曾多 肖妮 葉世陽(yáng)

【摘要】 目的 探討生物型人工硬腦膜用于顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中的效果。方法 60例擬行硬膜修補(bǔ)術(shù)治療的顱腦損傷患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組， 各30例。兩組患者均行大骨瓣減壓術(shù)治療， A組行生物型人工硬腦膜修補(bǔ)， B組行自體膜修補(bǔ)， 兩組二期手術(shù)均為顱骨修補(bǔ)術(shù)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、二期手術(shù)情況、預(yù)后格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）分級(jí)。結(jié)果 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于B組的33.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組二期手術(shù)硬膜外總引流量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組二期手術(shù)術(shù)中出血量（70.19±17.40）ml少于B組的（85.65±18.79）ml， 手術(shù)時(shí)間（72.90±21.48）min短于B組的（92.65±24.05）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者預(yù)后GOS分級(jí)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中使用生物型人工硬腦膜修補(bǔ)能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件， 縮短顱骨修補(bǔ)術(shù)用時(shí)， 減少出血量， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;硬膜修補(bǔ)術(shù);生物型人工硬腦膜;自體膜;預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.001

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect of biological artificial dura mater in dural repair of craniocerebral injury. Methods ? A total of 60 patients with craniocerebral injury planned to undergo dural repair were divided into group A and group B according to random numerical table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with large bone flap decompression， group A underwent bioartificial dura mater repair， group B underwent autologous membrane repair， and both groups were treated with skull repair. The occurrence of postoperative comlications， second-stage operation， Glasgow outcome scale （GOS） classification were compared between the two groups. Results ? The incidence of postoperative complications 10.00% of group A was lower than 33.33% of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in total epidural drainage of the second stage operation between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage of second stage operation （70.19±17.40） ml of group A was less than （85.65±18.79） ml?of group B， and operation time （72.90±21.48） min was shorter than （92.65±24.05） min of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in GOS classification between the two groups （P>0.05）. Conclusion ? Application of biological artificial dura mater in dural repair of craniocerebral injury can lower the incidence of postoperative complications， create good conditions for the second stage operation， shorten the time of cranial repair， and reduce the amount of hemorrhage. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Craniocerebral injury; Dural repair; Biological artificial dura mater; Autologous membrane; Prognosis

大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療顱腦損傷的主要術(shù)式之一， 可降低顱內(nèi)壓， 將骨瓣去除后， 將硬腦膜人為敞開(kāi)， 使腦組織壓力釋放[1， 2]。以往多將敞開(kāi)的硬腦膜不縫合， 直接曠置， 雖能充分減壓， 但術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥， 如皮下血腫、腦脊液瘺、繼發(fā)癲癇、感染等， 嚴(yán)重影響患者預(yù)后。大量研究證實(shí)[3， 4]， 大骨瓣減壓術(shù)后實(shí)施硬膜修補(bǔ)， 可重塑硬腦膜完整性， 彌補(bǔ)上述不足， 減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。術(shù)中合理使用替代材料修補(bǔ)硬腦膜缺損， 對(duì)維持顱腦解剖結(jié)構(gòu)完整性、保護(hù)腦組織具有積極意義， 其中生物型人工硬腦膜、自體膜是目前常用的兩種替代材料。為此， 本研究選擇2014年1月～2019年12月在本院行硬膜修補(bǔ)術(shù)治療的顱腦損傷患者60例， 旨在分析生物型人工硬腦膜、自體膜用于顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中的效果， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2019年12月于本院擬行硬膜修補(bǔ)術(shù)治療的60例顱腦損傷患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組， 各30例。A組中女6例， 男24例;年齡19～70歲， 平均年齡（49.6±10.2）歲;受傷原因：墜落傷6例， 跌倒傷5例， 打擊傷2例， 車(chē)禍傷17例;缺損部位：顳部2例， 顳頂部1例， 額顳部8例， 額顳頂部19例。B組中女7例， 男23例;年齡10～74歲， 平均年齡（45.7±11.9）歲;受傷原因：墜落傷6例， 跌倒傷11例， 打擊傷1例， 車(chē)禍傷12例;缺損部位：顳部2例， 顳頂部1例， 額顳部9例， 額顳頂部18例。兩組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為閉合性顱腦損傷;行硬膜修補(bǔ)術(shù)治療;具備開(kāi)顱手術(shù)指征;患者家屬簽署知情同意書(shū);無(wú)血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙;無(wú)感染性疾病。②排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝晚期患者;呼吸循環(huán)功能衰竭， 惡性腦膨出， 關(guān)顱困難的患者;預(yù)計(jì)無(wú)法完成二期修補(bǔ)術(shù)患者;生命體征不穩(wěn)定患者;肝、腎等重要臟器嚴(yán)重障礙患者;合并腦血管、顱內(nèi)腫瘤患者;惡性腫瘤患者;休克患者;合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病等患者。

