張 生 韓怡然 王 瓊

導(dǎo)語

長三角區(qū)域一體化是新時代中國進(jìn)一步深化改革、促進(jìn)對外開放的國家戰(zhàn)略，是重要的頂層設(shè)計。以科技創(chuàng)新、貿(mào)易投資以及高端服務(wù)業(yè)為支柱，長三角地區(qū)的經(jīng)濟(jì)總量占全國1/4。在國家政策利好之下，長三角地區(qū)堅持“創(chuàng)新共建、協(xié)調(diào)共進(jìn)、綠色共保、開放共贏、民生共享”的基本原則，進(jìn)一步建立產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展體系，發(fā)揮各地比較優(yōu)勢，充分利用地區(qū)資源，在2025年之前預(yù)計實現(xiàn)研發(fā)投入強(qiáng)度達(dá)到3%以上，科技進(jìn)步貢獻(xiàn)率達(dá)到65%，高技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占規(guī)模以上工業(yè)總產(chǎn)值比重達(dá)到18%，進(jìn)一步發(fā)揮港口、國際機(jī)場群以及高速鐵路交通的優(yōu)勢，配合上海自由貿(mào)易區(qū)開放的原則，堅持開放政策，深化貿(mào)易往來，穩(wěn)步打造世界級的城市經(jīng)濟(jì)群。[1]

長三角一體化不僅是經(jīng)濟(jì)一體化，而是全方位一體化，包括交通、生產(chǎn)資料、生態(tài)環(huán)境等。長三角龍頭是上海，便捷快速的交通促進(jìn)了人員來往和物流繁盛，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的先決條件。同時，作為長三角區(qū)域一體化的領(lǐng)頭羊，中國金融中心以及國家重要進(jìn)出口樞紐，上海與長三角地區(qū)面臨的環(huán)境和公共衛(wèi)生風(fēng)險也更加嚴(yán)峻。牽一發(fā)而動全身，一旦主要城市節(jié)點失守，其危害將隨著多米諾骨牌效應(yīng)涉及整個區(qū)域。

本文對1980年代以來上海為中心的疫病歷史與風(fēng)險事件進(jìn)行梳理，總結(jié)上海在公共衛(wèi)生建設(shè)方面的成就與經(jīng)驗，對上海以及長三角地區(qū)的未來公共衛(wèi)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判并提出應(yīng)對措施。

1 上海區(qū)域疫病

1.1 消化系統(tǒng)疫?。?988年甲肝流行病

1988年的上海甲肝流行病，起于1987年12月中旬[2]，1988年1月19日前后爆發(fā)，2月下旬發(fā)病率下降并得到控制，發(fā)病人數(shù)總計31萬余人，直接死于肝炎者31例，病死率為萬分之一[3]。當(dāng)年上海總?cè)丝跀?shù)為1 262.42萬人，發(fā)病率為2.456%。

在甲肝流行病暴發(fā)之前，1987年12月中旬，上海出現(xiàn)痢疾流行病。據(jù)時任上海市副市長謝麗娟回憶，當(dāng)時腹瀉病人食用過毛蚶。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，腹瀉病人糞便里出現(xiàn)的痢疾桿菌同樣在毛蚶中查出，確定毛蚶為病源。[4]

1988年1月19日確診134例病人后，患病人數(shù)增加，27日達(dá)到5 467例，1月30日到2月14日期間，每日超過1萬例，其中2月1日到達(dá)峰值約1.9萬例。上海市立即建立防治網(wǎng)絡(luò)，全市積極快速應(yīng)對疫情，做到“早確診早隔離”，動員全市人民、社會各界應(yīng)對解決床位短缺問題[5]。1988年，上海共有5.5萬張病床，無法做到應(yīng)收盡收，切斷病毒傳播。針對此情，上海市決定開設(shè)臨時醫(yī)院：員工發(fā)病率高的國有企業(yè)騰出庫房，集中隔離自己的員工；學(xué)校、旅館、文化站、新建住房等區(qū)域作為隔離點，按照街道進(jìn)行劃分。當(dāng)年的上海市衛(wèi)生志記載，經(jīng)過各行各業(yè)共同努力，全市累計開設(shè)隔離點1 254個，肝炎病床11.8萬余張，家庭病床2.9萬余張，緩解了燃眉之急。與此同時，為提高市民衛(wèi)生意識，相關(guān)部門開始衛(wèi)生教育宣傳。專家記載：市區(qū)衛(wèi)生教育單位先后印發(fā)400萬份文字宣傳資料，拍攝衛(wèi)生知識電視片5部，制作幻燈片200多套。全市組織家庭定點消毒，預(yù)防二代發(fā)病隱患。因為感染者得到及時隔離，禁止了毛蚶的銷售，流行病在當(dāng)年2月底得到明顯控制。

