。兩者各具優(yōu)勢宜酌情選用。

4.2 口腔癌下頜骨重建手術(shù)設計方面的考量

盡管下頜骨節(jié)段性切除修復在技術(shù)上以非常成熟，在手術(shù)方案設計時在不違背腫瘤外科原則情況下，仍要盡可能保持下頜骨的連續(xù)性。邱宇、林李嵩[11]等研究顯示選擇合適的病例進行邊緣性下頜骨切除效果良好，保留了下頜骨連續(xù)性，提高了患者的生活質(zhì)量。單獨使用重建板修復缺損只能作為過渡性修復，鈦板外露和斷裂是時間問題，應盡早植骨修復[12]。放療后的患者選擇重建板+植骨修復要非常慎重，應充分考慮遠期并發(fā)癥如鈦板外露、骨不連、骨壞死等可能性。盡管目前研究多認為鈦板植入后能夠安全放療[13，14]，仍要注意放療后會顯著增加頜骨重建的臨床失敗率[15]。如何提高放療的精確性，減少其對植骨區(qū)的影響有待進一步深入研究。隨著材料學的發(fā)展希望將來會有更加優(yōu)異的材料出現(xiàn)。