陳荔荔

[摘要] 目的 分析在慢性心力衰竭患者中不同監(jiān)測(cè)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常檢出率的影響。 方法 方便選取2018年6月—2019年6月在該院醫(yī)治的400例心力衰竭患者納入研究，按照紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行分組，觀察各組患者不同時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)室上性及室性心律失常的檢出情況。結(jié)果 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出196例NSAT（64.47%），48 h檢出248例NSAT（81.58%），72 h檢出268例NSAT（88.16%）;24 h NSVT檢出率為26.00%，48 h NSVT檢出率為30.50%，72 h NSVT檢出率為38.00%。在NSVT檢出率上，心功能3級(jí)、NT-proBNP水平≥1 000 pg/mL以及HFpEF患者72 h動(dòng)態(tài)心電圖明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.380;χ2=3.998，P=0.046;χ2=4.148，P=0.042）。 結(jié)論 48 h以及72 h動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中對(duì)心律失常的檢出率更高，24 h動(dòng)態(tài)心電圖能夠較為容易發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度較重患者的NSVT，若24 h內(nèi)未有效檢出，可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，對(duì)臨床診治具有重要幫助。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;動(dòng)態(tài)心電圖;心律失常;心功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（a）-0004-04

[Abstract] Objective To analyze the influence of different monitoring time of Holter on the detection rate of arrhythmia in patients with chronic heart failure. Methods Convenient selection 400 patients with heart failure treated in the hospital from June 2018 to June 2019 were included in the study， according to the New York Heart Association （NYHA） heart function， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） and left ventricular ejection fraction （LVEF）， was divided into two groups to observe the detection of supraventricular and ventricular arrhythmias by Holter at different times in each group. Results 196 cases of NSAT （64.47%） were detected in 24-hour Holter， 248 cases of NSAT （81.58%） were detected in 48 hours， and 268 cases of NSAT （88.16%） were detected in 72 hours; the detection rate of 24-hour NSVT was 26.00%， 48 hours of NSVT detection rate was 30.50%， and that of 72-hour NSVT was 38.00%. In terms of the detection rate of NSVT， patients with heart function level 3， NT-proBNP level ≥1 000 pg/mL and HFpEF patients with 72-hour Holter ECG were significantly higher than 24-hour Holter ECG， the difference was statistically significant （χ2=4.320， P=0.38; χ2=3.9980， P=0.046; χ2=4.148， P=0.042）. Conclusion The detection rate of arrhythmia in patients with chronic heart failure is higher in 48-hour and 72-hour DYNAMIC electrocardiogram. 24-hour dynamic electrocardiogram can easily find NSVT in patients with severe heart failure. If no effective detection is made within 24 hours， the monitoring time can be appropriately extended， which is of great help to clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Chronic heart failure; Dynamic electrocardiogram; Arrhythmia; Heart function

心力衰竭屬于臨床常見(jiàn)的心血管疾病，是各種心臟疾病發(fā)展的終末期[1]。近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展和人口老年化的加快，我國(guó)心力衰竭發(fā)病人數(shù)逐漸增多，發(fā)病率和年齡呈正比。慢性心力衰竭主要指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可穩(wěn)定、惡化或失代償，臨床表現(xiàn)以水腫、呼吸困難、乏力等癥狀為主[2]。心律失常是慢性心力衰竭常見(jiàn)的合并癥，會(huì)促進(jìn)心力衰竭進(jìn)展，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)心律失常，對(duì)盡早治療和改善生存質(zhì)量具有重要意義?，F(xiàn)階段24 h動(dòng)態(tài)心電圖是監(jiān)測(cè)心律失常的主要方式，臨床研究發(fā)現(xiàn)在隱源性卒中患者中適當(dāng)延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間，有利于陣發(fā)性心房顫動(dòng)的監(jiān)測(cè)，為抗凝治療提供有效參考依據(jù)[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于在慢性心力衰竭患者中延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間提高心律失常檢出率的研究不多，該文對(duì)2018年6月—2019年6月在該院醫(yī)治的400例慢性心力衰竭患者中不同監(jiān)測(cè)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常檢出率的影響展開(kāi)討論，報(bào)道如下。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

方便選取該院醫(yī)治的400例心力衰竭患者作為該次研究對(duì)象，根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能將所有患者分為3個(gè)組別，其中148例為心功能2級(jí)，156例為心功能3級(jí)，96例為心功能4級(jí);根據(jù)N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平將所有患者分為2個(gè)水平，其中200例為NT-proBNP≥1 000 pg/mL，200例為NT-proBNP<1 000 pg/mL;根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）將所有患者分為3個(gè)組別，其中296例為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF），48例為射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（HFmrEF），56例為射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭（HFrEF）。包括男性225例，女性175例，年齡最小58歲，最大78歲，平均年齡（68.42±2.36）歲。其中322例并有冠心病史，270例并有高血壓病史，45例并有擴(kuò)張性心肌病。該次研究得到該院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者知情研究并簽署同意書(shū)，各組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②病史資料齊全;③知情研究并簽署協(xié)議書(shū);④依從性良好，配合動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器官疾病者;②服用藥物導(dǎo)致的心律失常;③植入起搏器者;④精神異常、認(rèn)知障礙者;⑤不配合研究者。