1. 3 方法 兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作， 均行大骨瓣減壓術(shù)治療， 全身麻醉（全麻）后， 根據(jù)患者具體情況弧形或十字形切口， 將硬腦膜打開(kāi)， 沿骨窗邊緣懸吊， 將顱內(nèi)血腫、壞死組織徹底清除后， 電凝止血。A組行生物型人工硬腦膜修補(bǔ)：直接將硬膜補(bǔ)片粘貼在腦組織皮層上， 確保其將硬腦膜缺損范圍完全覆蓋， 并超出缺損邊緣0.5 cm以上， 確保無(wú)腦脊液流出、腦組織與補(bǔ)片之間無(wú)縫隙， 適當(dāng)將補(bǔ)片縫合在硬腦膜上。B組行自體膜修補(bǔ)：自體膜源自手術(shù)區(qū)的帽狀腱膜、肌肉筋膜、顱骨骨膜， 用3-0縫線(xiàn)將硬腦膜、自體膜嚴(yán)密縫合， 確保無(wú)空隙、無(wú)腦脊液漏出， 牽拉修補(bǔ)周?chē)?點(diǎn)， 以有2 cm左右緩沖空間為宜。術(shù)后， 兩組均行常規(guī)治療， 包括止血、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、亞低溫護(hù)腦、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療。若引流量<20 ml， 可將引流管拔出。復(fù)查CT， 觀察患者是否存在皮下積液、腦膨出。兩組患者二期手術(shù)均為顱骨修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)前顱骨CT檢查并行三維重建， 術(shù)中對(duì)皮下間隙、硬膜外間隙仔細(xì)分離， 徹底止血， 針對(duì)存在硬腦膜破漏患者， 則使用3-0縫線(xiàn)縫合， 用鈦板修補(bǔ)骨窗， 其需超出骨窗邊緣1 cm。術(shù)后適當(dāng)加壓包扎術(shù)區(qū)， 給予預(yù)防癲癇和感染、出血等常規(guī)治療， 術(shù)后72 h內(nèi)將引流管拔出。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括腦膨出、癲癇、皮下積液等;②比較兩組患者二期手術(shù)情況， 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、硬膜外總引流量;③術(shù)后6個(gè)月， 使用GOS評(píng)估兩組患者預(yù)后， 死亡為Ⅰ級(jí);植物生存為Ⅱ級(jí);需他人照顧日常生活， 重度殘疾為Ⅲ級(jí);中度殘疾， 多數(shù)日常生活能自理為Ⅳ級(jí);輕度殘疾， 能正常學(xué)習(xí)、工作為Ⅴ級(jí)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于B組的33.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組二期手術(shù)情況對(duì)比 兩組二期手術(shù)硬膜外總引流量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組二期手術(shù)術(shù)中出血量（70.19±17.40）ml少于B組的（85.65±18.79）ml， 手術(shù)時(shí)間（72.90±21.48）min短于B組的（92.65±24.05）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組預(yù)后GOS分級(jí)對(duì)比 兩組患者預(yù)后GOS分級(jí)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦損傷多由外界暴力傷害所致， 屬于神經(jīng)外科急重癥， 患者會(huì)因顱內(nèi)壓增高與腦灌注壓降低， 形成腦組織缺血-顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)， 而發(fā)生死亡[1， 2]。

大骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的主要術(shù)式， 能夠清除顱內(nèi)血腫， 降低顱內(nèi)壓， 減輕神經(jīng)功能缺損， 延長(zhǎng)患者生存期。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后大面積的顱骨缺損會(huì)引起頭顱嚴(yán)重畸形， 直接影響顱內(nèi)壓的生理性平衡， 平臥位時(shí)腦組織膨隆， 而直立時(shí)塌陷， 同時(shí)大氣壓力會(huì)壓迫顱骨缺損處的腦組織， 誘發(fā)神經(jīng)改變、頭痛、記憶力減退、局部神經(jīng)功能缺損等不良情況， 影響病情恢復(fù)[4， 5]。大骨瓣減壓術(shù)后行硬膜修補(bǔ)術(shù)是保護(hù)腦組織和維護(hù)人體解剖學(xué)完整的主要手段之一， 其能促進(jìn)硬腦膜正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)， 重塑顱腔密閉性， 能預(yù)防顱內(nèi)感染、腦脊液漏的發(fā)生;使腦組織的瘢痕減少， 預(yù)防癲癇發(fā)生;防止?jié)B血進(jìn)入至蛛網(wǎng)膜下腔， 預(yù)防患者出現(xiàn)腦膜刺激征、頭痛、發(fā)熱等不良情況[6-9]。自體膜屬于自體組織材料， 因其具有無(wú)異物排斥反應(yīng)、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)， 被廣泛應(yīng)用于硬膜修補(bǔ)術(shù)[10， 11]。但自體膜取材與縫合時(shí)會(huì)增加患者痛苦， 如硬腦膜缺損范圍較大， 則難以達(dá)到完整修復(fù)目的， 如合并軟腦膜破損， 與腦組織相粘連風(fēng)險(xiǎn)較大， 使二期手術(shù)難度增加。

生物型人工硬腦膜是一種可促進(jìn)纖維細(xì)胞再生的異種生物材料， 與人體腦組織極為相似， 為腦膜細(xì)胞爬行替代提供支架， 逐漸被應(yīng)用于臨床[12]。楊金理等[13]分別使用自體膜和生物型人工硬腦膜實(shí)施顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)， 結(jié)果顯示， 生物型人工硬腦膜修補(bǔ)組并發(fā)癥發(fā)生率低于自體膜修補(bǔ)組（P<0.05）， 兩組GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;生物型人工硬腦膜修補(bǔ)患者的二期手術(shù)術(shù)中出血量少于自體膜修補(bǔ)患者， 手術(shù)時(shí)間短于自體膜修補(bǔ)患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組二期手術(shù)的硬膜外總引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 提示顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中使用生物型人工硬腦膜修補(bǔ)能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件， 縮短顱骨修補(bǔ)術(shù)用時(shí)， 減少出血量。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似， A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05）， 提示顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中使用生物型人工硬腦膜修補(bǔ)安全性高于自體膜。新鮮牛跟腱提煉出的膠原蛋白是生物型人工硬腦膜的主要成分， 其富含海綿狀結(jié)構(gòu)， 可保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)腦組織， 使腦組織與材料之間的粘連減少， 減少術(shù)后癲癇發(fā)作;韌性較高， 可承受相應(yīng)張力， 對(duì)腦組織膨出起到一定緩沖作用;組織結(jié)構(gòu)致密， 隔絕液體作用良好， 能預(yù)防腦脊液滲漏發(fā)生[14]。生物型人工硬腦膜表面涂布生物蛋白膠， 能發(fā)揮止血效能， 使腦皮層瘢痕形成與硬膜下血腫減輕， 防止皮下與腦皮層出現(xiàn)粘連， 還能將腦組織完全與外界環(huán)境隔離， 預(yù)防感染[15， 16]。此外， 生物型人工硬腦膜會(huì)在顱腦新的硬腦膜組織形成后逐漸降解， 不會(huì)引起免疫排斥反應(yīng)。本研究中， 兩組二期手術(shù)硬膜外總引流量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組二期手術(shù)術(shù)中出血量（70.19±17.40）ml少于B組的（85.65±18.79）ml， 手術(shù)時(shí)間（72.90±21.48）min短于B組的（92.65±24.05）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者預(yù)后GOS分級(jí)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

提示生物型人工硬腦膜修補(bǔ)預(yù)后與自體膜相似， 但前者能為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件， 提高手術(shù)安全性， 這得益于生物型人工硬腦膜能為術(shù)者提供清晰的皮下解剖結(jié)構(gòu)， 且修補(bǔ)位置會(huì)形成新生膜狀組織， 可使粘連反應(yīng)減輕， 為創(chuàng)面分離提供有利條件， 縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血量。

綜上所述， 顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中使用生物型人工硬腦膜修補(bǔ)預(yù)后與自體膜相似， 但生物型人工硬腦膜可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生， 為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件， 縮短顱骨修補(bǔ)術(shù)用時(shí)， 減少出血量， 提高手術(shù)后安全性。

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[收稿日期：2020-08-18]