文/陸影，河池市第一人民醫(yī)院

1 公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

1.1 缺乏全面預(yù)算管理意識(shí)

部分公立醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)仍然比較片面，認(rèn)為預(yù)算管理僅僅是財(cái)務(wù)部門的工作，不涉及其他部門，更不需要設(shè)立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)。然而，全面預(yù)算管理的一個(gè)重要的理念就是全員參與。全面預(yù)算管理涉及戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、行政、信息、人力資源等各個(gè)方面,并非單純依靠財(cái)務(wù)部門就可以完成的。領(lǐng)導(dǎo)層缺乏對(duì)全面預(yù)算管理工作的重視度，員工層缺乏對(duì)全面預(yù)算管理工作的參與度，導(dǎo)致全面預(yù)算管理工作難以落實(shí)。

1.2 預(yù)算編制方法不合理

大部門公立醫(yī)院采取增量預(yù)算法編制預(yù)算，即以上一預(yù)算年度的實(shí)際數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，核定一個(gè)增長(zhǎng)率，收支每年呈比例增長(zhǎng)。采取這樣的預(yù)算編制方法雖然減少了預(yù)算編制的工作量，但是預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性都大大下降，使得實(shí)際情況和預(yù)算脫節(jié)，更嚴(yán)重的是，各個(gè)科室可能出現(xiàn)盡可能花光預(yù)算以防明年預(yù)算指標(biāo)下降的情況。

1.3 預(yù)算考核制度不完善

部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系不完善，缺少預(yù)算考核以及相應(yīng)的追責(zé)和激勵(lì)制度。預(yù)算考核是全面預(yù)算管理一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，只有對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)際考核，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，全面預(yù)算管理才能落到實(shí)處。缺少預(yù)算考核制度，也是導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算管理工作重視度、參與度不高，預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性的一個(gè)重要原因。

1.4 缺乏配套的預(yù)算管理組織架構(gòu)

如前所述，公立醫(yī)院普遍缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的重視，片面地認(rèn)為全面預(yù)算管理工作僅僅是財(cái)務(wù)部的事情，只需要財(cái)務(wù)部的工作人員每年年末抽出一定精力編制下一年預(yù)算即可。正因如此，大部分的公立醫(yī)院都沒有同步建設(shè)全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，而是將其作為財(cái)務(wù)部門的一項(xiàng)工作。缺乏專門的預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)和預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)，模糊預(yù)算管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)的范圍和職責(zé)，這樣的預(yù)算管理組織架構(gòu)是不完整的。

2 公立醫(yī)院預(yù)算管理的新要求

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程不斷推進(jìn)，國(guó)家相關(guān)政策陸續(xù)出臺(tái)，多處內(nèi)容提及到公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作。

2009年1月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新醫(yī)改方案正式出臺(tái)。在此次的新醫(yī)改方案中，預(yù)算管理是唯一被正式提出的財(cái)務(wù)問題，可見新醫(yī)改對(duì)預(yù)算管理工作的重視程度。

2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部五部委制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中,明確提出“改革公立醫(yī)院管理體制,嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理,加強(qiáng)成本核算與控制”的要求。同年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中,單獨(dú)設(shè)有一章詳細(xì)規(guī)定了單位預(yù)算管理，明確提出“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”的要求。

2015年12月，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥局制定的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》中，明確提出“2016年底,所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度；2018年底,全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善,預(yù)算約束作用逐步強(qiáng)化?！钡囊?。

從歷年出臺(tái)的新醫(yī)改政策中可以看出，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理工作提出了新的要求，大致總結(jié)為三點(diǎn)。一是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)施全面預(yù)算管理；二是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)算管理制度；三是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理的約束力。換言之，實(shí)施并加強(qiáng)全面預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度改革的必然趨勢(shì)和重要任務(wù)。

3 公立醫(yī)院做好全面預(yù)算管理工作的思路和方法

3.1 全員參與、全業(yè)務(wù)覆蓋、全程管理

全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)全員參與，預(yù)算管理不單單是財(cái)務(wù)部門的事情，醫(yī)院所有部門和科室都應(yīng)當(dāng)參與進(jìn)來，上至領(lǐng)導(dǎo)層、下至每一位普通員工，都應(yīng)當(dāng)樹立預(yù)算管理理念和成本效益意識(shí)，積極參與全面預(yù)算管理工作。

全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)，無論是日常活動(dòng)還是經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。從藥品、衛(wèi)生材料、專用設(shè)備的采購(gòu)，到醫(yī)院職工薪酬、職工福利費(fèi)的支付，再到門診收入、住院收入的取得，醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)、所有收支都應(yīng)納入預(yù)算管理。

