朱 軼， 歐陽元明， 陸平辰， 蔣靜涵， 口鎖堂， 吳耀持

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院針推傷科， 上海 201306 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院針推傷科， 上海 200233)

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘部創(chuàng)傷后較為常見的并發(fā)癥，多因骨折、脫位或軟組織挫傷等造成，且未給予及時的治療，表現(xiàn)為受傷周圍的軟組織攣縮、粘連引起關(guān)節(jié)屈伸功能受限，影響患者關(guān)節(jié)功能及正常日常生活[1]。大多采取手術(shù)和保守兩類治療肘關(guān)節(jié)僵硬，前者是對骨性強直階段且長久受傷患者使用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)；后者是對纖維性強直或肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限較輕的患者，多采取常規(guī)的西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練[2]?；颊叨鄷o法忍受術(shù)后疼痛而不能及時進行早期功能康復(fù)鍛煉，大大增加松解術(shù)后肘關(guān)節(jié)再次僵硬風(fēng)險。采取早期康復(fù)功能鍛煉加理療來提高創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后患者的康復(fù)效果，但仍存在不同程度的不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)認(rèn)為電針治療能疏經(jīng)活絡(luò)、通絡(luò)止痛，在康復(fù)治療中有重要作用[4]。本研究旨在探討電針對肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后患者Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和血清炎性因子的影響，以評估電針在肘關(guān)節(jié)康復(fù)中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院2018年1月至2019年10月收治肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后患者300例，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各150例。對照組和觀察組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《肘關(guān)節(jié)僵硬診斷及治療的專家共識》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包含：①肘關(guān)節(jié)正常屈曲的范圍是0～145度，但平時屈伸100度(30～130度)和前臂旋轉(zhuǎn)100度(旋前和旋后各50度)即可完成90%以上的日?；顒?；②當(dāng)患者肘關(guān)節(jié)活動受限，僅能完成80%以下的日?；顒樱丛\斷為肘關(guān)節(jié)僵硬。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肘關(guān)節(jié)活動功能符合Mayo評分中的肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，總分<60分，屬于差等級；③依從性較好，能積極配合治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有電刺禁忌癥者；②術(shù)后傷口感染未愈合者；③伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；④合并中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)損傷者；⑤妊娠期或哺乳期婦女、凝血功能障礙者；⑥既往有其他嚴(yán)重急性病癥等。

1.3方 法

1.3.1對照組:患者入院后，先行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，對照組給予本院既有的康復(fù)訓(xùn)練治療，具體內(nèi)容如下：①術(shù)后抬高患肢至心臟水平，加快靜脈回流，消除腫脹；②術(shù)后第1天通過握拳、伸指互動促使肌肉主動收縮；③術(shù)后第3天拔除引流管，解除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，并進行肘關(guān)節(jié)主動和被動功能的訓(xùn)練，觀察患者的耐受情況及術(shù)中關(guān)節(jié)活動度、手術(shù)局部創(chuàng)傷程度等，盡可能在關(guān)節(jié)活動度范圍內(nèi)訓(xùn)練，每組肘關(guān)節(jié)屈、伸訓(xùn)練均30次，并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，再采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苕i定功能，交替訓(xùn)練后將肘關(guān)節(jié)固定在最大程度的屈肘位；④拆線后再繼續(xù)增加訓(xùn)練組數(shù)，達到300次；⑤術(shù)后4周，在外固定支架保護下繼續(xù)進行主動功能訓(xùn)練，達到500次；共治療4周后，拆除外固定支架，加強屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3.2觀察組:觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針配合治療，內(nèi)容如下：主穴為合谷、外關(guān)、后溪，配穴為血海、陽陵泉、太沖。取穴根據(jù)國際穴位定位標(biāo)準(zhǔn)。具體操作和治療周期如下：用75%酒精棉球常規(guī)消毒，使用針具為4寸的一次性無菌不銹鋼毫針(0.25mm×40mm，泉河牌，河南固始公元醫(yī)療器械有限公司)。均直刺0.5～1寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，使用電針儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司)，輸出模式為疏密波，頻率為4Hz/20Hz，疏密時間間隔6s，電流強度2mA。合谷、陽陵泉行常規(guī)針刺，行提插瀉法，留針時間為30min。在患者進行康復(fù)訓(xùn)練30min后進行電針治療，術(shù)后第1周每天1次，第2周后每2天1次，共治療4周。電針治療師由針推傷科主治醫(yī)師及以上職稱的專人負(fù)責(zé)實施操作，康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療師負(fù)責(zé)實施操作，在研究開始之前對操作人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一操作規(guī)范。

