陸智韻

摘要：本文首先分析公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境，進一步指出目前公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”的要求，提出提升財管管理水平的相應(yīng)策略。

關(guān)鍵詞：內(nèi)外部環(huán)境分析;公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年;財務(wù)管理

引言

自今年年初以來，醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)響應(yīng)號召、敢于擔當，在公共衛(wèi)生事件的救治中作出了突出的貢獻，是捍衛(wèi)人民群眾生命健康不可忽視的中堅力量。

在此之際，今年6月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》提出（下文簡稱為《通知》），從2020年7月到2021年6月，全國公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將開展“經(jīng)濟管理年”活動。

《通知》明確提出，各公立醫(yī)療機構(gòu)要通過健全單位內(nèi)部有關(guān)預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運營、績效等制度體系，加強采購、捐贈管理，牢固樹立“過緊日子”理念等，實現(xiàn)加強財務(wù)管理，夯實經(jīng)濟管理基礎(chǔ)的目標。

一、公立醫(yī)院運營環(huán)境分析

（一）外部環(huán)境分析

1.經(jīng)濟下行壓力大，遭受突發(fā)公共衛(wèi)生事件沖擊

目前國際環(huán)境日趨復(fù)雜，全球經(jīng)濟增長放緩，加上年初遭受突發(fā)公共衛(wèi)生事件的沖擊，經(jīng)濟下行壓力持續(xù)加大，造成了公立醫(yī)院不約而同出現(xiàn)就診人數(shù)下降、管理費用和人員支出增加、醫(yī)療收入下滑等現(xiàn)象。

2.行業(yè)競爭日趨激烈

根據(jù)《2019年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2019年底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)101.4萬個，其中公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的數(shù)量分別為1.2萬個、2.2萬個。與2018年相比，公立醫(yī)院數(shù)量整體維持穩(wěn)定，民營醫(yī)院同比增長10個百分點。民營醫(yī)院數(shù)量逐年保持穩(wěn)定和較為快速的增長，為市場提供了多樣化醫(yī)療服務(wù)，同時民營醫(yī)院的加入加劇了行業(yè)的競爭。

3.外部監(jiān)管壓力大

目前，隨著醫(yī)療改革的縱深推進，政府對公立醫(yī)院實行較為嚴格的指標式的綜合績效評價與考核，同時公立醫(yī)院還面臨來自衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保物價部門、行業(yè)協(xié)會等多方的外部監(jiān)管，外部監(jiān)管壓力大。

（二）內(nèi)部環(huán)境分析

1.成本支出大

根據(jù)《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2018年我國公立醫(yī)院人員經(jīng)費占醫(yī)院總收入比重約為33.5%，人員經(jīng)費支出所占比重較高，支付金額較大;同時，公立醫(yī)院為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，在購買新設(shè)備、改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、引進高層次水平人才等軟硬件建設(shè)中，投入了大量的資金;加上2020年備受突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響，需要購買防疫消毒物資和設(shè)備，增加防疫人員支出等，進一步增加了公立醫(yī)院的成本和支出。

2.收入結(jié)構(gòu)改變

2017年，全國全面推行了公立醫(yī)院綜合改革，全部公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）。由此開始，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨變。需要在保持公立醫(yī)院的公益性的同時，從提升自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平著手，拓展醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)和科教業(yè)務(wù)等，穩(wěn)定和提高醫(yī)院總收入。

3.現(xiàn)金流緊張

公立醫(yī)院運營面臨巨大的成本壓力和收入結(jié)構(gòu)的改變，加上與醫(yī)保、保險公司等結(jié)算存在時間差。在結(jié)算資金尚未到賬前，公立醫(yī)院需自行墊付資金，支付巨額的人員支出、藥品耗材支出。同時，部分公立醫(yī)院因為進行基建，還會向金融機構(gòu)貸款，本息還款壓力進一步加劇了公立醫(yī)院現(xiàn)金流的緊張。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

