王 璐

一、引言

藥品加成政策的實施，增加了醫(yī)院的收入，為醫(yī)院引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、提升醫(yī)療服務(wù)水平和實現(xiàn)自身的發(fā)展等提供了必要的物質(zhì)支撐。但隨著時代的發(fā)展，藥品加成的弊端（例如藥價虛高等）也逐漸凸顯。取消藥品加成后，雖然可以從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，但也必然會對醫(yī)院的收入造成巨大的沖擊，實行合理的補償機制成為必須考慮的問題?，F(xiàn)有的補償機制有市場補償、財政補償?shù)?，但是在實際運行中仍然存在缺陷，健全公立醫(yī)院補償機制已勢在必行。

二、公立醫(yī)院取消藥品加成后的補償模式

現(xiàn)階段，國內(nèi)公立醫(yī)院基本上形成了以市場補償為主、以財政補償為輔的模式，另外還有少量的社會補償。市場補償即醫(yī)療收入，一些大型公立醫(yī)院的市場補償所占比重可以達(dá)到80%～90%，可以分成醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩大類。具體來說，又可以細(xì)分成掛號收入、診察收入、治療收入、床位收入等。大多數(shù)公立醫(yī)院需要市場補償，為自身的正常運營提供必要的資金支持。財政補償分政府補助收入和財政項目補助支出兩部分，大約占5%～8%。雖然從整體上來看，近年來財政補償呈現(xiàn)出上升趨勢，但是增速緩慢，很難滿足公立醫(yī)院改革發(fā)展的需求。除了上述兩種主要的補償模式外，還有社會補償，但是占比通常不足3%。主要包括企業(yè)捐贈、慈善捐款等。

三、公立醫(yī)院補償機制存在的問題

（一）財政投入缺口較大

公立醫(yī)院的社會公益屬性，決定了取消藥品加成后，政府財政必須對公立醫(yī)院提供一定補償。但總體來看，國內(nèi)公立醫(yī)院從財政補償中獲得的收入，不超過總收入的10%，水平較低。從醫(yī)院視角來看，財政補償不足，醫(yī)院為了自身的運營，很有可能將公益屬性放在次要位置，將增加收入、維持自身運營與發(fā)展放在首要位置。這種情況下，個別醫(yī)院出現(xiàn)了誘導(dǎo)患者多做檢查、向患者提供高價藥品等不良行為。雖然短期來看，會使醫(yī)院的醫(yī)療收入增加，但是影響了醫(yī)院的口碑與形象，將對其長遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。

（二）醫(yī)療服務(wù)定價不合理

醫(yī)療服務(wù)收入仍然是現(xiàn)階段公立醫(yī)院的主要收入渠道。但是對比來看，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量相比，存在不匹配的現(xiàn)象。由于物價上漲，無論是人工成本，還是醫(yī)療材料、藥品這些日常耗材，其價格都呈現(xiàn)出不同程度的上漲趨勢。而公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格卻沒有相應(yīng)幅度的增長。這種情況會導(dǎo)致收不抵支，從而使公立醫(yī)院經(jīng)營困難。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大型公立醫(yī)院在“藥品零加成”政策實行后，減少的收入至少有70%需要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格予以補償。但是，補償金額實際只能達(dá)到40%～50%左右，剩余的20%～30%就成為了醫(yī)院的虧損金額。如果此類問題不能得到解決，將會對醫(yī)院工作人員的積極性和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。

