韓杰

（西京學(xué)院，陜西 西安 710123）

黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在黨的十九大報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益不僅受到廣大人民群眾的關(guān)注，更是政府提高人民生活幸福感的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)在基金的管理運(yùn)用各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要的監(jiān)督作用。只有審計(jì)人員當(dāng)好人民的“經(jīng)濟(jì)衛(wèi)士”才能更好地保障人民的基本需求，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)現(xiàn)狀

1988年國(guó)務(wù)院為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，更好的保障職工基本醫(yī)療頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金從此與人民生活息息相關(guān)，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)方面工作不斷進(jìn)步，人們更加關(guān)注醫(yī)保基金的審計(jì)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)基金也面臨著巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，如何提高醫(yī)保資金的利用率，實(shí)現(xiàn)效益最大化，不僅僅是每個(gè)老百姓時(shí)刻關(guān)注的問(wèn)題，更是政府的頭等大事。2016年8月至9月，審計(jì)署組織地方審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)1和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)。2019年為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知。從近年醫(yī)保審計(jì)結(jié)果來(lái)看，各地審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)用越來(lái)越重視。但仍存在取證困難、信息不對(duì)稱、管理混亂等問(wèn)題。從而影響了審計(jì)效益。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)案例介紹

（一）X市醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)概況

2019年7月至8月，X市審計(jì)局組織市、區(qū)縣兩級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)共17個(gè)審計(jì)組、82名審計(jì)人員，對(duì)全市2018年至2019年6月底醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支結(jié)余、資產(chǎn)負(fù)債（包括隱形債權(quán)、債務(wù)）以及政策制度落實(shí)和改革措施推進(jìn)情況等進(jìn)行了審計(jì)，涉及市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政、人社等部門(mén)70個(gè)，延伸調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35個(gè)、定點(diǎn)零售藥店23個(gè)。

（二）X市醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)內(nèi)容

本次審計(jì)涉及醫(yī)保整合基金6項(xiàng)，對(duì)基金管理、收支、結(jié)余以及參保統(tǒng)籌情況等進(jìn)行了審計(jì)和審計(jì)調(diào)查。通過(guò)X市人民政府所屬人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等主管部門(mén)及征收經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及民政、財(cái)政、地稅、食品藥品監(jiān)督管理，扶貧等部門(mén)積極配合完成審計(jì)任務(wù)。對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助資金的收入、支出以及結(jié)余進(jìn)行核算比對(duì)。審查是否未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，違規(guī)參保等問(wèn)題。截至2019年6月底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支制度；新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌。由于制度落實(shí)的時(shí)間差，存在部分重復(fù)參保人員，審計(jì)時(shí)交叉對(duì)比城鎮(zhèn)與農(nóng)村參保人信息。基本信息如下：

1．基金收支及結(jié)余情況

2018年至2019年6月底，X市醫(yī)保整合工作涉及6項(xiàng)基金，收入合計(jì)2942747.07萬(wàn)元，支出合計(jì)2630989.33萬(wàn)元，結(jié)余合計(jì)311757.74萬(wàn)元。

2．基金收支情況

基金收入主要來(lái)源：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入2826768.29萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼收入33149.04萬(wàn)元，利息及其他收入78862.46萬(wàn)元，上級(jí)補(bǔ)助和下級(jí)上解收入3967.28萬(wàn)元。

基金支出主要用途：基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出2579541.21萬(wàn)元，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)支出50612.70 萬(wàn)元，其他支出835.42萬(wàn)元。

3．基金資產(chǎn)負(fù)債情況

截至2019年6月底，全市5項(xiàng)基金（不含醫(yī)療救助資金）涉及資產(chǎn)負(fù)債，資產(chǎn)總額2540640.05萬(wàn)元，負(fù)債總額41165.13萬(wàn)元，基金總額2499474.92萬(wàn)元。

4．基金資產(chǎn)負(fù)債情況

截至2019年6月底，全市5項(xiàng)基金（不含醫(yī)療救助資金）涉及資產(chǎn)負(fù)債，資產(chǎn)總額2540640.05萬(wàn)元，負(fù)債總額41165.13萬(wàn)元，基金總額2499474.92萬(wàn)元。

