連德安

（福州市醫(yī)療保障基金中心永泰管理部，福建 永泰 350700）

一、引言

隨著我國(guó)生活質(zhì)量的不斷提高，國(guó)家對(duì)公民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立更加重視。我國(guó)城鎮(zhèn)職工所使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度依舊使用傳統(tǒng)的統(tǒng)賬結(jié)合模式來進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付。當(dāng)城鎮(zhèn)職工遇到大病時(shí)，則需要通過醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度來進(jìn)行支付，若產(chǎn)生一些小病則可以利用個(gè)人賬戶來進(jìn)行負(fù)擔(dān)。大病與小病之間的支付和責(zé)任承擔(dān)方式非常明確，這樣的結(jié)合方式非常有利于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與控制，并且同時(shí)能夠?qū)⒈Ｈ藛T起到非常重要的幫助作用。與此同時(shí)，在實(shí)際應(yīng)用的過程中，依舊會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問題而產(chǎn)生一些不必要的矛盾。因?yàn)橘~戶的個(gè)人屬性而對(duì)職工的醫(yī)療費(fèi)用所產(chǎn)生約束，在導(dǎo)致相關(guān)保險(xiǎn)基金沉淀和不流通的同時(shí)，為職工的就醫(yī)資金流動(dòng)帶來了壓力。所以有關(guān)部門必須及時(shí)對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行管理和改革，保證每個(gè)賬戶都能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基本保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新改革，幫助我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)于城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶的發(fā)展背景

所謂的城鎮(zhèn)職工所擁有的基本醫(yī)療。保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶制度是屬于現(xiàn)代醫(yī)療保障過程中非常關(guān)鍵的一種統(tǒng)籌手段，是利用現(xiàn)代化社會(huì)體制來強(qiáng)制繳費(fèi)的一種保險(xiǎn)形式。相應(yīng)的繳費(fèi)制度可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率來參與城鎮(zhèn)職工與單位對(duì)比率的比例來進(jìn)行分擔(dān)，并且將相關(guān)的資金納入到個(gè)人賬戶中。我國(guó)所應(yīng)用的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)個(gè)人賬戶根本目的就是利用這樣的儲(chǔ)蓄形式來防范一些未知的疾病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶中產(chǎn)生的問題

（一）個(gè)人賬戶結(jié)余較大

目前我國(guó)相關(guān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所產(chǎn)生的問題以收支不平衡為主，尤其是個(gè)人賬戶的使用資金，其對(duì)應(yīng)的使用范圍一般為小病的門診支出，所以就非常容易導(dǎo)致資金沉淀，這就使的相關(guān)職工在使用醫(yī)療統(tǒng)籌資金時(shí)候的使用率非常高，并且在個(gè)人賬戶當(dāng)中所產(chǎn)生的沉淀情況就會(huì)極大地增加統(tǒng)籌的狀況。

（二）功能缺失作用

因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度不斷深化改革，與此同時(shí)資金支付范圍也開始逐漸擴(kuò)大個(gè)人賬戶中的某些功能產(chǎn)生了極大的缺失，更甚者將醫(yī)療賬戶中的資金在醫(yī)藥商店中購買一些生活用品，甚至只有很少的藥品上才使用了部分資金，還有一些職工會(huì)使用漏洞而進(jìn)行套現(xiàn)，所以導(dǎo)致利益鏈不正當(dāng)產(chǎn)生。

（三）個(gè)人信息管理水平有限

現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工參保人員當(dāng)中數(shù)量較大，但是在此基礎(chǔ)上并沒有完善的保險(xiǎn)系統(tǒng)。這就使得這樣的環(huán)境下整體工作效率降低，沒有進(jìn)一步完善的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)來升級(jí)和創(chuàng)新醫(yī)療資金的支付和劃分，就使得支付的各個(gè)環(huán)節(jié)以及對(duì)應(yīng)醫(yī)療工作效率大大下降。

四、職工保險(xiǎn)個(gè)人基金創(chuàng)新使用

（一）使用醫(yī)療個(gè)人賬戶購買保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工在參與現(xiàn)代化醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，使用個(gè)人基金賬戶來購買具有商業(yè)性的健康醫(yī)療保險(xiǎn)，從而產(chǎn)生間接性的互助共濟(jì)現(xiàn)象。對(duì)于這樣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，最初構(gòu)想是希望能夠利用一些統(tǒng)籌資金而產(chǎn)生互助，使一些傷殘的保險(xiǎn)職工能夠更加便捷的利用低消費(fèi)的方式來進(jìn)行醫(yī)療支出。為了更好地匹配應(yīng)有的統(tǒng)籌資金，相關(guān)政府應(yīng)該具體分析參保職工的個(gè)人情況，包括參保職工的個(gè)人健康水平以及經(jīng)濟(jì)狀況，包括年齡等一些必要信息都需要進(jìn)行準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。在此基礎(chǔ)上融合一些積極的商業(yè)保險(xiǎn)，利用不同區(qū)域的統(tǒng)籌人先來進(jìn)行有目的性的商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，之后通過職工自己擁有的個(gè)人保險(xiǎn)支付賬戶來進(jìn)行支付，以此針對(duì)不同的年齡人群進(jìn)行參保需求的對(duì)應(yīng)滿足，同時(shí)補(bǔ)充一些適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任保障個(gè)人賬戶資金沉淀的問題得以解決，對(duì)相關(guān)的參保職工進(jìn)行擴(kuò)充。

