蔣偉明，蘆 偉，陳春寶，張 璇

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌443002；湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌443002）

1 引言

臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)的過(guò)渡階段，其教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生接觸并認(rèn)識(shí)各種臨床癥狀及基本的臨床診治技能。兒科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的重要學(xué)科，因而探討有效的臨床實(shí)踐教學(xué)方法對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐具有重要的意義[1]。常規(guī)的臨床實(shí)踐方式是以教師為中心，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下完成實(shí)踐內(nèi)容，但該方法存在以下不足：①學(xué)生的參與度不高，由于臨床學(xué)生往往缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致帶教教師往往不敢放手讓學(xué)生親自參與，很多時(shí)候都是以聽(tīng)為主；②實(shí)踐效果差，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法思考病例產(chǎn)生的原因及解決病例的方法，也未對(duì)臨床病種進(jìn)行深入了解和探索，達(dá)不到臨床實(shí)踐的目的；③受實(shí)踐時(shí)間的限制，不能全面展開(kāi)臨床實(shí)踐。因此，理想的臨床實(shí)踐方式可進(jìn)一步提高兒科專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教育水平，提升臨床實(shí)踐學(xué)生的能動(dòng)性和實(shí)踐能力。

2 微信平臺(tái)混合式教學(xué)法的特點(diǎn)

基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)模式（PBL）是以有效運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題為教學(xué)目標(biāo)，讓醫(yī)學(xué)生帶著實(shí)際病例問(wèn)題主動(dòng)探索的學(xué)習(xí)模式。案例教學(xué)法（CBL）是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)將理論教學(xué)融于臨床病例分析中，通過(guò)相互提問(wèn)討論，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和探索精神，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，CBL教學(xué)法可對(duì)PBL教學(xué)法所存在的問(wèn)題進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)充[2]。將PBL和CBL結(jié)合起來(lái)，既注重臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，又增加對(duì)臨床實(shí)踐技能、臨床診斷思維的培養(yǎng)，提高臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的分析能力和實(shí)際應(yīng)用能力。此外，利用現(xiàn)有的微信平臺(tái)，將見(jiàn)習(xí)的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行延伸，構(gòu)建一個(gè)可供醫(yī)學(xué)生隨時(shí)公開(kāi)討論臨床問(wèn)題的平臺(tái)[3]。因此，本文采用“基于微信平臺(tái)混合教學(xué)法（聯(lián)合CBL及PBL）”的教學(xué)模式，以期激發(fā)學(xué)生參與臨床學(xué)習(xí)的積極性，提高兒科臨床實(shí)踐的教學(xué)效果。

3 微信平臺(tái)混合式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、涉及小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中各種疾病的醫(yī)學(xué)學(xué)科。根據(jù)病種的不同，兒科學(xué)又分為呼吸、消化、神經(jīng)、血液、腎臟、內(nèi)分泌、遺傳代謝、免疫及新生兒醫(yī)學(xué)等專(zhuān)科方向，但上述專(zhuān)科疾病的病理因素與成人疾病又不同，因而臨床實(shí)踐過(guò)程非常重要?，F(xiàn)將混合式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐的具體應(yīng)用策略介紹如下。

3.1 病例準(zhǔn)備

在基于CBL和PBL相結(jié)合的臨床教學(xué)方法中，首先需要確定教學(xué)目標(biāo)。針對(duì)具體的教學(xué)目標(biāo)，將本校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生分組，每組學(xué)生5人左右。每次臨床實(shí)踐課前，由臨床帶教教師挑選三四例兒科不同專(zhuān)科方向的典型病例，病例的選取應(yīng)緊扣教學(xué)大綱。將選好的病例提前1周發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)教學(xué)要求收集病例涉及到的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，并查閱相關(guān)的參考書(shū)籍和最新文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行小組內(nèi)部學(xué)習(xí)和交流，聚焦出該病種的科學(xué)問(wèn)題和臨床要點(diǎn)。

3.2 實(shí)踐中討論

在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中圍繞患兒進(jìn)行實(shí)踐，讓每組學(xué)生對(duì)1名患兒情況進(jìn)行問(wèn)診，詳細(xì)了解患兒的病史、診療經(jīng)過(guò)。隨后，讓學(xué)生根據(jù)已有的知識(shí)進(jìn)行病情分析，進(jìn)而得到該疾病的診斷思路，建立該疾病的治療方案。比如，某患兒因高燒嘔吐入院，需根據(jù)其他臨床癥狀分析可能是哪種疾病、需進(jìn)行哪些檢查才能確診、該疾病的嚴(yán)重程度如何、是否需要緊急處理、在治療過(guò)程中會(huì)使用到哪些藥物，這一系列的問(wèn)題在實(shí)踐過(guò)程中都應(yīng)進(jìn)一步思考。在對(duì)患兒進(jìn)行問(wèn)診結(jié)束后，每組學(xué)生對(duì)問(wèn)診過(guò)程中的存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的最佳答案，最后各小組分別進(jìn)行匯報(bào)，其他組的學(xué)生針對(duì)該病例發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)一步補(bǔ)充。在此過(guò)程中，教師全程跟蹤學(xué)生的小組討論，記錄學(xué)生在問(wèn)診過(guò)程中存在的問(wèn)題及臨床診治過(guò)程中需進(jìn)一步完善的地方。