5．近三年全市參保情況

2016至2018年，全市參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)分別為816.81萬(wàn)人、842.69萬(wàn)人、964.86萬(wàn)人，占全市年末在冊(cè)戶籍人口99.02%、98.95%、95.62%。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)?；鸸芾硎褂弥写嬖诘膯?wèn)題

1．醫(yī)?；疸y行賬戶存款未執(zhí)行優(yōu)惠利率，少計(jì)利息收入，少計(jì)新農(nóng)合繳存風(fēng)險(xiǎn)金利息形成隱形債權(quán)。2017年至2019年6月底， 6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；疸y行賬戶存款未執(zhí)行優(yōu)惠利率，少計(jì)利息收入1164.32萬(wàn)元，涉及收入戶、支出戶、財(cái)政專戶共12個(gè)基金賬戶。

2．存在擴(kuò)大醫(yī)?；疬m用范圍的違規(guī)行為。2018年至2019年6月底，X新區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)將0.13萬(wàn)元新農(nóng)合醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)保范圍外醫(yī)藥費(fèi)用。

3．由于統(tǒng)計(jì)時(shí)間差異各區(qū)存在多報(bào)補(bǔ)助對(duì)象，存在多獲取財(cái)政補(bǔ)助情況。

4．經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未及時(shí)足額上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）醫(yī)保政策制度落實(shí)中存在的問(wèn)題

1．未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。截至2019年6月底，X市有6122戶企事業(yè)單位的17.79萬(wàn)名職工參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中民營(yíng)企業(yè)5896戶，涉及職工18.16萬(wàn)人。

2．困難群體參保資助不到位。截至2019年6月底，兩個(gè)統(tǒng)籌區(qū)4076人已參加2018年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的低保戶、特困供養(yǎng)人員等困難群體，未獲得個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政資助69.49萬(wàn)元。

3．部分統(tǒng)籌地區(qū)未接入省內(nèi)異地結(jié)算平臺(tái)。截至2019年6月底，X市雖建立了省內(nèi)異地結(jié)算平臺(tái)，但2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)未接入該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

4．藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)中“兩票制”落實(shí)不嚴(yán)。

（三）醫(yī)保制度整合方面存在的問(wèn)題。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保。截至2019年6月底，4個(gè)統(tǒng)籌區(qū)1224人在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合等險(xiǎn)種間重復(fù)參保，多獲得財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助資金61.88萬(wàn)元。

2．醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)建設(shè)及數(shù)據(jù)管理不完善。截至2019年6月底，4個(gè)統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)建設(shè)及數(shù)據(jù)管理不完善，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確，身份證等關(guān)鍵信息不完整或有誤。

3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“四合理”制度執(zhí)行不嚴(yán)格、不規(guī)范。2018年至2019年6月底，3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“四合理”制度執(zhí)行不嚴(yán)格、不規(guī)范問(wèn)題。

4．低于救助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放醫(yī)療救助補(bǔ)貼。

四、醫(yī)?；饘徲?jì)存在的問(wèn)題原因

（一）對(duì)專項(xiàng)審計(jì)人員的培訓(xùn)不夠

審計(jì)人員的專業(yè)技能以及經(jīng)驗(yàn)對(duì)審計(jì)工作的質(zhì)量起著重要的作用。審計(jì)人員要進(jìn)行高質(zhì)量、高效率的審計(jì)工作，需要有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與豐富的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，較高的政策理論水平與執(zhí)行審計(jì)的能力，并具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)道德與職業(yè)操守，才能夠在實(shí)際審計(jì)工作中，針對(duì)不同的審計(jì)對(duì)象和審計(jì)環(huán)境，熟練的應(yīng)用各種審計(jì)方法，更好的解析被審計(jì)對(duì)象的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)被審計(jì)對(duì)象存在的問(wèn)題，在實(shí)際審計(jì)工作中依據(jù)政策、法規(guī)的規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)被審計(jì)對(duì)象在財(cái)務(wù)管理方面存在的問(wèn)題。