1.2 呼吸系統(tǒng)疫?。篠ARS、H1N1流感、新冠肺炎

2003年，中國出現(xiàn)非典型肺炎，全稱為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征，縮寫為SARS。2002年12月于廣東河源發(fā)現(xiàn)首例病人，患者出現(xiàn)發(fā)燒，呼吸困難等病癥。隨后，當(dāng)?shù)丶s300名病人確診，由于及時得到控制并未引起重視。2003年3月6日，北京市診斷出第一例病例，隨后SARS病毒遍及全國。截至8月16日10時，中國內(nèi)地累計報告非典型肺炎臨床診斷病例5 327例，治愈出院4 959例，死亡349例。由于前期準(zhǔn)備充分，上海市政府及時響應(yīng)下達(dá)防控措施，擁有1 700萬常住居民的上海僅有8例患者，其中大部分為輸入性病例。

2009年4月，大型甲型H1N1流感在美國、墨西哥、加拿大等國流行?；颊叱霈F(xiàn)劇烈咳嗽、濃痰血痰、呼吸困難、胸痛、肺炎等癥狀。危重者出現(xiàn)呼吸衰竭、中毒性休克、器官衰竭等嚴(yán)重臨床癥狀。截至2010年3月31日，中國31個省份累計報告甲型H1N1流感確診病例12.7萬余例，其中境內(nèi)感染12.6萬例，境外輸入1 228例；死亡病例800例。上海市于2009年5月25日首次發(fā)現(xiàn)甲流確診病例。截至2010年4月30日，共報告甲流感確診病例3 678例，其中住院治療者331例，死亡10例。根據(jù)病情程度歸類，輕癥3 551例，重癥98例，危重29例。所有確診病例中有234例屬境外輸入。[6]

2020年，新型冠狀病毒在全世界肆虐。截至2020年5月18日，海外共有確診病例2 627 177例，累計死亡311 776例。中國共有累計確診84 494例，累計死亡4 645例。疫情期間，上海人民嚴(yán)防死守，堅決落實居家隔離，外出自行佩戴口罩，做好各項防護(hù)措施。上海共有確診病例666例，累計治愈出院641例，死亡7例。

2 長三角公共衛(wèi)生風(fēng)險因素分析

2.1 嘉興與上海：黃浦江漂浮病死豬風(fēng)險案例

2013年3月初，上海黃浦江面出現(xiàn)大量漂浮死豬。事發(fā)后，上海市政府立即成立督導(dǎo)小組，聯(lián)合浙江省展開拉網(wǎng)式排查、打撈、處置工作。截至當(dāng)年3月17日，上海市農(nóng)委公布累計打撈13 000余只死豬。根據(jù)耳標(biāo)，大多數(shù)豬來自浙江嘉興。獸醫(yī)專家認(rèn)為，冬春之際氣候變化比較大，豬仔抵抗力低下，所以圓環(huán)病毒感染和腹瀉等常見疾病所引起的病死率較高。由于當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為死豬晦氣，導(dǎo)致大量死豬丟棄，從黃浦江上游漂到下游。上海市動物疫病預(yù)防控制中心全面開展檢測結(jié)果顯示，13份樣品中豬圓環(huán)病毒病陽性率為65%，其他病原檢測均為陰性。浙江省動物疫病預(yù)防控制中心發(fā)現(xiàn)，在采集的36份死豬病樣中，除圓環(huán)病毒外，還有7例呈現(xiàn)流行性腹瀉病毒陽性。兩種疾病均為豬常見病，未有生豬疫病的病原。上海與嘉興雖然存在衛(wèi)生風(fēng)險，但沒有發(fā)生人畜共患病或重大疫病。[7]