（一）制度體系不健全、執(zhí)行難，風險意識不足

眾所周知，醫(yī)院負責人和決策層的管理者大多具備醫(yī)藥背景，主要從事臨床、教學、科研工作，缺乏管理知識，管理側(cè)重點在于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)提升、教學培養(yǎng)上，導致了對內(nèi)部控制建設(shè)的不重視。

內(nèi)控的制度體系建設(shè)與醫(yī)院每一位職工都密切相關(guān)，貫穿于醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的不同環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的觀點認為，內(nèi)部控制制度體系建設(shè)僅與財務(wù)部門相關(guān)，應(yīng)由財務(wù)部門和分管財務(wù)部門的領(lǐng)導負責牽頭，由于沒有形成全院范圍內(nèi)的共識和重視，相關(guān)科室也沒有積極參與到制度建設(shè)和修訂中，風險意識較為薄弱，從而導致難以健全內(nèi)部控制制度體系并落實于醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動中。

例如內(nèi)部控制中重要的合同模塊，財務(wù)部門參與到招標采購談判中，審核是否在年度預(yù)算范圍內(nèi)，經(jīng)濟業(yè)務(wù)發(fā)生后，負責審核報銷資料的合規(guī)性、完整性、準確性等，完成記賬工作并支付相應(yīng)款項。流程中關(guān)鍵的風險點，如供應(yīng)商的選擇、合同審批、合同檔案保管等，涉及多部門的協(xié)作，僅僅依靠財務(wù)部門，絕無可能合理規(guī)避流程中的所在風險點。

（二）人才培養(yǎng)滯后，綜合型人才缺乏

公立醫(yī)院的財務(wù)工作人員主要來自財務(wù)管理、會計、財政學等財會專業(yè)，部分具備醫(yī)藥、護理等背景。自從我國持續(xù)推行醫(yī)療體制改革以來，陸續(xù)頒布了新的《政府會計制度》和推行公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年活動等，僅僅掌握本專業(yè)的知識已經(jīng)無法滿足醫(yī)院經(jīng)濟管理的需求了。

然而，由于公立醫(yī)院財務(wù)工作的工作強度較企業(yè)低，且工作較為有保障，部分人還具有編制，財務(wù)人員普遍缺乏危機感和競爭感，不積極參與培訓和專業(yè)學習，對專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的提升積極性不高。這也導致了財務(wù)人才培養(yǎng)滯后于時代和行業(yè)提出的新要求，使公立醫(yī)院缺乏具備扎實財會知識和豐富經(jīng)濟管理知識的綜合型人才。

（三）信息化推進緩慢，信息孤島問題嚴重

財務(wù)管理內(nèi)涵豐富，包括預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運營、績效等部分，對于公立醫(yī)院較為重視的財務(wù)核算、績效、采購、資產(chǎn)等模塊，目前已通過信息系統(tǒng)進行運作管理。但對于預(yù)算、內(nèi)控、運營等方面，醫(yī)院還沒有啟用相關(guān)模塊的應(yīng)用或者進行信息化管理，導致了財務(wù)管理各個環(huán)節(jié)之間不通暢。

不同模塊雖然已經(jīng)啟動信息化管理，但是不同信息管理系統(tǒng)來自不同供應(yīng)商，造成系統(tǒng)不兼容或者無法開放信息接口，導致各個信息管理系統(tǒng)之間不能互聯(lián)互通，甚至需要人工調(diào)整數(shù)據(jù)差異或者人工導入相關(guān)數(shù)據(jù)，信息孤島問題造成了工作極大的不便，無法發(fā)揮信息技術(shù)手段的優(yōu)勢。

（四）全面預(yù)算管理、準確成本核算、綜合績效評價未落實

實現(xiàn)公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理離不開全面預(yù)算管理。目前公立醫(yī)院進行全面預(yù)算管理大多流于形式，僅限于完成簡單的年度編制、審批調(diào)整等工作，尚未合理調(diào)動全院積極性，參與到預(yù)算的編制工作中。在使用年度預(yù)算計劃時，也沒有發(fā)揮預(yù)算應(yīng)有的作用，無法合理安排資金使用，以至于通常難以實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營目標。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化財務(wù)管理的對策