全面預(yù)算管理是一系列活動(dòng)，包括預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制、預(yù)算調(diào)整（如需）、預(yù)算監(jiān)督、預(yù)算考評(píng)等等。所以醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理工作時(shí)，不應(yīng)只把精力投放在預(yù)算編制和執(zhí)行的環(huán)節(jié)，也應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算控制、預(yù)算考評(píng)等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。

3.2 采用合理的預(yù)算編制方法

零基預(yù)算法是與增量預(yù)算法相對(duì)應(yīng)的一種預(yù)算編制方法，即不考慮以往的數(shù)據(jù)，從零開始，從預(yù)算年度當(dāng)期的實(shí)際需求出發(fā)分析各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合理性，最終形成預(yù)算。

相比增量預(yù)算法，零基預(yù)算法關(guān)注每一個(gè)項(xiàng)目在預(yù)算年度當(dāng)期的合理性，不受以往醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中不合理因素的干擾，更加貼近實(shí)際情況，避免了資源的浪費(fèi)。雖然預(yù)算編制工作量較大，但其為 醫(yī)院預(yù)算管理工作帶來的效益效果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其增加的成本的。此外，零基預(yù)算法對(duì)預(yù)算編制人員的要求更高，這也是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員的激勵(lì)和鞭策。

3.3 建立健全預(yù)算考核制度

預(yù)算考核是全面預(yù)算管理的重要一環(huán)，建立健全預(yù)算考核制度可以有效調(diào)動(dòng)全面預(yù)算管理工作的積極性。

醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行中和預(yù)算執(zhí)行后都需要適時(shí)進(jìn)行考核。醫(yī)院可以按照根據(jù)管理需要和經(jīng)營(yíng)狀況來選擇合適的考核節(jié)點(diǎn)，如季度、半年度和年度。如果醫(yī)院只是在預(yù)算年度終了后進(jìn)行考核，那么僅僅是事后的總結(jié)，沒有起到監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況、促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的作用。此外，對(duì)各個(gè)預(yù)算執(zhí)行單位和個(gè)人進(jìn)行考核后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)考核結(jié)果，對(duì)考核合格的單位和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核未能合格的單位和個(gè)人進(jìn)行懲罰并追究責(zé)任，以示公平公正，起到激勵(lì)和鞭策的作用。

3.4 建立配套的預(yù)算管理組織架構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立配套的預(yù)算管理組織架構(gòu)，以防預(yù)算管理流于表面、難以落實(shí)。完整的預(yù)算管理組織架構(gòu)包括預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)和預(yù)算管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)。醫(yī)院可以專門設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)，專門設(shè)立預(yù)算管理辦公室作為工作機(jī)構(gòu)，而各個(gè)部門、科室則為具體的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。

預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)人員應(yīng)當(dāng)清楚各自的職責(zé)、具備相應(yīng)的能力。預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)是預(yù)算管理組織架構(gòu)中的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)預(yù)算管理所有重大事項(xiàng)的決策，包括審批預(yù)算管理制度、審批預(yù)算草案等。預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)是預(yù)算管理組織架構(gòu)中的日常機(jī)構(gòu)，可以設(shè)在財(cái)務(wù)部門也可以單獨(dú)設(shè)立，負(fù)責(zé)預(yù)算草案的編制等。預(yù)算管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)算方案的具體執(zhí)行。

4 結(jié)語(yǔ)

本文一方面從公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的現(xiàn)狀出發(fā)，分析目前存在的各項(xiàng)弊端，另一方面從新醫(yī)改中關(guān)于公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的政策出發(fā)，分析新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作提出的新要求，最終為新醫(yī)改下公立醫(yī)院如何做好全面預(yù)算管理工作提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。

就國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的預(yù)算管理現(xiàn)狀來看，存在著全面預(yù)算管理意識(shí)不強(qiáng)、全面預(yù)算編制方法不合理、全面預(yù)算考核欠缺、全面預(yù)算管理組織架構(gòu)不完善等諸多問題。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀存在的各項(xiàng)弊端愈加顯現(xiàn)，公立醫(yī)院的整體預(yù)算管理水平亟待提高。新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作提出了新要求，公立醫(yī)院實(shí)施并加強(qiáng)全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重中之重。公立醫(yī)院可以從加強(qiáng)全面預(yù)算管理意識(shí)、采用更為科學(xué)合理的預(yù)算編制方法、建立健全預(yù)算考核制度和建立配套的預(yù)算管理組織架構(gòu)這四個(gè)方面，有針對(duì)性地加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作。