楊志敏 連 順 李 娜 曹玉舉 郭永昌

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為病理特征的風濕免疫性疾病[1]。常見臨床癥狀為頸胸腰骶髖部疼痛、僵硬，亦可侵犯膝、肩、踝等外周關(guān)節(jié)，病情嚴重者及中晚期可發(fā)生脊柱、關(guān)節(jié)強直而致殘，從而嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前該病尚無特異治療方法，臨床報道治療手段頗多，近年研究顯示口服藥物及配合腰背部毫針、小針刀、刃針、浮針等[2-4]松解治療取得了較好療效，但這些治療均給患者造成不同程度的痛苦，使患者不易耐受進而影響治療依從性。因此我們探索采取無創(chuàng)治療方法，選擇氣壓彈道式體外沖擊波聯(lián)合中藥湯劑治療強直性脊柱炎，觀察其對AS的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料所選60例均為鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院風濕科門診于2019年6月—2019年12月診治的AS患者，其中男51例，女9例；年齡16～52歲；病史1.5～30年。臨床主要表現(xiàn)：腰背、骶髖部疼痛，晨僵，腰脊或髖部活動受限，疼痛夜重，或刺痛。舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉細或澀。60例AS患者隨機分為治療組和對照組各30例。

1.2 AS西醫(yī)診斷標準參照1984年紐約標準[5]。

1.3 納入標準①符合AS西醫(yī)診斷標準；②臨床癥狀陽性及骶髂關(guān)節(jié)CT顯示Ⅰ～Ⅲ級；③近期沒有采用其他有關(guān)藥物或其他治療；④患者知情并簽署同意書配合治療。

1.4 排除標準①對本次治療中藥物過敏或存在不良反應者；②合并嚴重肝腎功能異常，或嚴重消化道疾病，或心腦血管疾病，或有精神疾病者；③不能堅持治療的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法2組均口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(Temmler Ireland Ltd生產(chǎn)，進口藥品注冊證號H20170098)75 mg，日1次；辨證口服益腎消痹丸(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批號：豫藥制備字Z20180017001)6 g，日3次以益腎壯督、蠲痹通絡，其藥物成分：熟地黃、酒蓯蓉、當歸、土鱉蟲、全蝎、鹿銜草、烏梢蛇、蜈蚣、蜂房、地龍、炙甘草、桂枝、雞血藤、威靈仙、川牛膝、麩炒白術(shù)、薏苡仁、炒僵蠶、黨參、制天南星、制川烏、制草烏。治療組在以上治療基礎(chǔ)上采用氣壓彈道式體外沖擊波(HW.ESWO-AJII)治療患處，1.0～1.5 bra 2000～3000次，每5 d治療一次，共治療6次。治療過程中2組均給予康復指導。

1.5.2 觀察指標治療前及治療后對所有患者病情進行BASDAI及BASFI評分并記錄。

1.5.3 療效評定標準參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》中的《中藥新藥治療強直性脊柱炎臨床研究指導原則》[6]及ACR20、ACR50、ACR70制定療效評定標準：臨床緩解：腰背髖疼痛僵硬等主要癥狀基本消失，BASDAI及BASFI評分改善≥70%；顯效：腰背髖疼痛僵硬等主要癥狀好轉(zhuǎn)，BASDAI及BASFI評分改善≥50%；有效：腰背髖疼痛僵硬等主要癥狀有所改善，BASDAI及BASFI評分改善≥20%；無效：未達到上述有效標準或加重者。

2 結(jié)果

2組共60例患者均完成治療。2組性別、年齡、病程、骶髂關(guān)節(jié)CT分級等一般資料經(jīng)檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

2.1 2組患者療效比較治療組優(yōu)良率(痊愈+顯效)76.7%，總有效率93.3%；對照組優(yōu)良率(痊愈+顯效)43.3%，總有效率83.3%。2組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者總療效比較 (例，%)

2.2 2組患者BASDAI及BASFI評分比較2組患者經(jīng)過1個月治療后BASDAI及BASFI評分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后2組評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后BASDAI及BASFI評分比較 (例，

3 討論

AS是風濕科常見疾病，發(fā)病原因不明，現(xiàn)代醫(yī)學研究可能與基因、環(huán)境、感染及免疫等因素有關(guān)，目前尚無有效的根治辦法，目前臨床主要以對癥支持治療為主。AS以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為病理特點，其常常導致腰背部及關(guān)節(jié)周圍肌肉筋膜組織纖維化明顯，無菌性炎癥常形成較多的粘連及痙攣狀態(tài)，從而引起疼痛并影響其功能。西醫(yī)治療多使用非甾體抗炎止痛藥、免疫抑制藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等以改善癥狀、控制病情發(fā)展。而中醫(yī)多辨證施治，內(nèi)服中藥及配合外治法，如中藥熏洗、蠟療、拔罐、推拿、針灸、刃針、小針刀、銀質(zhì)針等臨床研究報道療效顯著。

