陳藝紅，陳仲偉，陳鰲石

（1.東山縣醫(yī)院中醫(yī)科 福建 漳州363400；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350122）

乳癖是乳腺組織既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾?。?］。 本病是中青年婦女常見癥、多發(fā)病，其發(fā)病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳腺疾病的75%［2］。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段的常見處理方案為對癥治療及手術(shù)干預(yù)等，無特效藥物治療，而乳癖作為中醫(yī)外科的臨床優(yōu)勢病種，中醫(yī)治療具有見效快、療效明顯、副作用小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，在乳癖臨床治療中有著重要作用。 陳鰲石主任是福建省著名老中醫(yī)，從事中醫(yī)外科已近七十載，擅長治療外科病如皮膚病、惡性腫瘤、乳腺病等。 對于 “乳癖” 這一常見乳腺病，陳師沿用古代文獻(xiàn)對于 “乳癖” 的認(rèn)識，如明代陳實(shí)功在《外科正宗》有云：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不痛，形色不變，其核隨喜怒消長”，強(qiáng)調(diào)乳癖是以乳房腫塊或疼痛為特征的一類疾病，并與情緒、月經(jīng)周期有關(guān)。 陳師在臨證中將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之乳腺小葉增生癥、乳腺纖維性增生病、乳腺囊腫病、乳腺腺病、乳痛癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、乳腺纖維瘤等均視為乳癖，應(yīng)用中醫(yī)藥治療過無數(shù)乳癖患者，效如桴鼓，在診斷、辨證及治療都提出獨(dú)到的見解。 筆者隨師侍診多年，略有心得，現(xiàn)總結(jié)陳師治療乳癖的臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 女子之病，責(zé)之于肝

陳師強(qiáng)調(diào)乳癖為女子之病，當(dāng)責(zé)之于肝。 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“女子以肝為先天，肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則滯血亦滯”。 “女子以肝為先天” 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了女性生理、病理區(qū)別于男性的特殊規(guī)律，指出女子之病與肝主疏泄、肝主藏血等的生理功能、病理改變有密不可分的關(guān)系。 肝主疏泄，肝氣宜舒暢條達(dá)，肝為剛臟，體陰用陽宜升發(fā)疏散。 肝熱、肝血不足、沖任失調(diào)、肝虧虛等均可致肝之疏泄功能失調(diào)，肝氣失疏壅滯則肝郁，可導(dǎo)致乳絡(luò)不通而成乳癖；肝氣郁久化熱，熱灼陰液，氣滯血凝可形成乳癖；肝氣橫逆克脾胃則脾胃失于運(yùn)化而生痰，或成痰凝、痰瘀，結(jié)聚于乳發(fā)為乳癖。 肝氣惡抑郁，也忌過亢。 由于情志不遂憂郁不解，久郁傷肝，或受到精神刺激，急躁惱怒，均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。 而當(dāng)今女性面臨更多學(xué)習(xí)、工作上的任務(wù)和挑戰(zhàn)，家庭、社會的各種壓力常引起七情怫郁，而致七情交亂于中，五志失調(diào)于內(nèi)，使肝失條達(dá)，疏泄無度，氣機(jī)不暢，而乳癖多發(fā)。 乳癖病因主要責(zé)之于肝，故治療乳癖尤重調(diào)肝之法。

2 重視觸診，分別輕重

雖然現(xiàn)代影像技術(shù)對乳癖的檢出率及準(zhǔn)確率極高，對鑒別乳腺癌也有重要作用，觸診無法摸及的早期病變?？杀粰z出，但乳房觸診在乳癖中醫(yī)臨床診療有不可替代的作用。 中醫(yī)治療乳癖通常需要一定的時(shí)間，少則一兩周，多則幾個(gè)月，甚至更久，讓患者每次復(fù)診都行影像學(xué)檢查可行性不高，并且增加患者負(fù)擔(dān)。 乳房觸診簡便易行，通過乳房觸診可大致掌握到病情的變化，并能及時(shí)反饋治療效果，故陳師治療乳癖很重視觸診。 他根據(jù)乳腺腫塊質(zhì)地、粘著情況等，對乳癖進(jìn)行分期：1 期為普通增生，乳腺腫塊不明顯，呈彌漫性或顆粒狀，稱為增生期；2 期為質(zhì)地偏軟的結(jié)節(jié)，常為多發(fā)性，質(zhì)地均勻，可活動但活動度不大，或按之有囊性感、波動感者亦屬于此期，稱為結(jié)節(jié)期；3 期質(zhì)地中等或質(zhì)地稍硬不堅(jiān)，活動度尚可，稱為瘤化期；4 期質(zhì)地堅(jiān)硬韌實(shí)，腫塊表面光滑，邊界清楚，活動度好，與周圍組織無粘著，稱為纖維瘤期；5 期質(zhì)地堅(jiān)硬，不均勻，表面高低不平，邊界不清，活動度小甚至不活動，與周圍組織有粘著，或伴皮膚粘連甚至皮膚呈橘皮樣改變，通常對應(yīng)乳腺癌。 他指出乳癖的病情輕重與乳腺腫塊質(zhì)地、大小、數(shù)量、與周圍組織有無粘著、經(jīng)前期脹痛天數(shù)等有相關(guān)性。 乳腺腫塊質(zhì)地軟、均勻，腫塊小，數(shù)量少，與周圍組織無粘著，經(jīng)前期脹痛輕、天數(shù)少，則病情相對較輕，易治易消；反之質(zhì)地堅(jiān)韌、不均勻，腫塊大，數(shù)量多，與周圍組織有粘著，經(jīng)前期脹痛甚、持續(xù)時(shí)間長者，則病情較重，難治難消。 陳師根據(jù)患者每次就診的觸診情況以掌握病情的輕重及變化， 評估療效并指導(dǎo)下一步治療，對疑似乳腺癌者則指導(dǎo)進(jìn)一步檢查，并建議外科手術(shù)治療為主，由此可見乳腺觸診在乳癖中醫(yī)臨床診療中的重要作用。