黃浦江漂流病死豬事件暴發(fā)，主要是因為飼養(yǎng)模式的漏洞以及當(dāng)?shù)卣啡惫芾韺?dǎo)致。自2003年起，上海建立了病死畜禽統(tǒng)一收集體系，提高了病死畜禽無害化處理率。2008年市財政投入資金，購置病死畜禽統(tǒng)一收集車輛并分發(fā)至各區(qū)縣。各區(qū)縣動物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，收集轄區(qū)內(nèi)病死畜禽并集中運至無害化處理中心進(jìn)行焚燒。因此，上海本地不會再發(fā)生將病死畜禽拋入江中的情況。

浙江嘉興位于上海西南，距離上海僅100 km，兩城交通方便，公路有申嘉湖高速、滬杭高速公路、杭浦高速公路三條；鐵路有滬杭鐵路、滬昆高鐵；航運有杭申線、湖嘉申線等。浙江嘉興農(nóng)戶數(shù)量龐大，2013年嘉興市畜牧局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，嘉興養(yǎng)豬戶達(dá)到13萬余，每年飼養(yǎng)生豬超過700萬頭，出欄數(shù)達(dá)到450萬頭。由于上海與嘉興接壤，自上海實行市區(qū)生豬禁養(yǎng)令后，大量生豬養(yǎng)殖轉(zhuǎn)移到了嘉興地區(qū)，養(yǎng)豬成為農(nóng)戶主要經(jīng)濟(jì)收入來源。以嘉興新豐鎮(zhèn)為例，約有80%的農(nóng)戶從事養(yǎng)豬。嘉興沒有大規(guī)模集中式養(yǎng)殖豬場，而是以散戶散養(yǎng)模式為主。散養(yǎng)模式導(dǎo)致生豬一旦死亡不會得到統(tǒng)一規(guī)范處理。雖然無害化處理一頭生豬，當(dāng)?shù)卣o予80元補(bǔ)貼，但由于無害化處理占用土地及經(jīng)濟(jì)成本較高，所以大多數(shù)病死豬仍得不到規(guī)范處理。養(yǎng)殖戶普遍反映，尿液、糞便是農(nóng)戶自己打掃，運到田里去當(dāng)肥料；死豬也是自己運，死豬清理隊沒有上門收集死豬，河道根本沒人清理[8]。于是，許多死豬被丟棄在道路、河浜，造成嚴(yán)重環(huán)境污染，最終導(dǎo)致黃浦江漂流病死豬事件發(fā)生。

2.2 啟東與上海：甲肝流行病案例

1980年代甲肝流行病源是啟東毛蚶。甲肝流行病的平均潛伏期是2至6個星期，平均為1個月，剛好與上海市政府禁止販賣毛蚶后1個月的爆發(fā)期相吻合。當(dāng)年3月5日，市衛(wèi)生局在新聞發(fā)布會上通報，通過對市售毛蚶和啟東縣原產(chǎn)地毛蚶樣本比對，采用核酸技術(shù)檢測后確認(rèn)，毛蚶攜帶甲肝病毒，直接證明了甲肝病毒的來源。疫情爆發(fā)無疑與食用毛蚶有關(guān)。徐志一在疫情結(jié)束后的報告中也指出，“食用毛蚶者罹患率顯著高于未食用者，食蚶量越大，顯性發(fā)病比率愈高”[9]。