（一）健全制度體系，形成風險意識

公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、監(jiān)管要求等，對醫(yī)院的組織架構(gòu)、部門職責、業(yè)務(wù)流程、制度體系等進行全面梳理，針對不適應(yīng)現(xiàn)在發(fā)展的制度和尚未建立的制度進行優(yōu)化、制定，通過健全制度體系建設(shè)，形成完整的內(nèi)部控制體系，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，為開展財務(wù)管理工作做好制度保障。

同時，要在全院范圍內(nèi)形成風險意識，對制度體系形成閉環(huán)式的識別、分析、評估、應(yīng)對的管理機制。定期對內(nèi)部制度體系進行監(jiān)督管理，不斷識別不合理的制度和相關(guān)條文，針對發(fā)現(xiàn)的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，進行動態(tài)優(yōu)化和調(diào)整。

（二）提高財務(wù)人員素質(zhì)，培養(yǎng)綜合型人才

在招聘時，擴展招聘專業(yè)范圍，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展要求和管理會計轉(zhuǎn)型的需要，招聘具備財務(wù)專業(yè)知識、經(jīng)濟管理能力和數(shù)據(jù)分析的綜合型人才。

針對現(xiàn)有財務(wù)人員，通過績效獎金激勵、職稱評選、職位晉升等方式，鼓勵財務(wù)人員參與專業(yè)技術(shù)培訓和各類新政策、新制度學習培訓，對財務(wù)人員進行經(jīng)濟、管理、數(shù)據(jù)分析等課程培訓，在提升其專業(yè)技術(shù)水平的同時，為公立醫(yī)院加強財務(wù)管理培養(yǎng)綜合型財務(wù)人才。

（三）重視信息化建設(shè)，建立共享信息平臺

通過借助信息技術(shù)，可以提升財務(wù)管理的水平和效率。

對于需要信息化管理的業(yè)務(wù)模塊，根據(jù)醫(yī)院的資金安排和預(yù)算計劃，加快推進信息化建設(shè)，通過信息化提升財務(wù)管理的效率。

針對信息孤島問題，建立信息化管理平臺，整合醫(yī)院核心的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，逐步將醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)模塊接入信息化管理平臺中，打通信息流。通過實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互通和共享，在信息化中覆蓋財務(wù)管理的預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運營、績效等環(huán)節(jié)，滿足財務(wù)管理信息化的需求。

（四）執(zhí)行全面預(yù)算管理，加強成本核算和績效評價

公立醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建以全面預(yù)算管理為主線，以成本核算為基礎(chǔ)，以績效評價為導向的財務(wù)管理模式。

在全院范圍內(nèi)形成重視預(yù)算的文化氛圍，完善預(yù)算管理的組織架構(gòu)，明確不同部門不同層級的預(yù)算管理職責。與成本核算和績效評價有機結(jié)合，對預(yù)算的制定、執(zhí)行、監(jiān)督、考核評價進行全方位管理，發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

形成重視成本管理的意識，結(jié)合信息化手段，加強成本的核算和分攤，將成本運行結(jié)果與績效考核評價有機結(jié)合，有利于鼓勵科室加強成本管理，進而在全院范圍內(nèi)推動精細化成本管理。

深入了解醫(yī)院職能部門和臨床醫(yī)護的工作特點，科學評價科室、職工的業(yè)務(wù)成果，設(shè)置合理的綜合的一攬子績效評價指標，不僅僅將績效與業(yè)務(wù)收入簡單掛鉤，還要合理考慮醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度、技術(shù)水平等指標，使績效管理制度與工作實際相適應(yīng)。不斷完善績效管理制度和績效分配方案，客觀、全面、公正地反映職工的工作成果和價值，持續(xù)激勵職工完成醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營目標。

結(jié)語

“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動對于公立醫(yī)院來說，機遇與挑戰(zhàn)并存。各公立醫(yī)院應(yīng)該勇于承擔國家和人民交給我們的重擔，積極主動地投入到活動中去，持續(xù)提升醫(yī)院管理包括財務(wù)管理水平。

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