（二）利用基層首診的形式促進(jìn)參保職工與社區(qū)醫(yī)生簽約

對(duì)于我國(guó)國(guó)家現(xiàn)代醫(yī)療整改服務(wù)來說，推進(jìn)家庭與家庭醫(yī)生簽約是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。所以利用家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)首診以及高效的分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)能夠高效帶動(dòng)我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制的進(jìn)一步改革。在此基礎(chǔ)上，必須對(duì)家庭服務(wù)醫(yī)生進(jìn)行全面推進(jìn)，與此同時(shí)制定一定的相關(guān)基金作為保障，可以考慮與當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局以及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)人社部門為基礎(chǔ)進(jìn)行統(tǒng)籌，保障個(gè)人賬戶的比例穩(wěn)定，同時(shí)向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付時(shí)，提供一些完善的支付保障服務(wù)，對(duì)職工的家庭就醫(yī)情況以及健康狀況進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控以及評(píng)估，從而使得醫(yī)療資源得到高效的利用，并且進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障分級(jí)診療系統(tǒng)的建立。

（三）應(yīng)用個(gè)人醫(yī)療賬戶購買家庭健康管理服務(wù)

職工可以利用個(gè)人醫(yī)療賬戶來購買家庭管理服務(wù)，在使服務(wù)范圍得到擴(kuò)展的同時(shí)，為家人的健康提供一份保障。職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的重點(diǎn)對(duì)象一般是職工的單位，所以職工在有能力進(jìn)行正常勞動(dòng)的情況下，我國(guó)的醫(yī)保個(gè)人賬戶需求就會(huì)減弱，與此同時(shí)在職員工如果有贍養(yǎng)下一代或贍養(yǎng)父母的責(zé)任，并且還需要為其支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)就會(huì)融合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在全面可調(diào)控的原則下引入第三方管理模式。利用高效的職工管理模式來輔助家庭保險(xiǎn)管理，在進(jìn)行健康綜合管理服務(wù)的模式下，進(jìn)行個(gè)人賬戶的基金預(yù)存購買。不僅能夠?yàn)樽约禾峁┮环萁】当Ｕ?，還能為自己的家庭提供更全面的健康管理，為一些未知的疾病而提供保障，并且降低對(duì)醫(yī)療資金的使用支出。

（四）構(gòu)建個(gè)人賬戶統(tǒng)籌基金調(diào)動(dòng)形式

在我國(guó)當(dāng)前特有的醫(yī)療管理保障體系中，個(gè)人賬戶基金的額度劃分給個(gè)人賬戶中，用自己的繳費(fèi)工資以及相關(guān)的年齡來確定參保的金額。員工的個(gè)人繳費(fèi)狀況與員工的年齡以及其對(duì)應(yīng)的工資以及健康狀況有著直接的聯(lián)系，所以在產(chǎn)生一些小病或大病的就醫(yī)時(shí)，就可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)來減少醫(yī)療費(fèi)用輸出。職工可以將資金轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶中，另外一個(gè)是在生病并不需要住院時(shí)進(jìn)行了門診治療，就會(huì)產(chǎn)生統(tǒng)籌金額以外的住院費(fèi)用，導(dǎo)致資金壓力的產(chǎn)生，所以個(gè)人賬戶的統(tǒng)籌構(gòu)建可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以便幫助相關(guān)職工承擔(dān)更多的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)輸出。針對(duì)不同年齡參保職工可以制定不同的方案，依據(jù)其支付的額度以及其他支付金額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)員工增加繳費(fèi)比例，與此同時(shí)，劃轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶中的比例就會(huì)逐漸降低。與此相反的情況下，若沒有超過規(guī)定的專次數(shù)以及相關(guān)統(tǒng)籌支付基金標(biāo)準(zhǔn)，或者沒有產(chǎn)生任何費(fèi)用行為的員工的繳費(fèi)比例就會(huì)降低，轉(zhuǎn)化到個(gè)人職工賬戶中的比例就會(huì)逐漸上升，這樣的動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制可以使職工的積極性增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)健康管理的意識(shí)提高并且使住院率降低。

五、結(jié)語

綜上所述，我國(guó)現(xiàn)代城鎮(zhèn)職工的相關(guān)醫(yī)療保障制度中的個(gè)人賬戶制度依舊處于發(fā)展階段，所以還存在著非常多的局限性問題，這些問題都需要有關(guān)部門逐漸重視起來并高效解決。因?yàn)楝F(xiàn)代職工的城鎮(zhèn)醫(yī)療基本保險(xiǎn)基金中個(gè)人賬戶缺失功能以及個(gè)人基金結(jié)余較大或者相關(guān)資金保險(xiǎn)個(gè)人信息管理水平等問題的出現(xiàn)，都使得在日常的保險(xiǎn)基金流通過程產(chǎn)生了非常大的阻礙，針對(duì)以上問題進(jìn)行方向性的制度管理，保證個(gè)人賬戶的高效私密性以及安全性，從而保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的逐步提升，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步現(xiàn)代化創(chuàng)新發(fā)展。