時任上海市副市長謝麗娟回憶說：“毛蚶富含蛋白質(zhì)，只要六毛錢到八毛錢一斤（0.5公斤），是很受市民歡迎的美食?！睂?dǎo)致疫情的毛蚶主要來源于長江口的啟東縣。當(dāng)?shù)毓こ淌┕r挖出一個長約20余km，厚度1～3m的天然野生毛蚶聚集帶，毛蚶產(chǎn)量極大，于是在上海市場上以足夠低的價格優(yōu)勢把山東養(yǎng)殖毛蚶擠出了上海市場。

但是人們忽略了產(chǎn)地水域的污染，野生毛蚶體內(nèi)病毒較多，加之運送毛蚶的船只未及時清洗等，食用后即感染了痢疾和甲肝，造成流行病暴發(fā)。此外，疫情爆發(fā)與上海人食用毛蚶習(xí)慣也有關(guān)系。為了保持毛蚶鮮美，大多數(shù)人僅用開水燙至微開口，半生不熟即食。味道新鮮，卻無法殺死毛蚶中的甲肝病毒。

3 上海與長三角區(qū)域公共衛(wèi)生建設(shè)成就與風(fēng)險預(yù)判

3.1 上海公共衛(wèi)生建設(shè)成就

3.1.1 嚴(yán)格防控與社交隔離

歷次呼吸道傳染病大流行，上海并非起源地。上海主要的任務(wù)是外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散。上海政府在非典期間采取了嚴(yán)格的防控措施。新冠疫情期間，將守護(hù)上海的第一道防線駐扎在各大運輸樞紐，如飛機(jī)場、火車站、汽車站等，返滬和來滬人員必須進(jìn)行健康申報等。

上海作為國際性大都市，是重要的交通樞紐。2019年，浦東國際機(jī)場口岸出入境人員數(shù)量超3 900萬人次，連續(xù)17年位居全國空港口岸首位。人員流動大，人口密度高，使得上海傳染病肆虐的可能性增高。做好入境的防范工作，無疑保護(hù)了上海，也守住了中國抗疫防線。當(dāng)年上海規(guī)定，被認(rèn)定有與“非典”密切接觸史者應(yīng)接受為期10天的醫(yī)學(xué)隔離觀察。在2020年的新冠疫情期間，上海對所有入境旅客采取全部隔離14天并測試咽拭子措施，以防輸入病例在內(nèi)地擴(kuò)散，做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早隔離、早治療。

在做好外防輸入后，上海采取了嚴(yán)格的社交隔離措施。例如，在甲流H1N1病毒案例中，先以輸入性為主，后轉(zhuǎn)為本土化。從境外輸入病例占當(dāng)月發(fā)病總病例的百分比來看，從2009年5月至7月，上海市主要以境外輸入病例為主8月以后，逐漸以本地病例為主[10]。所以，控制本地擴(kuò)散變得尤為重要，需要社區(qū)和醫(yī)院一起配合。在非典期間，每個社區(qū)都有非典“監(jiān)督員”，負(fù)責(zé)對于每一個接受醫(yī)學(xué)觀察的人進(jìn)行每日兩次的體溫檢測。一旦發(fā)現(xiàn)病例，立即通知各個區(qū)的疾控中心，做到立即隔離，減少傳染的可能性。

3.1.2 風(fēng)險管理與臨床建設(shè)

上海在幾次公共衛(wèi)生突發(fā)事件中之所以有優(yōu)異表現(xiàn)，是來自于它的風(fēng)險管理到位和優(yōu)秀治理能力。在隔離傳染源方面，2003年非典過后，上海在金山建立上海市公共衛(wèi)生臨床中心，核定床位500張，為集中救治提供了保障。其中，負(fù)壓病房可以有效阻止病毒再次擴(kuò)散，排污處理避免二次污染。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施為傳染病救治做了充足準(zhǔn)備。在新冠疫情期間，上海是中國首個可以做到把所有病人全部集中治療的城市。發(fā)熱門診確診病人，由負(fù)壓救護(hù)車全部送往金山醫(yī)學(xué)中心集中隔離治療。通過集中資源，可增加效率，為病患就診提供安全保障，保證城市正常運行。