1.4觀察指標(biāo):①采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評估肘關(guān)節(jié)運動功能，依據(jù)患者治療前、后其內(nèi)容包含肘疼痛(45分)及肘關(guān)節(jié)活動范圍(20分)、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)及肘關(guān)節(jié)活動能力(25分)，得分越高表則關(guān)節(jié)運動功能越好；②炎性因子：分別于治療前及治療4周后抽取患者的空腹靜脈血5mL，離心處理，取上清液，白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，所有檢測過程嚴(yán)格按照說明書操作；③不良反應(yīng)：觀察記錄兩組患者在治療過程中的不良反應(yīng)情況(包含心慌、局部過敏、皮下出血、血壓下降等)。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn):評定肘關(guān)節(jié)功能評分治療效果，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：將疼痛、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及日常生活能力等方面進行綜合評定，分為優(yōu)秀、良好、及格、差4個等級進行評價。優(yōu)為90～100分；良為75～89分；及格為60～74分；差為<60分。有效率=(總例數(shù)-差例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較:觀察組治療有效率高于對照組(100.00%vs 96.00%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較:兩組治療前在肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、活動能力及Mayo總分等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、活動能力及Mayo總分等較治療前均明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、活動能力及Mayo總分等評分均高于對照組(P<0.05)，但兩組穩(wěn)定性評分比較無差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3兩組患者治療前后各炎性因子水平比較:兩組治療前IL-6、IL-1、TNF-α水平比較無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后IL-6、IL-1、TNF-α水平較治療前均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后各炎性因子水平比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:對照組有心慌及局部過敏等反應(yīng)各4例、血壓下降2例，發(fā)生率為6.67%，觀察組心慌等反應(yīng)及局部過敏、皮下出血各1例，發(fā)生率為2.00%，對癥處理后緩解，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

肘關(guān)節(jié)損傷后易引起肘關(guān)節(jié)僵硬，臨床表現(xiàn)為伸屈及旋轉(zhuǎn)活動受限，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活[6]。肘關(guān)節(jié)僵硬的病因復(fù)雜多變，且以外傷最為常見，有學(xué)者研究表明肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位破壞關(guān)節(jié)面的完整性和平整性可導(dǎo)致創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬[7]。目前臨床上多采用手術(shù)松解配合術(shù)后康復(fù)功能鍛煉治療本病，其中保守治療(非手術(shù)治療)主要包括藥物防治及康復(fù)治療，藥物作為基本的非手術(shù)療法兼有防治雙重作用，康復(fù)治療可以有效提高肘關(guān)節(jié)功能，多用于手術(shù)松解術(shù)后的輔助治療；肘關(guān)節(jié)松解術(shù)屬于目前使用最多的方式，效果確切，但仍存在創(chuàng)傷較大的缺點，且松解范圍較大時易造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而藥物治療常用于肘關(guān)節(jié)周圍損傷及術(shù)后異位骨化導(dǎo)致僵硬的預(yù)防，可從病因上阻礙肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生及發(fā)展；康復(fù)訓(xùn)練可促進水腫液或血液回流以減輕關(guān)節(jié)周圍腫脹，增加運動范圍，防止再粘連，是肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后康復(fù)的重要手段[8]。IL-6、IL-1等炎性因子在機體炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，可加速炎性反應(yīng)，促進炎癥相互影響；而TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性因子，可促進炎性細(xì)胞聚集，加重炎癥反應(yīng)，對病情的評估、預(yù)后的判斷具有積極意義；結(jié)合本研究兩組治療后IL-6、IL-1、TNF-α水平較治療前均降低，且觀察組低于對照組，證實中醫(yī)電針能有效降低機體炎癥反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)將創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬歸屬為“痹癥”范疇，認(rèn)為主要病機為局部經(jīng)絡(luò)不通，傷肢氣血不循常道，溢于脈外，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)閉阻，氣滯血瘀，形成“痹證”。電針療法操作方便，安全可靠，是中醫(yī)外治的特色療法之一，有學(xué)者認(rèn)為電針可松解并修復(fù)痙攣變形肌肉組織[9]，改善血液循環(huán)，清除無菌性炎癥，促使肌細(xì)胞再生，修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷并調(diào)整肘關(guān)節(jié)的生物學(xué)平衡。取穴選合谷、外關(guān)、后溪、血海、陽陵泉、太沖等穴位，可起到行氣活血、舒經(jīng)柔筋的作用，同時針刺療法還可抑制組織周圍神經(jīng)病變發(fā)展，促進損傷神經(jīng)的修復(fù)和再生，電刺激還可加速組織局部血液循環(huán)，加快神經(jīng)肌肉的控制功能，緩解肌肉組織萎縮病變發(fā)展，電針可以通過抑制軟骨細(xì)胞凋亡、促進組織細(xì)胞增殖、緩解炎癥反應(yīng)、改善氧自由基代謝等多個環(huán)節(jié)，進而改善患者癥狀。有學(xué)者研究90例肱骨髁上骨折的患者[10]，發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合理療干預(yù)可提高肱骨髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，促進肘關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)屈伸活動度恢復(fù)，結(jié)合本研究觀察組治療有效率高于對照組，且觀察組肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、活動能力及Mayo總分優(yōu)于對照組，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異；證實常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予電針治療能夠改善患者的肘關(guān)節(jié)功能，提高其康復(fù)治療效果，且安全性較好。

綜上所述，對肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后患者，相比單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，配合電針治療的臨床療效更好，可顯著提高肘關(guān)節(jié)功能評分，降低術(shù)后炎性反應(yīng)和不良反應(yīng)，具有較高的安全性和有效性，值得骨關(guān)節(jié)康復(fù)的臨床推廣應(yīng)用。