羅軍章

（青海省第五人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

一、公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要性

從《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》到《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，再到2019年1月31日國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，公立醫(yī)院改革發(fā)展的方向越來(lái)越明確、路徑越來(lái)越清晰、措施越來(lái)越得力，公立醫(yī)院績(jī)效考核不僅成為公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，而且還成為檢驗(yàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要評(píng)價(jià)工具。公立醫(yī)院的公益性與社會(huì)性，決定了其實(shí)施比較可行且行之有效的策略，就是績(jī)效考核。

從醫(yī)院層面上講，通過(guò)績(jī)效考核，使得人民的需求和政府意志得以落實(shí)，從醫(yī)院內(nèi)部層面來(lái)講，通過(guò)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核制度落實(shí)到科室、到個(gè)人，最終把職工工作任務(wù)完成情況、工作質(zhì)量達(dá)到情況、工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況等等，進(jìn)行評(píng)定與結(jié)果反饋，不僅調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，改變服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)水平，還發(fā)揮了績(jī)效考核的“指揮棒”作用，最終引導(dǎo)醫(yī)院的行為，使得醫(yī)院不斷提升競(jìng)爭(zhēng)力，公立醫(yī)院的公益性與社會(huì)性也得以落實(shí)。

二、公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）運(yùn)營(yíng)成本運(yùn)營(yíng)過(guò)高

績(jī)效考核中，作為關(guān)鍵指標(biāo)之一的成本核算由于受一些局限因素的影響，并不能做到完全的全成本核算，大部分成本為直接成本，在績(jī)效分配中仍然存在按職工人頭平均分配的現(xiàn)象，科室考核薄弱，使得清閑的崗位有績(jī)效，超額勞動(dòng)的崗位績(jī)效未必多的現(xiàn)象，職工工作的積極性被打擊，醫(yī)院的發(fā)展被阻礙。

首先，人力成本過(guò)高。目前的公立醫(yī)院是按照等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配置醫(yī)護(hù)人員，不論是在編人員還是編制外人員，使用的都是行政事業(yè)單位的考核標(biāo)準(zhǔn)，按照資歷、工作種類分配薪酬，雖然國(guó)家已經(jīng)有醫(yī)院自主聘任的鼓勵(lì)政策，但目前為止沒(méi)有完全推開(kāi)，醫(yī)院考核結(jié)果依然是與資歷掛鉤，職工崗位的晉升、技能的提高沒(méi)有明顯體現(xiàn)，員工之間競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和危機(jī)感不強(qiáng)，吃大鍋飯的現(xiàn)象依然存在。

其次，藥品和材料成本居高不下。隨著藥品和器械加成的取消，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的有關(guān)藥品的考核由藥占比考核轉(zhuǎn)為合理用藥考核，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提出更高要求，另一方面，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)也成為醫(yī)院考核管理的指標(biāo)之一，加之醫(yī)院管理成本與固定資產(chǎn)折舊等其他成本，如果政府補(bǔ)償不到位的話，公立醫(yī)院很難達(dá)到盈虧平衡，拿我省公立醫(yī)院的藥品補(bǔ)償來(lái)說(shuō)，至今仍然沿用的是2015年的補(bǔ)償政策，比起2015年，公立醫(yī)院早已擴(kuò)大規(guī)模，這種情況下進(jìn)行績(jī)效考核，公立醫(yī)院不僅很難達(dá)到盈虧平衡，而且還會(huì)阻礙醫(yī)院發(fā)展的活力。

（二）績(jī)效考核并未與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展聯(lián)系起來(lái)

2019年1月31日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》要求從“醫(yī)療質(zhì)量”“運(yùn)行效率”“持續(xù)發(fā)展”和“滿意度評(píng)價(jià)”等4個(gè)方面作為績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)成，抓住了公立醫(yī)院發(fā)展、運(yùn)行、管理和服務(wù)的“命門”。作為政府舉辦的三級(jí)公立醫(yī)院，其承擔(dān)的社會(huì)公共職責(zé)相同，廣大患者對(duì)其所提供的醫(yī)療服務(wù)需求相同，這就要求公立醫(yī)院必須通過(guò)完善的運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范運(yùn)營(yíng)行為，確保公立醫(yī)院的公益性，而目前的績(jī)效考核雖然是作為公立醫(yī)院管理的一個(gè)手段，但是大多數(shù)醫(yī)院把績(jī)效考核僅僅作為獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰手段，只側(cè)重績(jī)效掛鉤方面，沒(méi)有與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展真正聯(lián)系起來(lái)。