（三）醫(yī)院負(fù)債率增長及投資結(jié)構(gòu)不合理

近年來，私立醫(yī)院的發(fā)展，對公立醫(yī)院的運營造成了影響。對于公立醫(yī)院來說，一方面要順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的趨勢，另一方面還要應(yīng)對來自私立醫(yī)院的競爭。在雙重影響下，為了提升醫(yī)療服務(wù)水平，公立醫(yī)院不得不增加投入用于改善醫(yī)院環(huán)境、提升醫(yī)療水平和優(yōu)化硬件設(shè)施。而這些項目的開展，都需要大量的資金投入。在財政投入不能滿足自身需求的前提下，許多公立醫(yī)院會選擇貸款籌集資金，從而使醫(yī)院的負(fù)債率呈現(xiàn)出上升趨勢。除此之外，還有一些公立醫(yī)院沒有進(jìn)行充分的市場調(diào)研和科學(xué)論證，盲目采購一些先進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備，結(jié)果使用率不高、長期閑置。投資不合理也導(dǎo)致醫(yī)院損失資金，增加了自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、取消藥品加成后健全公立醫(yī)院補償機制的建議

（一）增加財政投入，健全補償機制

1.實行分類補助，完善補償評估標(biāo)準(zhǔn)。一是建立以政府購買服務(wù)為主的補償機制。摒除以機構(gòu)為對象的舊補償方式，轉(zhuǎn)為以任務(wù)為對象的補償方式，即按照醫(yī)院承擔(dān)任務(wù)量的多少給予相應(yīng)的補償，同時實現(xiàn)兩個“轉(zhuǎn)變”——以補助人員經(jīng)費為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝a助業(yè)務(wù)經(jīng)費為主、將綜合項目補助轉(zhuǎn)變?yōu)閱雾椖垦a助。建立健全的醫(yī)院運營和業(yè)務(wù)拓展成本核算機制，科學(xué)合理地測定各醫(yī)院財政補助的基數(shù)和每年應(yīng)增加的投入額度。二是確立公立醫(yī)院財政補償水平的評估標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院的級別、地區(qū)、職能定位不同，所以對醫(yī)院的財政補償應(yīng)從其醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、運營狀況、承擔(dān)的公共衛(wèi)生責(zé)任以及科研教學(xué)建設(shè)等角度出發(fā)，全方面地綜合考慮，以遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的高度集中，避免產(chǎn)生新的不公，保障衛(wèi)生資源的合理分配與充分利用。

2.加強監(jiān)督評價，提升補償規(guī)范化水平。在適當(dāng)增加財政投入的基礎(chǔ)上，如何確保這些新增投入能夠全部按照預(yù)期得到合理的使用，是補償能否落實，公立醫(yī)院的工作開展和改革發(fā)展能否向前推進(jìn)的關(guān)鍵。為了杜絕醫(yī)院假公濟(jì)私、克扣截留等問題，還必須做好配套的監(jiān)督評價工作，具體可以從兩方面開展。第一，采用硬性規(guī)定的方式，確保補償資金的?？顚Ｓ?。政府部門應(yīng)當(dāng)出臺面向公立醫(yī)院財政補償?shù)氖褂靡?guī)定，發(fā)揮政策導(dǎo)向和制度約束作用，讓補償機制在陽光下運行。第二，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢。例如，目前公立醫(yī)院已基本上推廣了信息管理系統(tǒng)。政府部門可以利用聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，對公立醫(yī)院的各項醫(yī)療行為、財政補償?shù)氖褂们闆r等，進(jìn)行全面的、動態(tài)的監(jiān)管，保證醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更好的利用。