3.1.3 愛國衛(wèi)生與信息透明

在非典期間，為提高市民的衛(wèi)生意識，上海市政府在“五一”期間開展愛國衛(wèi)生運動，全市有近390萬人次參加衛(wèi)生勞動，實施消毒措施的社區(qū)、公共場所超過1 600萬m2。愛衛(wèi)系統(tǒng)還組織人員對70萬戶市民、5萬家單位上門作衛(wèi)生防病知識宣傳，發(fā)放各種宣傳資料500萬份。在H1N1甲流流行期間，30歲以下的發(fā)病病例占整體病例的76.6%，其中以學(xué)生居多。由于學(xué)生具有集體作息特點，頻繁接觸會造成疫情的快速傳播，上海教育局通過健康教育課、板報、廣播、校園網(wǎng)絡(luò)等多種形式的宣傳教育，讓每位師生了解甲型H1N1流感防控知識，自覺養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，積極參加戶外體育鍛煉，增強(qiáng)自我防護(hù)意識和能力。在新冠疫情期間，通過新聞聯(lián)播，微信公眾號宣傳的同時，上海市更致力于提高人民的防患和衛(wèi)生意識，市民出門自覺佩戴口罩，做好消毒工作，避免進(jìn)入人員密集場所，有效減少感染病毒的概率，不給病毒飛沫傳播機(jī)會。

互聯(lián)網(wǎng)讓信息更加透明化，快速有效的透明信息傳播，讓群眾心安。新冠疫情時期，國家每天舉辦聯(lián)防聯(lián)控新聞發(fā)布會，第一時間將疫情蔓延情況公之于眾，信息的透明化進(jìn)一步增強(qiáng)人民的警惕性和對國家的信任，團(tuán)結(jié)一心，打贏疫情阻擊戰(zhàn)。除了政府公開信息之外，一些傳染病專家的信息傳播作用明顯。例如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏，對疫情描述簡單明了，在互聯(lián)網(wǎng)媒體平臺傳播。他對于熱點問題及時回應(yīng)，針對復(fù)工復(fù)產(chǎn)和在外留學(xué)生防護(hù)所提出的建議被廣大網(wǎng)友采納。上海的愛國衛(wèi)生與信息透明是抗疫成功的關(guān)鍵。

3.2 上海與長三角區(qū)域公共衛(wèi)生風(fēng)險預(yù)判與對策

3.2.1 水質(zhì)公共衛(wèi)生風(fēng)險

上海作為長江入?？?，東臨黃海，水路交通發(fā)達(dá)。在水運帶來便利的同時，上海也深受水資源影響。由于地下水的過度開發(fā)和河道水質(zhì)惡化，上海飲用水源以地表水為主。因此，水質(zhì)污染帶來的公共衛(wèi)生問題會成為未來風(fēng)險的重點。

以黃浦江漂流病死豬為例，上海在水域下游的風(fēng)險被充分展現(xiàn)出來。嘉興處于黃浦江的上游階段，而上海處于下游。上下游的地理方位造成了上海黃浦江治理的被動性。根據(jù)2013年前的監(jiān)管模式，上游無需對下游的水源地保護(hù)負(fù)責(zé)，而上海對于上游水域也無法監(jiān)管。在此情況下，下游的水域環(huán)境顯得脆弱。嘉興的死豬漂到上海，雖然水質(zhì)上沒有檢測出會對人體產(chǎn)生危害，卻引起了市民的警惕，存在嚴(yán)重的疫病風(fēng)險。在黃浦江漂流病死豬事件中，上海處于被動管理狀態(tài)，并不能主動管控上流水域的潔凈。因此，一旦遇到突發(fā)水污染，上海將會非常被動。