1.2 ?方法

所有患者均接受動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，時(shí)間最長(zhǎng)為72 h，并觀察在心功能分級(jí)、NT-proBNP不同水平、不同LVEF各組患者中24、48、72 h對(duì)室上性、室性心律失常的檢出情況。選擇北京迪姆公司生產(chǎn)的DMS300-4A動(dòng)態(tài)心電圖儀，實(shí)施連續(xù)72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，完成監(jiān)測(cè)后收集所有患者數(shù)據(jù)，輸入電腦進(jìn)行分析，由具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生對(duì)結(jié)果二次分析，若分析結(jié)果和監(jiān)測(cè)結(jié)果存在差異，由上級(jí)醫(yī)師再次分析指導(dǎo)，確認(rèn)結(jié)果。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?室上性和室性心律失常事件情況

室上性事件：所有400例患者入院后96例患者為心房顫動(dòng)，診斷后包括持續(xù)性心房顫動(dòng)66例，新診斷心房顫動(dòng)30例，通過(guò)72 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為持續(xù)性心房顫動(dòng)。另外在72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中確診15例新陣發(fā)性心房顫動(dòng)，其中4例是通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷。全部患者中304例入院時(shí)為竇性心律，占比76.00%，在72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中，24 h檢出196例短陣房性心動(dòng)過(guò)速（NSAT），檢出率為64.47%;48 h檢出248例NSAT，檢出率為81.58%;72 h檢出268例NSAT，檢出率為88.16%。

室性事件：在72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中，短陣室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）最長(zhǎng)一段為40次心博，在48～72 h監(jiān)測(cè)中，持續(xù)時(shí)間約為14 s。24 h檢出104例NSVT，檢出率為26.00%;48 h檢出122例NSVT，檢出率為30.50%;72 h檢出152例NSVT，檢出率為38.00%。在24 h動(dòng)態(tài)心電圖未檢出NSVT的中296患者中，在適當(dāng)增加動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間至72 h后48例患者檢出NSVT。

2.2 ?各時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)不同NYHA心功能分級(jí)NSVT檢出情況對(duì)比

心功能3級(jí)患者72 h動(dòng)態(tài)心電圖在NSVT的檢出率上，明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在心功能2級(jí)、4級(jí)患者中24 h、72 h動(dòng)態(tài)心電圖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 ?各時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)不同NT-proBNP水平NSVT檢出情況對(duì)比

72 h動(dòng)態(tài)心電圖在NT-proBNP水平≥1 000 pg/mL患者中，其N(xiāo)SVT檢出率明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在NT-proBNP水平<1 000 pg/mL患者中24 h、72 h動(dòng)態(tài)心電圖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 ?各時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)不同LVEF的NSVT檢出情況對(duì)比

72 h動(dòng)態(tài)心電圖在HFpEF患者中，其N(xiāo)SVT檢出率明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在HFmrEF、HFrEF患者中24 h、72 h動(dòng)態(tài)心電圖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 ?討論

慢性心力衰竭患者常伴有多種類(lèi)型的心律失常，發(fā)生心律失常后會(huì)進(jìn)一步加重心力衰竭病情，嚴(yán)重阻礙心力衰竭治療進(jìn)程，因此準(zhǔn)確檢出慢性心力衰竭患者心律失常意義重大。宋瑞華學(xué)者[5]研究中在63例心力衰竭患者實(shí)施48 h動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果顯示僅1例患者檢出陣發(fā)性心房顫動(dòng)，而在后續(xù)隨訪中，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢出6例占陣發(fā)性心房顫動(dòng)。從該次研究結(jié)果看出，在72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中確診15例新陣發(fā)性心房顫動(dòng)嗎，為抗凝治療提供有效指導(dǎo)依據(jù)，減少中風(fēng)出現(xiàn)幾率。在心力衰竭中NSAT是常見(jiàn)的一種類(lèi)型，張園園學(xué)者[6]研究中對(duì)93例心力衰竭患者實(shí)施48 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，共檢出38例NSAT（40.86%）。Mina Golzar等[7]學(xué)者對(duì)79例心力衰竭患者采取72 h動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果顯示共檢出24例NSAT（30.38%），并再在此基礎(chǔ)上將時(shí)間增加至7 d，但數(shù)值未出現(xiàn)變化。該次研究在72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中，24 h檢出196例NSAT（64.47%），而在72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中檢出268例NSAT（88.16%），對(duì)比其他研究檢出率更高。但48 h和72 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出率差異較小，與Mina Golzar等學(xué)者研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)NSAT時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間有利于增加檢出率，但超過(guò)72 h過(guò)多時(shí)間并沒(méi)有明顯收效。

