梁鎮(zhèn)鋒， 黃荏釗， 張?jiān)鰪?qiáng)， 盧建軍， 李志雄， 莫俊華， 羅道升

(廣東省東莞市人民醫(yī)院泌尿外科， 廣東 東莞 523000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中40%～50%為腎結(jié)石，如何在保證理想結(jié)石清除效果同時(shí)避免損傷腎實(shí)質(zhì)與周圍器官是臨床不斷探索的課題[1]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)為治療直徑≥2 cm腎結(jié)石的首選方法，MPCNL術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且結(jié)石清除率相對(duì)較高，但隨MPCNL術(shù)逐漸應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)存在大出血、腎功能損害等并發(fā)癥[2]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopy, FURSL)系經(jīng)自然腔道進(jìn)行體內(nèi)碎石，有術(shù)中出血量少、對(duì)組織損傷小、安全性好、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)推薦其用于處理≤1.5 cm的腎結(jié)石。而隨著經(jīng)驗(yàn)積累及設(shè)備更新，F(xiàn)URSL術(shù)的適應(yīng)證正在擴(kuò)大，可以處理較大的腎結(jié)石，成為治療腎結(jié)石的新手段。本文在既往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析FURSL術(shù)與MPCNL術(shù)治療2～3cm腎結(jié)石的療效：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取東莞市人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月期間泌尿外科收治的腎結(jié)石患者160例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部X線、CT、B超檢查確診為腎結(jié)石，并且結(jié)石最大徑2～3cm；②行體外沖擊碎石定位困難、碎石效果不理想者；③所有患者均知情且簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行MPCNL術(shù)或已知輸尿管狹窄、嚴(yán)重畸形、腎臟解剖異常者；②同時(shí)存在尿路感染、腎積膿、重度腎積水、凝血功能障礙者；③合并嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者。按入院順序編號(hào)后，采用隨機(jī)數(shù)字表以簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將其分為FURSL組、MPCNL組各80例，兩組一般資料有均衡性(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2方法:FURSL組行FURSL術(shù)：所有患者術(shù)前3～4周均預(yù)置入雙J管。全麻下手術(shù)。取平臥、膀胱截石位。輸尿管鏡下拔除預(yù)先留置的雙J管，自輸尿管鏡向輸尿管開(kāi)口插入黑泥鰍導(dǎo)絲并觀察輸尿管條件，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將F14/16擴(kuò)張鞘置入至輸尿管上段UPJ水平下方1cm處并固定。經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘置入Olympus電子輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，觀察腎盂及各盞情況，尋找結(jié)石。經(jīng)軟鏡插入200μm鈥激光光纖，抵住結(jié)石，不斷調(diào)整角度將結(jié)石碎片化或粉末化，術(shù)中以注射器手工灌注生理鹽水維持術(shù)野清晰，根據(jù)結(jié)石的CT值調(diào)整激光參數(shù)，決定是否碎片化還是粉末化結(jié)石，對(duì)于3～4mm結(jié)石碎片尤其是下盞結(jié)石碎片以Frl.9取石籃(COOK)取出。碎石取石完畢后，將軟鏡退至鞘內(nèi)，邊退鏡邊退鞘，觀察輸尿管是否損傷及損傷程度。重新置入黑泥鰍導(dǎo)絲，留置F4.8雙J管一根，留置尿管，手術(shù)完畢。術(shù)后1d復(fù)查腹部平片(KUB)，若發(fā)現(xiàn)有意義的殘石則行二次FURSL術(shù)。MPCNL組行MPCNL術(shù)：采用硬膜外麻醉。取截石位，逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至輸尿管，留置導(dǎo)尿管。后俯臥，采用小枕將腰腹部墊高，逆行注水(經(jīng)輸尿管導(dǎo)管)以形成人工腎積水，于B超引導(dǎo)對(duì)目標(biāo)腎盞(11肋間、腋后線與肩胛下角線間)進(jìn)行穿刺，拔除針芯有尿液引出，將黑泥鰍導(dǎo)絲置入后“一步法”擴(kuò)張至F18或F20，經(jīng)外鞘置入經(jīng)皮腎鏡硬鏡觀察外鞘與腎結(jié)石位置，使用氣壓彈道或鈥激光擊碎結(jié)石并自經(jīng)皮腎通道經(jīng)水流沖出結(jié)石碎片，用異物鉗將較大殘石取出，結(jié)合術(shù)前CT檢查與術(shù)中超聲結(jié)果，評(píng)估結(jié)石是否清除干凈。術(shù)后留置F4.8雙J管和F16腎造瘺管，術(shù)后3～4d復(fù)查KUB片，若發(fā)現(xiàn)仍有殘石則予以二期MPCNL術(shù)，若未見(jiàn)殘石則拔除腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血紅蛋白下降值、一期與二期結(jié)石清除率；②取術(shù)前、術(shù)后2d清晨空腹靜脈血3mL，測(cè)定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，同時(shí)測(cè)定感染性指標(biāo)降鈣素原(PCT)；③采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后2d疼痛度，該表滿分0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；④比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括≥2級(jí)的發(fā)熱、血尿、感染、腎周血腫等。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較FURSL組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血紅蛋白下降值、一期結(jié)石清除率低/短于MPCNL組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)，兩組二期結(jié)石清除率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組BUN、Scr、PCT變化比較:兩組術(shù)后2d BUN、Scr、PCT呈明顯升高趨勢(shì)(P<0.05)；FURSL組術(shù)后2d BUN、PCT及其治療前后差值低于MPCNL組(P<0.05)，兩組術(shù)后2d Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組BUN Scr PCT變化比較