3.2.2 食品公共衛(wèi)生風(fēng)險

上海還存在來自南京、鎮(zhèn)江、常州、南通等長江流域地區(qū)的食品公共衛(wèi)生風(fēng)險。啟東位于江蘇，與上海隔著崇明島，與上海以長江隧道和高速公路相鏈接。雖然20世紀(jì)80年代所發(fā)生的甲肝流行病事件是由交通運輸衛(wèi)生問題和水質(zhì)污染所引起，其后食品安全隨著檢疫技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的逐漸提高，發(fā)生概率會大大降低，但在長三角地區(qū)，食品公共衛(wèi)生風(fēng)險還是不容小覷。例如，上海的小龍蝦大多是從湖北、江蘇等地的養(yǎng)殖區(qū)進(jìn)口，水產(chǎn)運輸追求快速新鮮，24h以內(nèi)從產(chǎn)地到餐桌，某些黑心商家為降低成本，從非正規(guī)養(yǎng)殖渠道進(jìn)貨，小龍蝦有可能曾在污染水中生長，遭受寄生蟲感染，在未經(jīng)食品安全部門檢疫情況下即被食用，易引發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3.3 對策

3.3.1 提高供水質(zhì)量，消滅疫病隱患

上海想要解決水源、食品等因素可能帶來的疫病問題，就要建立長三角區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。上海市的飲用水主要來自青草沙、陳行、東風(fēng)西沙和金澤等四大水源地。其中金澤水庫位于太湖流域下游，原水水量和水質(zhì)容易波動，多水源地之間的可調(diào)配度不高，所以在應(yīng)對突發(fā)的嚴(yán)重水源地安全事件時，應(yīng)急調(diào)度能力有限。此外，另外三個水庫也都處于長江流域的中下段，上游地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展所產(chǎn)生的污水排放問題會對水質(zhì)產(chǎn)生比較大的威脅。

3.3.2 建立市民滿意的城市食品安全目標(biāo)

上海的食品安全是重大民生問題，也左右著民心背向。歷屆上海市委、市政府高度重視食品安全問題，明確提出建設(shè)市民滿意的食品安全城市的目標(biāo)，根據(jù)國際大都市現(xiàn)代化治理體系的需要，上海已經(jīng)制定《上海市食品安全條例》作為立法措施，相關(guān)職能部門的網(wǎng)絡(luò)平臺上海市食品安全網(wǎng)每年發(fā)布上海市食品安全狀況報告，廣受歡迎。

3.3.3 建立長三角區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制

食品、水源的風(fēng)險問題具有自然物資資源的特殊屬性，很多時候不能在省市單一行政區(qū)域框架內(nèi)防控。正如中共中央國務(wù)院印發(fā)《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化生態(tài)環(huán)境共保聯(lián)治，建立長江、淮河等干流跨省聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，要充分發(fā)揮相關(guān)流域管理機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化水資源統(tǒng)一調(diào)度、涉水事務(wù)監(jiān)管和省際之間的協(xié)調(diào)。建設(shè)重點流域水環(huán)境綜合治理信息平臺，推進(jìn)生態(tài)環(huán)境數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合檢測，防范生態(tài)環(huán)境風(fēng)險。在利用數(shù)字平臺的優(yōu)勢下，提高上海作為下游地區(qū)的能動性。信息的共享、流動、透明可以大大增加政府的反應(yīng)機(jī)制，及時做出相應(yīng)措施的調(diào)整。當(dāng)共同承擔(dān)后果和責(zé)任時，治理力度會大大提高。

近期，國家發(fā)改委、交通運輸部發(fā)布的《長江三角洲地區(qū)交通運輸更高質(zhì)量一體化發(fā)展規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)，到2025年，一體化交通基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)總體形成，基本建成“軌道上的長三角”，鐵路密度達(dá)到507km/萬 km2，中心城市之間享受1～1.5 h客運服務(wù)[11]。當(dāng)交通物流更加便捷時，人口、商品等要素流動幅度會更大。在2020年暴發(fā)的新冠疫情中，上海以輸入型病例為主，便捷交通增強(qiáng)區(qū)域一體化的同時會帶來公共衛(wèi)生風(fēng)險，因此上海及其長三角周邊地區(qū)必須加強(qiáng)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，滬皖蘇浙城市群公共衛(wèi)生醫(yī)療資源的技術(shù)、人才、信息聯(lián)動共享，將為長三角地區(qū)的長治久安提供安全保障。