王立彪

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450000)

百日咳綜合征是由百日咳鮑特菌以外的其他病原體所引起的一組以痙攣性咳嗽、憋悶(陣發(fā)性青紫)、咳嗽末伴雞鳴樣回聲為特征的臨床癥候群。臨床癥狀上與百日咳類似，病程長，咳嗽劇烈可引起結(jié)膜充血、舌系帶下潰瘍等，易合并肺炎、肺不張等，嚴(yán)重者甚至引起呼吸暫停、呼吸衰竭及百日咳綜合征相關(guān)性腦病等，嚴(yán)重威脅患兒健康。本研究收集了2016年6月至2018年7月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的93例百日咳綜合征患兒，從臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查等方面進(jìn)行回顧總結(jié)，分析不同肺部影像學(xué)表現(xiàn)百日咳綜合征患兒的臨床特征，為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2018年7月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的93例百日咳綜合征患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)百日咳綜合征目前尚無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考第7版《諸福棠實用兒科學(xué)》百日咳擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)具有類似百日咳的典型的陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴有或不伴有咳后雞鳴樣回聲；(2)本地區(qū)無百日咳流行，無百日咳接觸史；(3)行百日咳鮑特菌PCR檢測陰性；(4)除外合并嚴(yán)重貧血、先天性心臟病、支氣管哮喘。重癥百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患兒出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥、百日咳綜合征相關(guān)性腦病及心血管功能障礙之一者考慮重癥病例。

1.3 分析方法分別收集患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及并發(fā)癥等情況。一般資料包括：性別、年齡、發(fā)病季節(jié)及是否接種百白破疫苗。臨床表現(xiàn)：分為卡他期及痙咳期癥狀兩部分。卡他期主要觀察是否出現(xiàn)：輕微咳嗽、鼻塞流涕、噴嚏、發(fā)熱、咽痛5個癥狀。痙咳期主要觀察是否出現(xiàn)：痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、咳后嘔吐、陣發(fā)性青紫(憋悶)、咳痰、結(jié)膜充血、發(fā)熱、呼吸暫停、抽搐、低氧血癥、循環(huán)障礙11個癥狀。輔助檢查：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計數(shù)及分類、呼吸道病原學(xué)檢查(病原學(xué)17項及痰培養(yǎng))、肺部X線檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2016年6月至2018年7月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科共收治103例百日咳綜合征住院患兒，排除觀察項目不全的10例，共納入93例。93例患兒中男45例(48.4%)，女48例(51.6%)。發(fā)病年齡1～168個月，中位發(fā)病年齡4個月。其中小于3個月14例(15.0%)，3～6個月42例(45.2%)，7～12個月30例(32.2%)，1歲以上7例(7.5%)。發(fā)病季節(jié)上全年均有散發(fā)病例，其中春季28例(30.1%)，夏季30例(32.3%)，秋季19例(20.4%)，冬季16例(17.2%)。見圖1。百白破疫苗(diphtheria-tetanus-pertussis，DTP)接種1次及以上者49例(52.7%)，未接種者44例(47.3%)，其中未到接種年齡的占未接種者的31.8%(14/44)。既往病史：過敏性疾病11例(11.8%)，反復(fù)呼吸道感染2例(2.2%)，新生兒肺炎3例(3.2%)，腦損傷2例(2.2%)，重癥肺炎2例(2.2%)，胃炎1例(1.1%)。

圖1 百日咳綜合征發(fā)病月份分布

2.2 臨床表現(xiàn)卡他期癥狀：輕微咳嗽89例(95.7%)，鼻塞、流涕43例(46.2%)，發(fā)熱13例(14.0%)，噴嚏11例(11.8%)，咽痛0例。痙咳期癥狀：痙攣性咳嗽93例(100%)，雞鳴樣回聲21例(22.6%)，咳后嘔吐27例(29.0%)，陣發(fā)性青紫 92例(98.9%)，咳痰89例(95.7%)，發(fā)熱27例(29.0%)，結(jié)膜充血2例(2.1%)，低氧血癥7例，無呼吸暫停、抽搐、循環(huán)障礙病例。

2.3 實驗室檢查

2.3.1外周血常規(guī) 外周血WBC分布在(3.60～45.40)×109L-1，中位WBC 11.15×109L-1。其中WBC<×109L-11例(1.0%)，WBC4≥4×109L-1且<10×109L-135例(37.6%)，WBC≥10×109L-1且<20×109L-146例(49.5%)，WBC≥20×109L-111例(11.8%)。淋巴細(xì)胞百分比8.36%～86.50%，平均(58.53±15.96)%，其中淋巴細(xì)胞百分比≥60% 46例(49.5%)，<60% 47例(50.5%)。

2.3.2病原體 患兒入院后均完善痰培養(yǎng)、呼吸道病原學(xué)17項檢查。其中肺炎支原體陽性1例(1.1%)，柯薩奇病毒陽性4例(4.3%)，腺病毒陽性1例(1.1%)，呼吸道合胞病毒陽性3例(3.2%)，肺炎克雷伯菌陽性1例(1.1%)，金黃色葡萄球菌1例(1.1%)，卡他莫拉菌1例(1.1%)，銅綠假單胞菌 1例(1.1%)，真菌 2例(2.2%)，病原學(xué)不詳76例(81.7%)。

