張 穎, 孟景紅, 謝建麗, 李 靜, 陳海英, 王俊祥

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 河北 石家莊 050051)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(reheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，最常累及的關(guān)節(jié)是腕、掌指、近指關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。OA是最常見(jiàn)關(guān)節(jié)病，手關(guān)節(jié)是僅次于膝關(guān)節(jié)的第二好發(fā)部位，多見(jiàn)于中老年女性，常表現(xiàn)為疼痛、壓痛、晨僵，并可出現(xiàn)手關(guān)節(jié)變形。RA和手OA均為女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡有重疊，臨床上常不易鑒別。新的成像技術(shù)超聲(US)和磁共振成像(MRI)可以識(shí)別早期關(guān)節(jié)及其周圍的炎癥性病變，評(píng)估疾病活動(dòng)性和結(jié)構(gòu)損傷。2013年EULAR明確提出US和MRI可用于RA的診斷和病情隨訪[1]。本研究通過(guò)應(yīng)用高頻超聲檢查RA組及OA組患者腕、掌指、近指關(guān)節(jié)，探討超聲在RA及手OA患者臨床診斷中的價(jià)值，同時(shí)分析超聲檢查與RA患者疾病活動(dòng)度等臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月至2019年9月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療RA患者54例作為病例組，所有患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]或2010年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男性14例，女性40例，年齡22～70歲，平均(52.6±11.5)歲，病程1個(gè)月至23年，平均(4.7±5.6)年。選取同時(shí)期就診于我院門診或住院治療手OA患者30例作為對(duì)照組，所有患者均符合1990年手OA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男性4例，女性26例，年齡36～68歲，平均(54.9±8.1)歲，病程1～20年，平均(6.5±5.6)年，年齡、性別、病程與RA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除先天畸形、外傷及其他可能引起腕、指關(guān)節(jié)病變的疾病。

1.2方法:采用GELOGIQ eR6彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭(頻率8～13MHz)及能量多普勒，所有檢查均由同一位接受過(guò)肌骨超聲培訓(xùn)并有3年以上關(guān)節(jié)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕科醫(yī)師完成。受檢者坐位，雙手平放于檢查床上，分別檢查雙腕、第1～5掌指關(guān)節(jié)、第1～5近端指間關(guān)節(jié)(包括背側(cè)及掌側(cè))，觀察滑膜厚度(于最厚處測(cè)量)、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎(包括雙手及雙腕伸/屈肌腱)。測(cè)量滑膜厚度時(shí)，探頭要盡量垂直于檢查平面。參照Szkudlarek M[5]及Naredo E[6]的0～3級(jí)半定量評(píng)分法對(duì)上述關(guān)節(jié)各觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，各關(guān)節(jié)分?jǐn)?shù)相加為總評(píng)分。所選觀察指標(biāo)定義如下：①滑膜增生：0級(jí)：無(wú)滑膜增生；1級(jí)：滑膜輕度增生，不超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線；2級(jí)：滑膜增生超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線，但不超過(guò)骨干；3級(jí)：滑膜增生超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線，并延伸超過(guò)一側(cè)骨干。②滑膜血流：0級(jí)：滑膜無(wú)血流；1級(jí)：?jiǎn)我谎苄盘?hào)；2級(jí)：融合血管信號(hào)<1/2滑膜組織；3級(jí)：融合血管信號(hào)>1/2滑膜組織。③骨侵蝕：0級(jí)：骨面正常；1級(jí)：骨面毛糙，2個(gè)平面上未形成缺損；2級(jí)：2個(gè)平面均可探及骨質(zhì)缺損；3級(jí)：骨質(zhì)嚴(yán)重缺損形成廣泛破壞。④腱鞘炎：0級(jí)：正常；1級(jí)：輕度；2級(jí)：中度；3級(jí)：重度。4個(gè)超聲觀察指標(biāo)分級(jí)0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)分別記為0分、1分、2分、3分，各關(guān)節(jié)分?jǐn)?shù)相加為4個(gè)觀察指標(biāo)評(píng)分(0～66分)。臨床指標(biāo)：記錄所有RA組患者ESR、CRP、RF、CCP抗體及DAS28評(píng)分，以上指標(biāo)均為清晨空腹采集靜脈血，與超聲檢查同天進(jìn)行。

2 結(jié) 果

表1 RA組和OA組在滑膜增生滑膜血流骨侵蝕腱鞘炎超聲表現(xiàn)比較n(%)

2.1RA組與OA組超聲檢測(cè)比較：RA組在滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎超聲表現(xiàn)上均較OA組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。RA組與OA組各關(guān)節(jié)滑膜厚度測(cè)量值，在所檢測(cè)雙腕、雙手指共22個(gè)關(guān)節(jié)中，RA組中有19個(gè)關(guān)節(jié)滑膜厚度與OA組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 RA組和OA組腕指關(guān)節(jié)滑膜厚度測(cè)量結(jié)果