2.3兩組VAS評(píng)分比較:與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，且FURSL組術(shù)后1d、術(shù)后2d VAS評(píng)分低于MPCNL組(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:FURSL組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

2～3cm腎結(jié)石患者的治療方案是臨床研究熱點(diǎn)，MPCNL治療雖然提高了治療效率，使結(jié)石得以有效清除，但MPCNL需穿刺及擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)建立通道，不可避免損傷腎實(shí)質(zhì)與周圍器官[3]。近年來(lái)輸尿管鏡取石術(shù)逐漸在上尿路結(jié)石中開(kāi)展應(yīng)用，其中FURSL術(shù)因有鏡體纖細(xì)柔軟、能有效降低對(duì)腎盂與輸尿管黏膜的損傷等優(yōu)勢(shì)而在臨床廣泛應(yīng)用。隨輸尿管軟件技術(shù)與輔助碎石設(shè)備的研發(fā)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，F(xiàn)URSL術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在臨床實(shí)踐中較多醫(yī)生開(kāi)始將其應(yīng)用于2～3cm腎結(jié)石的治療[4,5]。

本研究中，F(xiàn)URSL組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血紅蛋白下降值均優(yōu)于MPCNL組，表明相比于MPCNL術(shù)，F(xiàn)URSL術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，可減輕創(chuàng)傷與患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，可能是因?yàn)镕URSL術(shù)主要經(jīng)自然腔道置入腔鏡，更符合“無(wú)創(chuàng)”原則，且FURSL術(shù)后早期可進(jìn)行下床活動(dòng)，這有利于促進(jìn)結(jié)石碎片排出，而MPCNL術(shù)中需一或多處穿刺，術(shù)后也需保留造瘺管，這不利于患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6]。我科輸尿管軟鏡手術(shù)均采用二期手術(shù)，一期先留置雙J管3～4周，二期使用F14/16擴(kuò)張鞘，加強(qiáng)灌注液引流，有效避免術(shù)中加壓灌注致腎內(nèi)壓過(guò)高，降低腎損傷程度及感染風(fēng)險(xiǎn)。FURSL組手術(shù)時(shí)間較MPCNL組延長(zhǎng)，可能原因有：①為進(jìn)一步提高結(jié)石清除效果和避免石街現(xiàn)象，F(xiàn)URSL術(shù)中需粉碎結(jié)石至直徑≤2mm，而MPCNL術(shù)碎片可經(jīng)穿刺通道自然地經(jīng)水流沖出，無(wú)需粉碎結(jié)石即可達(dá)到這一目的；②對(duì)于體積較大結(jié)石如鹿角形腎結(jié)石者，在FURSL術(shù)中需以鈥激光將結(jié)石碎片化，并采用套石籃取石，這可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。結(jié)石殘余是復(fù)雜性腎結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因，本研究FURSL組的一期結(jié)石清除率低于MPCNL組，表明FURSL術(shù)一期清除效果不及MPCNL術(shù)，但是兩組二期結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但再次手術(shù)可能導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件欠佳、術(shù)后療效預(yù)期較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎推薦FURSL術(shù)，與既往孫懿等[7]的研究論點(diǎn)相符。本研究中兩組術(shù)后2d BUN、Scr、PCT呈明顯升高趨勢(shì)，說(shuō)明兩種術(shù)式均可能對(duì)患者腎功能造成損傷，且引起感染，但FURSL組術(shù)后2d BUN、PCT及其治療前后差值低于MPCNL組，提示FURSL術(shù)后近期腎損傷程度及感染風(fēng)險(xiǎn)小于MPCNL術(shù)，這與王炳衛(wèi)等[8]的報(bào)道結(jié)果一致。此外本研究中FURSL組術(shù)后1d、術(shù)后2d VAS評(píng)分低于MPCNL組，說(shuō)明FURSL術(shù)造成的疼痛較MPCNL術(shù)輕，這可能與輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)而進(jìn)行碎石有關(guān)，目前臨床常采用電子輸尿管軟鏡，其單側(cè)彎曲極限可達(dá)270度，當(dāng)插入鈥激光光纖等設(shè)備后彎曲度也可達(dá)185～270度，能輕松抵達(dá)腎盂及各腎盞位置，聯(lián)合鈥激光碎石操作，避免腎盂黏膜與腎實(shí)質(zhì)損傷[9]。

FURSL組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組，表明FURSL術(shù)可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。FURSL術(shù)直接經(jīng)自然通道到達(dá)腎內(nèi)位置，無(wú)需建立人工通道，可進(jìn)入腎盂及腎盞碎石，避免術(shù)中腎臟創(chuàng)傷，減少腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)，而MPCNL術(shù)需建立通道，對(duì)腎臟造成創(chuàng)傷，存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，F(xiàn)URSL術(shù)治療2～3cm腎結(jié)石較MPCNL術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可減輕腎損傷小、疼痛、感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但FURSL存在診治周期長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，一期結(jié)石清除率低等缺點(diǎn)。因而對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件差、術(shù)后療效預(yù)期較高的患者應(yīng)推薦行MPCNL術(shù)；但對(duì)于MPCNL術(shù)存在恐懼心理，害怕有穿刺創(chuàng)傷而經(jīng)濟(jì)條件、時(shí)間允許的患者，則可推薦選擇FURSL術(shù)。