AS屬中醫(yī)“痹證”范疇，亦有人稱之為“大僂”“龜背風”“腎著”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩? “腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛。”《素問·脈要精微論》曰：“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能……行則僂附，筋將憊矣?！毖㈠?、股、脛、足疼痛，表明是太陽經(jīng)的證候，屈伸不利則是足太陽膀胱經(jīng)主筋所生證候?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至……其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”孫思邈《備急千金要方》云: “夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之”。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，以實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。起于先天稟賦不足或后天調(diào)攝失宜、房室不節(jié)、驚恐、郁怒、病后失調(diào)等，終致肝腎虧虛，督脈失榮，復又汗出當風或久居濕地或醉臥飲冷等，致風寒濕邪乘虛侵襲，深入骨髓、脊柱。肝腎精血虧虛，使筋攣骨弱而邪留不去，漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)而成[7]。故本病為內(nèi)因外因相互作用而發(fā)病，內(nèi)因為腎督虧虛、肝腎不足，復感外邪，內(nèi)外合邪，陽氣不化，邪氣內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)而致傴僂[8]。臨證應以益腎壯督、祛風除濕、化痰散結(jié)、蠲痹通絡為治則。益腎消痹丸是我院院內(nèi)制劑，方中鹿銜草味甘苦，性微溫，善入肝腎二經(jīng)，能補腎益精，強筋壯骨，祛風除濕，為君藥；熟地黃味甘，性溫，益精填髓、滋陰補血，當歸疏肝養(yǎng)血活血，肉蓯蓉味甘咸，性溫，補腎陽，益精血，潤腸道，三者合用滋補肝腎、榮養(yǎng)督脈，共為臣藥；烏梢蛇、地龍、蜂房、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、僵蠶均為血肉有情之品，善搜風通絡止痹痛，制川烏、制草烏、桂枝、威靈仙、雞血藤、川牛膝祛風除濕、溫經(jīng)散寒、通絡止痛，黨參、炒白術(shù)、薏苡仁、制南星益氣健脾燥濕化痰，共為佐藥；甘草益脾緩急、調(diào)和諸藥而為使藥。全方共奏益腎壯督、蠲痹通絡的功效。方中運用烏梢蛇、地龍、蜂房、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、僵蠶祛邪蠲痹通絡，同時又用黨參、炒白術(shù)、薏苡仁、甘草固護脾胃以防祛邪太過及運用毒性藥產(chǎn)生不良反應而傷正。

氣壓彈道式?jīng)_擊波屬于放散式體外沖擊波，利用壓縮空氣來驅(qū)動子彈體撞擊治療頭，使其產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊波，分散能量，組織損傷小，是治療軟組織慢性疼痛新的物理治療方法[9-12]。其通過物理壓力效應、張力效應和空化效應來松解粘連、疏通微血管、減輕炎癥、活化骨細胞、促進新骨形成[13,14]及局部組織恢復。體外沖擊波有機械波作用，高能量沖擊波產(chǎn)生機械震波作用于組織細胞，細胞運動能增強細胞活力，增強細胞代謝能力[15]。據(jù)報道，軟組織損傷會因粘連產(chǎn)生疼痛，而沖擊波能松解組織細胞，促進微循環(huán)，改善周圍營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，促使細胞形變，改變細胞膜通透性，增加組織液接觸面積，加強細胞攝氧力，修復損傷組織[16]。沖擊波壓電效應能改變組織細胞蛋白正負電位極化，形成電位差，降低神經(jīng)系統(tǒng)疼痛閾，改善血液循環(huán);沖擊波產(chǎn)生能量能造成氣泡膨脹，血管中氣泡破裂會疏通血管，加快血液循環(huán)。因此我們采用氣壓彈道式?jīng)_擊波治療強直性脊柱炎以達到松解粘連、消炎鎮(zhèn)痛的治療效果。本方法對機體無明顯創(chuàng)傷，患者易于接受并堅持治療。本研究顯示，2組患者經(jīng)過1個月治療后，治療組優(yōu)良率76.7%顯著好于對照組43.3%(P<0.05)，治療組總有效率93.3%好于對照組83.3%(但P>0.05)，2組BASDAI及BASFI評分較治療前均有明顯改善(P<0.05)，但治療后2組BASDAI及BASFI評分差異不顯著(P>0.05)，表明氣壓彈道式體外沖擊波物理治療有助于減輕患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)藥辨證治療強直性脊柱炎具有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)、毒副作用小的作用與特點[17]，因而有廣闊的研究發(fā)展遠景。益腎消痹丸溫燥相宜，動靜結(jié)合，攻補兼施，直達病所，配合氣壓彈道式體外沖擊波治療可有效改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀，并有整體調(diào)節(jié)的作用，且無創(chuàng)治療患者易于耐受，不失為強直性脊柱炎的治療提供了一種良好方法。但鑒于觀察樣本量較少，其有效性及安全性仍需我們繼續(xù)觀察研究。