（二）靈活調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格

1.健全醫(yī)療服務(wù)項目成本核算體系。實現(xiàn)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變，也是醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的內(nèi)容之一。醫(yī)療服務(wù)收費應(yīng)著重突出醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的價值。根據(jù)醫(yī)師職稱、工齡等方面的差異，在掛號費、診療費等具體收費項目上，體現(xiàn)出差異，實現(xiàn)知識技能與費用成本的直接掛鉤。當(dāng)然，在具體費用的設(shè)置上，也需要考慮不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平，避免盲從。除了人工成本外，醫(yī)療服務(wù)項目還涉及設(shè)備成本。在付費模式上，要實現(xiàn)從“按項目收費”向“按病種收費”的轉(zhuǎn)變，在保證患者必要檢查項目順利完成的前提下，控制收費項目的數(shù)量，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.制定差異化的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和消費水平存在差異，公立醫(yī)院的服務(wù)水平、運營狀況等也不盡相同。因此，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各地區(qū)的具體情況及公立醫(yī)院的實際運營需要，制定差異化的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。為了體現(xiàn)出規(guī)范化、公平性，應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)院所在的省、市級衛(wèi)生行政部門，聯(lián)合物價部門，共同確定醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。在這一基礎(chǔ)上，還要建立起靈活的、動態(tài)的反饋機制，要緊跟社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，關(guān)注物價上漲幅度，對現(xiàn)有的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。用合理定價、動態(tài)調(diào)整、嚴(yán)格監(jiān)督的管理模式，確保醫(yī)療服務(wù)價格與社會發(fā)展相適應(yīng)，與廣大群眾的消費能力相匹配。

（三）建立健全醫(yī)療保險服務(wù)體系

政府公共財政提供基本醫(yī)療保障的補貼，將醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，使醫(yī)保機構(gòu)成為公立醫(yī)院的主要補償者之一。醫(yī)保付費方式逐步改變了原有的“公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療費用”的格局，發(fā)揮了醫(yī)保控制和監(jiān)督管理醫(yī)療行為的作用。政府直接向公立醫(yī)院提供補償，存在兩點明顯的不足。其一是整體投入不足，難以滿足公立醫(yī)院運營與發(fā)展的需求；其二是監(jiān)管不到位，容易滋生腐敗，造成財政資金的浪費。因此，應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度進(jìn)行優(yōu)化與完善，逐步形成一套成熟健全的醫(yī)療保險服務(wù)體系。在這一過程中，可以嘗試以下措施，如降低個人繳費基數(shù)，進(jìn)一步提高補償待遇等。從技術(shù)層面來看，可以推出全國范圍內(nèi)的醫(yī)?！耙豢ㄍā?，既能夠為患者提供更多的便利，也提升了醫(yī)保辦理的效率。

（四）吸引社會資本，拓寬收入渠道

歐美國家的公立醫(yī)院，較早實現(xiàn)了市場化運作。吸納社會閑散資金，一方面提高了資金利用率，另一方面也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平的提升。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，公立醫(yī)院也需要嘗試多元化的融資渠道，爭取在公立醫(yī)院和社會資本之間形成“雙贏”的局面。例如，公立醫(yī)院進(jìn)行基礎(chǔ)項目建設(shè)或購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備時，由于所需資金較多，為了減輕醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以采取項目融資或租賃的方式，完成項目建設(shè)和設(shè)備采購。另外，地方政府出臺各類稅收優(yōu)惠政策，財政貼息等，也能夠減少公立醫(yī)院的成本支出，達(dá)到補償?shù)哪康摹７e極開展宣傳，做好監(jiān)督，號召更多的社會群體為醫(yī)院進(jìn)行慈善捐助，不斷提升社會補償?shù)谋壤?/p>

五、結(jié)語

取消藥品加成對實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”有積極作用。從普通群眾的角度來看，“藥品零加成”政策的實行，的確能夠緩解以往藥品價格居高不下、百姓看病貴等問題；從公立醫(yī)院的角度來看，取消藥品加成后如何獲得合理、充分的補償，則關(guān)系到自身的運營與發(fā)展。要堅持因地制宜、逐步推進(jìn)的改革策略，對現(xiàn)行補償機制存在的問題進(jìn)行解決。還要適當(dāng)增加財政投入、吸引社會資本，靈活調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和健全醫(yī)療保險服務(wù)體系，讓公立醫(yī)院在獲得合理補償?shù)幕A(chǔ)上，統(tǒng)籌兼顧，提升醫(yī)療服務(wù)的水平，實現(xiàn)自身的改革發(fā)展。