2.3.3肺部影像學(xué) 93例患兒均接受肺部DR或CT檢查，其中呈肺炎樣改變56例(60.2%)，呈支氣管炎改變37例(39.8%)。

2.4 治療入院后均接受阿奇霉素、紅霉素等抗感染治療，合并細(xì)菌感染者根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合其他抗生素治療。同時采取止咳化痰、平喘等對癥治療。并發(fā)低氧血癥及呼吸衰竭的患兒，除常規(guī)呼吸道管理外，接受持續(xù)氣道正壓通氣或有創(chuàng)機械通氣治療。93例患兒均癥狀好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。住院時間5～21 d，中位住院時間9 d。

2.5 不同影像學(xué)表現(xiàn)患兒的臨床特征及實驗室檢查將 93例患兒按肺部影像學(xué)分為肺炎組(56例)和支氣管炎組(37例)。肺炎組卡他期鼻塞流涕癥狀患兒比例高于支氣管炎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.710，P=0.030)，其他臨床癥狀、性別、年齡、接種DTP、重癥發(fā)生率、外周血WBC及淋巴細(xì)胞百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺炎組與非肺炎組患兒臨床特點比較

3 討論

百日咳綜合征是由百日咳桿菌以外的其他病原體引起的一組臨床癥狀類似百日咳的綜合征，該病的具體病原體及發(fā)病機制尚未明確。目前認(rèn)為其發(fā)病機制與百日咳類似[3]，是由病原微生物附著在呼吸道上皮細(xì)胞的纖毛上，繁殖并釋放毒素，影響纖毛運動，以致炎癥分泌物排出障礙，分泌物刺激呼吸道末梢神經(jīng)引起痙攣性咳嗽，痙咳時氣流通過快速開閉的聲門將分泌物沖出。兒童尤其是嬰兒由于其支氣管管徑及聲門生理性狹小，加上炎癥時氣道管壁充血水腫，極易引起分泌物阻塞，引起窒息、憋悶、驚厥等。

本研究對93例百日咳綜合征患兒的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：該病全年均可發(fā)生，尤以春夏季為主，與國內(nèi)相關(guān)報道類似[4-5]；既往有研究報道該病好發(fā)于嬰幼兒，尤其是6個月以內(nèi)的嬰兒，且男性多于女性[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，百日咳綜合征多發(fā)生于6個月以下患兒(60.2%)，與國內(nèi)相關(guān)報道一致，但未顯現(xiàn)出明顯的性別差異。

關(guān)于百日咳綜合征的臨床分期目前主要參考百日咳，百日咳患者典型病程一般持續(xù)2～3個月，分為卡他期、陣咳期及恢復(fù)期[1]。本研究發(fā)現(xiàn)百日咳綜合征患兒卡他期的癥狀與百日咳類似，按其出現(xiàn)的頻次依次為輕度咳嗽、鼻塞流涕、發(fā)熱、噴嚏。陣咳期的癥狀依次為痙攣性咳嗽、陣發(fā)性青紫、咳痰、嘔吐、發(fā)熱、雞鳴樣回聲及結(jié)膜充血，幾乎所有的患兒陣咳期均出現(xiàn)了痙攣性咳嗽、陣發(fā)性青紫、咳痰癥狀，而作為百日咳典型癥狀的“雞鳴樣回聲”在百日咳綜合征中的發(fā)生率并不高，僅有22.6%。

病原學(xué)是區(qū)別百日咳與百日咳綜合征的關(guān)鍵，本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道合胞病毒、副流感病毒Ⅱ型、流感嗜血桿菌及肺炎支原體等為百日咳綜合征常見病原體，與國內(nèi)相關(guān)報道一致[8-9]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒也可引起百日咳綜合征，然而病原學(xué)的總檢出率(18.3%)并不理想，尚需進(jìn)一步提高。我國兒童百日咳現(xiàn)行診斷及治療建議[10]提出<3月齡兒童可將外周血WBC≥20×109L-1伴淋巴細(xì)胞增多作為一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)百日咳綜合征患兒中位WBC為11.15×109L-1，多小于20×109L-1，有別于典型百日咳外周血WBC[11]，因而無條件進(jìn)行百日咳鮑特菌檢測的基層醫(yī)院可以考慮將WBC總數(shù)是否低于20×109L-1作為百日咳與百日咳綜合征的簡單篩查指標(biāo)。

百日咳綜合征患兒合并肺炎的人群發(fā)病率目前并不清楚，現(xiàn)有發(fā)病率統(tǒng)計多局限于百日咳綜合征住院患兒。國內(nèi)相關(guān)報道顯示百日咳綜合征住院患兒合并肺炎的比例為25%～68%[7,11]，本研究影像學(xué)確診的肺炎病例為60.2%，與國內(nèi)報道類似。本研究通過比較不同影像學(xué)表現(xiàn)患兒的臨床特點，發(fā)現(xiàn)僅從臨床癥狀及血常規(guī)上判斷百日咳綜合征患兒的肺部影像學(xué)改變比較困難，當(dāng)患兒卡他期鼻塞流涕癥狀明顯時尤需完善肺部影像學(xué)檢查，以注意合并肺炎的可能。

綜上所述，百日咳綜合征大多出現(xiàn)于6月齡以下兒童，春夏發(fā)病較多，男女均可發(fā)病，該病起病隱匿，若患兒出現(xiàn)陣攣性咳嗽、陣發(fā)性青紫、咳痰癥狀時應(yīng)當(dāng)注意該病的可能，而不必以“雞鳴樣回聲”作為特征性診斷。當(dāng)患兒卡他期鼻塞流涕癥狀明顯時建議完善肺部影像學(xué)以注意合并肺炎的可能，此外無條件行百日咳鮑特菌檢測的基層醫(yī)院可以考慮將WBC總數(shù)是否低于20×109L-1作為百日咳綜合征與百日咳的簡單篩查指標(biāo)。