（二）對(duì)信息化審計(jì)技術(shù)學(xué)習(xí)欠缺

計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)審計(jì)更加符合社保基金審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的需求，因?yàn)檫@類審計(jì)項(xiàng)目大多較為分散化，不夠集中。例如在社保基金的審計(jì)中，社保數(shù)據(jù)和人力、財(cái)政、新農(nóng)合等多個(gè)機(jī)構(gòu)間存在關(guān)聯(lián)性，且社?；痦?xiàng)下又細(xì)分為不同類別，參保人員眾多，投保類型種類繁多，實(shí)施計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)審計(jì)可最大限度地削減人力成本，逐步拓展審計(jì)工作的覆蓋領(lǐng)域，提高審計(jì)效率。

（三）對(duì)審計(jì)質(zhì)量的把控不到位

醫(yī)?；鹨蟾采w到我國(guó)的每一個(gè)人民群眾身上，是每個(gè)人不可缺少的保障，我們經(jīng)過(guò)醫(yī)保體系的每一筆支出、收入、報(bào)銷、醫(yī)療業(yè)務(wù)都記錄在龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)里。針對(duì)醫(yī)保基金的審計(jì)是一個(gè)涉及各部門(mén)：人社部、財(cái)政部、稅務(wù)部、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各單位：參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院與藥店、相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)的一個(gè)非常復(fù)雜細(xì)致的審計(jì)工作。各個(gè)部門(mén)對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的運(yùn)用選擇存在差異，給審計(jì)工作帶來(lái)了難度。

五、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)效益對(duì)策

（一）提高審計(jì)人員的專業(yè)勝任能力

醫(yī)保審計(jì)工作需要與工商、稅務(wù)、民政等部門(mén)溝通協(xié)作，對(duì)審計(jì)人員的專業(yè)能力要求極高，不僅僅是在審查數(shù)據(jù)時(shí)保持職業(yè)懷疑，更要對(duì)數(shù)據(jù)有一定的敏感性，對(duì)數(shù)據(jù)做出處理與判斷。處于大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)人才的綜合素質(zhì)要求也更高，當(dāng)前審計(jì)人員僅有的審計(jì)財(cái)務(wù)知識(shí)并不足以應(yīng)對(duì)。應(yīng)壯大審計(jì)人員隊(duì)伍，加入醫(yī)療、計(jì)算機(jī)、經(jīng)濟(jì)、金融、土木工程等一系列人才。提高審計(jì)效率，保證審計(jì)結(jié)果的可靠性。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)方法

建立信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、工商、稅務(wù)、民政等部門(mén)信息數(shù)據(jù)共享，不斷提高醫(yī)?；鸬墓芾硭胶托堋Ｌ岣哚t(yī)療內(nèi)部審計(jì)人員的綜合素質(zhì)，使得內(nèi)部審計(jì)結(jié)果能發(fā)揮更大的作用。建議社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息上傳規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，明確上傳數(shù)據(jù)信息的具體內(nèi)容格式，以提高社會(huì)保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，確保社會(huì)保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的規(guī)范統(tǒng)一。借助互聯(lián)網(wǎng)的力量，如區(qū)塊鏈審計(jì)等先進(jìn)技術(shù)，節(jié)省審計(jì)成本，提高計(jì)效率。

（三）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)制度

相關(guān)政策、法規(guī)還不完善。缺少相關(guān)政策、法規(guī)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“四合理”進(jìn)行規(guī)范和約束。對(duì)民營(yíng)醫(yī)院藥品采購(gòu)、銷售缺少適度規(guī)范的相關(guān)法規(guī)，導(dǎo)致藥品銷售無(wú)規(guī)則加價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療基金源頭的規(guī)范可以為審計(jì)工作減少大部分的工作量。監(jiān)管力量不足、監(jiān)管手段尚需改進(jìn)。全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在業(yè)務(wù)監(jiān)管人員少，監(jiān)管力量薄弱問(wèn)題。同時(shí)信息化建設(shè)程度較低，審計(jì)手段仍是以抽查為主的事后審計(jì)，不能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金事前、事中、事后以及事后改進(jìn)監(jiān)督審計(jì)工作。明確醫(yī)保內(nèi)部審計(jì)職責(zé)，實(shí)施日常監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。