（三）國(guó)家對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核的結(jié)果尚未顯現(xiàn)

雖然《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》已經(jīng)出臺(tái)了一年半的時(shí)間，從國(guó)家層次出臺(tái)統(tǒng)一的三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，但全國(guó)三級(jí)醫(yī)院眾多（2017年底已達(dá)2112所）、所處的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同、醫(yī)療服務(wù)能力不同，績(jī)效考核工作的復(fù)雜性、系統(tǒng)性使得大家仍處在學(xué)習(xí)、摸索、熟悉政策階段，真正對(duì)醫(yī)院考核的結(jié)果尚未顯現(xiàn)。

（四）醫(yī)院內(nèi)部對(duì)績(jī)效考核機(jī)制的認(rèn)知比較淺顯

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效方案的設(shè)計(jì)近幾年才從以科室收支結(jié)余作為績(jī)效分配的依據(jù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁繛榛A(chǔ)，以醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)、業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)相關(guān)聯(lián)的績(jī)效分配方式。各個(gè)醫(yī)院不論是借助第三方幫助完成，還是自主完成，都處在摸索階段。大家的認(rèn)知還處在績(jī)效考核就是根據(jù)工作量來(lái)發(fā)放獎(jiǎng)金，考核只是與財(cái)務(wù)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)有關(guān)，是基于數(shù)字的技術(shù)，是財(cái)務(wù)部門的工作。事實(shí)上它是多部門的協(xié)同的結(jié)果。

（五）科學(xué)合理的績(jī)效考核體系尚未建立

一是績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置不完善。一方面，代表醫(yī)院效益的經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)被強(qiáng)化，導(dǎo)致考核結(jié)果導(dǎo)向出現(xiàn)偏差，績(jī)效考核的“指揮棒”作用沒(méi)有充分體現(xiàn)，科室將收入作為重要指標(biāo)，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查成為一種常態(tài)，另一方面，一部分指標(biāo)被虛化，臨床一線科室工作負(fù)荷大、風(fēng)險(xiǎn)高，但在考核指標(biāo)中未得到反映，造成績(jī)效分配不公；

二是績(jī)效考核的目標(biāo)設(shè)立不清。受政府主導(dǎo)激勵(lì)模式限制，政府事先制定醫(yī)院及負(fù)責(zé)人考核指標(biāo)，具有醫(yī)院自身特色的目標(biāo)考核體系沒(méi)有建立，使得醫(yī)院績(jī)效考核目標(biāo)大一統(tǒng)。

三是績(jī)效考核辦法不夠精準(zhǔn)。醫(yī)院績(jī)效考核缺乏科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制，績(jī)效考核僅限于平衡計(jì)分卡、KPI等方法，不能跟隨國(guó)家指引的方針政策考核，對(duì)績(jī)效工資的核算依然是收入減支出的辦法，雖然現(xiàn)在盛行的工作量法從表面上看沒(méi)有和收入掛鉤，但實(shí)際上間接體現(xiàn)了工作量增加既是收入的事實(shí)，實(shí)際上就是變相的稱呼，不僅如此，在分配中仍然傾向于收支結(jié)余大的科室，風(fēng)險(xiǎn)高工作負(fù)荷大的科室在績(jī)效中得不到充分體現(xiàn)。