2.2RA組與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析：對(duì)RA組滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎分別進(jìn)行超聲半定量評(píng)分，以上各觀察指標(biāo)評(píng)分及總評(píng)分與DAS28評(píng)分之間均存在正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 超聲評(píng)分與臨床指標(biāo)相關(guān)性系數(shù)(r)

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性進(jìn)展性炎性關(guān)節(jié)病，發(fā)病隱匿，致殘率高，傳統(tǒng)的用于評(píng)估RA關(guān)節(jié)病變的X線檢查敏感性不足，尤其對(duì)早期RA骨侵蝕不敏感，不利于早期診斷。研究證實(shí)MRI是一種敏感的診斷早期滑膜炎和骨侵蝕的成像方法[7]，由于費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜等，不能廣泛用于常規(guī)檢查。隨著超聲(US)技術(shù)發(fā)展，高頻超聲可以清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、肌腱、韌帶等軟組織，能量多普勒能夠探測(cè)滑膜血流，是用于評(píng)價(jià)RA炎性活動(dòng)的良好工具[8]，同時(shí)具有安全無(wú)輻射、價(jià)格低廉、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，在炎性關(guān)節(jié)病尤其是RA中超聲有較高的應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)病變，在我國(guó)40歲以上人群患病率為46.3%，到目前為止，手OA(HOA)的診斷仍主要依賴于X線檢查，但X線片無(wú)法顯示關(guān)節(jié)軟骨和其他軟組織病變，常常與RA難以鑒別。近年來(lái)US越來(lái)越多地被用于評(píng)估外周關(guān)節(jié)，已成為診斷和評(píng)估OA的有效影像學(xué)工具。本研究用US對(duì)比評(píng)估了RA及OA患者手關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示RA在滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎等均較OA組明顯增多，US可用于RA與手OA的鑒別。

大多數(shù)學(xué)者關(guān)注RA的滑膜炎及骨侵蝕，而忽視RA重要的臨床特征-腱鞘炎。腱鞘炎與早期疾病疼痛和骨侵蝕進(jìn)展、肌腱斷裂和殘疾有關(guān)[9]，體檢難以區(qū)分關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘腫脹，US是評(píng)估腱鞘炎的可靠工具[6]。本研究將腱鞘炎納入U(xiǎn)S檢查指標(biāo)中，結(jié)果顯示RA腱鞘炎發(fā)生率較OA明顯增多，且其超聲評(píng)分與DAS28評(píng)分呈正相關(guān)，提示超聲檢測(cè)腱鞘炎可以作為評(píng)價(jià)RA患者疾病活動(dòng)度的指標(biāo)之一。

本研究還探討了超聲評(píng)分與RA疾病活動(dòng)的相關(guān)性，結(jié)果顯示各觀察指標(biāo)評(píng)分及總評(píng)分與DAS28評(píng)分之間均存在顯著正相關(guān)(P<0.05)，與國(guó)外研究結(jié)果[10,11]一致，提示通過(guò)US半定量評(píng)分可用于RA疾病活動(dòng)度評(píng)估。但本研究未發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)分與ESR、CRP、RF、抗-CCP之間存在顯著相關(guān)性，其原因可能為樣本數(shù)不大，且本僅觀測(cè)了手、腕關(guān)節(jié)，評(píng)估不夠全面。這也提示我們對(duì)RA超聲檢查應(yīng)納入更多關(guān)節(jié)，以提高對(duì)病情總體評(píng)估的準(zhǔn)確性，但檢查所有關(guān)節(jié)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，如僅對(duì)有癥狀的關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查則會(huì)遺漏亞臨床滑膜炎的關(guān)節(jié)。為此近年來(lái)有學(xué)者提出7關(guān)節(jié)、8關(guān)節(jié)、12關(guān)節(jié)、28關(guān)節(jié)、44關(guān)節(jié)等多種簡(jiǎn)化超聲評(píng)分系統(tǒng)，然而對(duì)于評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)納入多少關(guān)節(jié)、哪些關(guān)節(jié)，仍未達(dá)成共識(shí)。簡(jiǎn)化超聲評(píng)分系統(tǒng)是否會(huì)降低RA診斷的敏感性及對(duì)疾病活動(dòng)的準(zhǔn)確評(píng)估，尚需更多研究。

綜上，US及能量多普勒可有效用于RA和手OA的診斷與鑒別診斷，超聲半定量評(píng)分可以反映RA患者疾病活動(dòng)度。除了炎性關(guān)節(jié)病的診斷和鑒別診斷外，超聲由于操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、可重復(fù)性好，還可用于病情隨訪、療效觀察，因此有良好而廣闊的應(yīng)用前景。