3.3 實(shí)踐后的總結(jié)與討論

在對(duì)患兒進(jìn)行問(wèn)診結(jié)束后，每組學(xué)生對(duì)問(wèn)診過(guò)程中的存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，最后各小組分別進(jìn)行匯報(bào)。在此過(guò)程中，教師全程跟蹤學(xué)生的小組討論，記錄學(xué)生在問(wèn)診實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，包括問(wèn)診順序、問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧，以期提高臨床醫(yī)學(xué)生與患兒家屬的溝通交流能力。此外，教師還可進(jìn)一步結(jié)合臨床視頻、臨床影像資料對(duì)學(xué)生給予進(jìn)一步的指導(dǎo)。

3.4 構(gòu)建兒科臨床實(shí)踐微信交流平臺(tái)

由于每次的臨床實(shí)踐課程時(shí)間較短、涉及到的知識(shí)點(diǎn)較多，所以，僅僅靠一次臨床實(shí)踐去消化所有的實(shí)踐要點(diǎn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，針對(duì)每次的臨床實(shí)踐，借助微信平臺(tái)建立不同的討論組，將實(shí)踐課的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行延伸；針對(duì)具體的臨床問(wèn)題，推送相關(guān)的診斷方法和臨床操作方法；同時(shí)，大家可以在平臺(tái)上暢所欲言發(fā)表自己的意見(jiàn)和想法。具體包括：①在臨床實(shí)踐開(kāi)始前，由帶教教師建立微信群，并在群里發(fā)布科室臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)要求；②在入科進(jìn)行臨床問(wèn)診前，帶教教師將常見(jiàn)的兒科疾病資料發(fā)送至平臺(tái)上，以便學(xué)生能及時(shí)掌握相關(guān)疾病的基本理論知識(shí)和最新的臨床研究進(jìn)展；③臨床問(wèn)診結(jié)束后，小組成員互享臨床學(xué)習(xí)心得，通過(guò)病例引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與討論，鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、分析問(wèn)題所產(chǎn)生的原因、并獲得解決相關(guān)問(wèn)題的能力，來(lái)增加學(xué)生對(duì)實(shí)踐課的興趣，激發(fā)人們參與討論的積極性；通過(guò)這樣的討論，也有利于幫助臨床醫(yī)學(xué)生快速地適應(yīng)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。

3.5 構(gòu)建兒科臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)

兒科臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后采用筆試的方式對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和案例分析等進(jìn)行考核。采用本醫(yī)院自制滿(mǎn)意度表對(duì)學(xué)生對(duì)此見(jiàn)習(xí)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，主要對(duì)教學(xué)方法效果、自我成長(zhǎng)、積極性等方面進(jìn)行評(píng)估，以問(wèn)卷形式對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)學(xué)生對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的學(xué)習(xí)反饋，得到學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，并針對(duì)具體情況進(jìn)行教學(xué)模式的調(diào)整。

4 微信平臺(tái)混合式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐中的重要性

由于兒科診治對(duì)象是14歲以下的患兒，特別是幼兒患兒往往不能自己訴說(shuō)病史或訴說(shuō)不清楚，且兒科疾病病種多、患兒病情變化快、臨床癥狀往往不典型，造成臨床診治難度大[4]。因此，傳統(tǒng)的傳授式教學(xué)模式無(wú)法讓學(xué)生將所學(xué)習(xí)的兒科臨床知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐問(wèn)題當(dāng)中，讓學(xué)生們提高自身的臨床實(shí)踐能力。通過(guò)在本院兒科臨床實(shí)踐教學(xué)工作中采用基于微信平臺(tái)混合式教學(xué)法，不僅需要學(xué)生自己主動(dòng)去查資料，發(fā)現(xiàn)其中存在的臨床問(wèn)題，通過(guò)問(wèn)題的提出提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生們的主觀能動(dòng)性；此外，通過(guò)查找文獻(xiàn)、小組討論等教學(xué)方式，可激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力以及小組相互合作的能力，進(jìn)而提高臨床醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題、主動(dòng)溝通交流的能力；讓臨床醫(yī)學(xué)生在加強(qiáng)理論知識(shí)的同時(shí)，也進(jìn)一步幫助其了解兒科疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和最新的研究動(dòng)態(tài)；尤其在臨床工作中當(dāng)患兒病情變化較快時(shí)要快速結(jié)合癥狀進(jìn)行分析，及時(shí)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作交流，尋找解決臨床問(wèn)題的方法，并及時(shí)同患兒及患兒家屬進(jìn)行交流溝通，最后達(dá)到加強(qiáng)學(xué)生理論知識(shí)、對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程熟知、應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際臨床疾病問(wèn)題的目的[5]。

5 小結(jié)

有別于兒科常規(guī)臨床實(shí)踐教學(xué)模式，基于微信平臺(tái)混合式教學(xué)法旨在調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主能動(dòng)性，提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生知識(shí)掌握及解決臨床問(wèn)題的能力，打破見(jiàn)習(xí)時(shí)間的限制，可以全面展開(kāi)對(duì)臨床問(wèn)題的討論，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，為臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作提供借鑒。此外，教師通過(guò)不斷改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，可提高專(zhuān)業(yè)教學(xué)水平，為兒科臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)。該教學(xué)方法不僅可用于臨床醫(yī)學(xué)院各臨床科室類(lèi)實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，也可以為其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)提供參考。