四是績(jī)效反饋機(jī)制沒(méi)有形成。根據(jù)績(jī)效考核流程，考核結(jié)果應(yīng)及時(shí)向考核對(duì)象反饋，使其不斷改進(jìn)自己的主觀行為，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高職業(yè)能力，進(jìn)而提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)水平。而目前的績(jī)效考核結(jié)果并未很好地及時(shí)反饋給被考核科室與被考核醫(yī)護(hù)人員，使得他們不能很好地認(rèn)知自己在工作中的不足及存在的問(wèn)題，僅僅將績(jī)效考核作為發(fā)放獎(jiǎng)金獎(jiǎng)懲結(jié)果對(duì)待，沒(méi)有將職工的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，從而制約了醫(yī)院執(zhí)行效果和戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、完善公立醫(yī)院績(jī)效考核的對(duì)策探討

（一）績(jī)效考核觀念先行，將績(jī)效考核融入每一個(gè)人的思想觀念里

拿我院來(lái)說(shuō)，院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到績(jī)效考核的重要性 ，但是職工不重視，大多處于觀望狀態(tài)。因此，筆者認(rèn)為，首先，借助《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行績(jī)效考核方面的培訓(xùn)，再對(duì)職工積極宣傳績(jī)效考核，讓他們意識(shí)到國(guó)家對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核及醫(yī)院對(duì)職工的績(jī)效考核是與醫(yī)院的發(fā)展是息息相關(guān)的，不僅是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的重要手段，還是職工的職稱晉升、薪酬提升及進(jìn)修機(jī)會(huì)增加的重要考量工具，是“雙贏”的結(jié)果。

（二）把科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系融入考評(píng)機(jī)制

績(jī)效考核要把公立醫(yī)院公益性作為落腳點(diǎn)，以提升服務(wù)能力為目標(biāo)，建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)、成本控制、患者滿意度等為核心內(nèi)容的績(jī)效考核機(jī)制，根據(jù)醫(yī)院、科室不同的發(fā)展階段、管理現(xiàn)狀來(lái)進(jìn)行選擇，以期建立起有效的醫(yī)院績(jī)效考核體系。采用KPI法、平衡計(jì)分法等方法，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，合理拉開(kāi)收入差距，體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和突出貢獻(xiàn)人員傾斜，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，鼓勵(lì)疑難危重病種的診治和高級(jí)別手術(shù)的開(kāi)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)成本控制，提高整體運(yùn)行效率和管理水平。如財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者評(píng)價(jià)指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療安全指標(biāo)、病人負(fù)擔(dān)指標(biāo)、發(fā)展能力指標(biāo)等。

（三）績(jī)效考核要充分利用信息系統(tǒng)，把信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)作為主要抓手

大數(shù)據(jù)時(shí)代，信息系統(tǒng)已成為醫(yī)院的重要基礎(chǔ)，績(jī)效考核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于此，建立基于醫(yī)院信息系統(tǒng)之上的績(jī)效考核信息平臺(tái)，不僅可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的收集、加工、儲(chǔ)存及準(zhǔn)確分析，提高績(jī)效考核的質(zhì)量及效率，還可以減少醫(yī)院績(jī)效考核的工作量，降低管理成本、提高管理效益，這就要求把信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)作為主要抓手，通過(guò)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，為績(jī)效考核工作提供有效工具，擴(kuò)展信息管理范圍，增加信息分析的廣度與深度，從而實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化采集，結(jié)果透明化管理，分配數(shù)據(jù)自動(dòng)化生成。

（四）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保責(zé)任落實(shí)

績(jī)效考核的順利實(shí)施，高層領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)有力地組織和推動(dòng)是關(guān)鍵，建立以領(lǐng)導(dǎo)為主導(dǎo)的推動(dòng)績(jī)效考核制度，明確各部門的職責(zé)，調(diào)動(dòng)各個(gè)部門管理人員的相互協(xié)作，做到多重保障，使考核結(jié)果客觀公正，調(diào)動(dòng)職工積極性，發(fā)揮最大效能。

總之，績(jī)效考核不是一勞永逸的，它是一個(gè)過(guò)程管理，通過(guò)規(guī)范化的目標(biāo)設(shè)定、溝通、審查與反饋工作，通過(guò)一定的手段衡量出哪些因素推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，哪些因素制約醫(yī)院發(fā)展，從中找到平衡點(diǎn)，改進(jìn)和提高管理人員的管理能力達(dá)到提升績(jī)效和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的目的。