結(jié)構(gòu)性心臟病患者更容易出現(xiàn)室性早搏和NSVT，也是持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以及心臟病猝死的危險(xiǎn)因素，絕大部分心臟病猝死的發(fā)生均是心律失常引發(fā)，而其中約80%均是心室顫動(dòng)等快速性心律失常所致[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心臟病猝死發(fā)病率為0.05%，較多心臟病猝死患者來(lái)自于心室功能減弱的心力衰竭患者[9]。但由于檢測(cè)方式以及實(shí)際情況的不同，NSVT發(fā)病率存在一定差異。韓紅燕學(xué)者[10]對(duì)存在冠心病或心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行研究，均接受7 d的隨訪動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示24 h NSVT檢出率為19.31%，144 h后NSVT檢出率提高至81.94%。同時(shí)該研究中對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施5 d動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，NSVT檢出率從24 h的23.94%逐漸提升至96 h的51.32%。該次研究在慢性心力衰竭患者實(shí)施72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)后，24 h NSVT檢出率為26.00%，48 h NSVT檢出率為30.50%，72 h NSVT檢出率為38.00%，與上述研究結(jié)果同樣呈上升趨勢(shì)。提示動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于慢性心力衰竭患者監(jiān)測(cè)NSVT時(shí)，增加監(jiān)測(cè)時(shí)間能夠有效提高檢出率[11]。

從患者角度出發(fā)，增加動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間代表身體需要承受更大的負(fù)荷，并且治療費(fèi)用上升，因此尋找長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)獲益的亞組對(duì)減輕患者生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者并有心律失常與心功能狀態(tài)、射血分?jǐn)?shù)以及B型利鈉肽水平密切相關(guān)，其中心功能分級(jí)提高、B型利鈉肽水平上升、射血分?jǐn)?shù)下降是慢性心力衰竭患者猝死、室性心律失常的危險(xiǎn)因素，提示預(yù)后不佳。該次研究中全部患者根據(jù)心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)以及B型利鈉肽水平進(jìn)行分組，觀察在24 h及72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中對(duì)NSVT的檢出情況。結(jié)果顯示，隨著心功能等級(jí)的提高、B型利鈉肽水平的上升以及射血分?jǐn)?shù)的降低，NSVT檢出率逐漸提升。但各組患者組內(nèi)24 h和72 h在NSVT檢出率存在一定差異，其中心功能3級(jí)患者、NT-proBNP水平≥1 000 pg/mL患者以及HFpEF患者，在延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間后獲益較大。楊宇帆等學(xué)者[13]對(duì)射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者實(shí)施1周動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示7 d的NSVT檢出率明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，表明此類(lèi)患者通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖能有效檢出NSVT，并以此作為依據(jù)進(jìn)行埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療后，能一定程度增加生存時(shí)間。但該研究未對(duì)患者通過(guò)心功能分級(jí)分析各分級(jí)的獲益情況，并且缺乏對(duì)HFpEF患者的研究。

從該次研究結(jié)果得知，72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在心功能3級(jí)患者以及HFpEF患者中NSVT檢出率明顯高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖。但在心功能4級(jí)患者中24 h和72 h動(dòng)態(tài)心電圖差異較小。原因可能是此組患者屬于重度心力衰竭，在早期即可檢出心律失常。在HFrEF患者中，雖然72 h動(dòng)態(tài)心電圖NSVT檢出率略高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是此組患者數(shù)量相對(duì)較小，可在后期增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。由此可見(jiàn)，臨床對(duì)于慢性心力衰竭患者并有心功能等級(jí)提高、B型利鈉肽水平上升以及射血分?jǐn)?shù)降低時(shí)，若24 h未有效檢出可增加監(jiān)測(cè)時(shí)間，從而評(píng)估埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療的必要性[14]。

綜上所述，24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于各種類(lèi)型心律失常檢出效果不理想，48 h動(dòng)態(tài)心電圖在室上性心律失常中能夠有效檢出NSAT，在陣發(fā)性心房顫動(dòng)中72 h動(dòng)態(tài)心電圖能夠進(jìn)一步提升檢出率，為臨床診治提供依據(jù)。重度心力衰竭和室性心律失常患者通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖即可有效檢出NSVT，若24 h未檢出應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至72 h監(jiān)測(cè)，能極大程度提升檢出率。

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[14] ?賈衛(wèi)濱， 肖印武. 心電圖診斷心力衰竭“掉頭”現(xiàn)象的拓展研究[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2018， 27（3）：196-203.

（收稿日期：2020-06-02）