3 辨證審因，善遣時(shí)方

乳腺疼痛是乳癖常見癥狀，陳師把乳腺疼痛的病因分為邪實(shí)和正虛兩大類。 邪實(shí)為邪氣壅盛，阻滯氣血，不通而痛；正虛為氣血不榮而作痛。 陳師認(rèn)為乳腺疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前痛屬實(shí)，多為肝熱、肝氣郁滯；經(jīng)期痛屬瘀；經(jīng)后痛屬虛，多為肝血虛、肝腎虛、沖任虧虛。 其治療乳癖尤重調(diào)肝，主要分肝熱與肝郁二證從治。 女子素有陰血不足，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽必湊之”，加之福州地處東南，氣候溫暖，多發(fā)熱病，故陳師認(rèn)為乳癖多見肝熱之象，臨證中以肝熱為主者，重在清熱平肝，用丹梔逍遙丸合蒲公英、連翹、夏枯草治療。 見肝郁為主者，重在解郁化結(jié)，治以四逆散或逍遙蔞貝散加減為主。 對于乳癖腫塊常加以化結(jié)化癖，甚者軟堅(jiān)化結(jié)，多用牡蠣、瓜蔞、白芷、浙貝母、僵蠶、元參、山慈菇、穿山甲等。 乳房作痛考慮氣滯者，加金鈴子散、烏藥等理氣止痛，痛甚者常有血瘀，加化瘀止痛如乳香、沒藥。 此外，常見兼有脾虛者予健脾化痰，多用二陳湯加減，痰凝者加白芥子；沖任虧虛者予調(diào)補(bǔ)沖任，多用二仙湯加鹿角霜等；血虛者予養(yǎng)血，多用四物湯加減；血瘀者予活血化瘀，輕者予當(dāng)歸芍藥湯加丹參，重者伴有乳房痛劇，陳師常用膈下逐瘀湯取效。

4 服藥宜忌，兼顧身心

陳師提出治療乳癖療效最好的服藥時(shí)間是在經(jīng)行期間。 乳癖跟月經(jīng)周期有關(guān)，乳腺腺體與子宮內(nèi)膜同樣具有周期性變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與性激素水平相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為與沖任盈虧有關(guān)。 陳師對乳癖及月經(jīng)病均是認(rèn)識到這種周期性變化，并且順應(yīng)此生理變化來治療，因?yàn)榻?jīng)期是在肝的疏泄作用下，女性沖任氣血對乳房或者子宮的灌注從至盈轉(zhuǎn)虧，此時(shí)這種特殊的生理過程有助于化結(jié)軟堅(jiān)藥的藥力到達(dá)病所并發(fā)揮療效。 此外，陳師建議乳癖患者生活中要保持愉悅的心情，飲食上避免辛辣燥熱飲食，少食雞肉、牛肉、羊肉等易動肝火之食物，可多食貝類達(dá)到化痰軟堅(jiān)散結(jié)之效。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，32 歲，2009 年9 月13 日初診。 主訴：經(jīng)前乳房脹痛5 個(gè)月。 辰下：經(jīng)前10 d 雙乳脹痛，行經(jīng)則脹痛消失，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦稍數(shù)。 觸診雙乳壓痛明顯，右乳9 點(diǎn)鐘方向觸及2 個(gè)花生米大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，屬3 期（瘤化期）病變。 2009 年9月1 日檢查乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺腺體稍厚，結(jié)構(gòu)紊亂，腺體回聲增粗，分布不均；右乳9 點(diǎn)鐘方向見2 個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大小分別約8.7 mm×6.5 mm、10.3 mm×5.6 mm，邊界清，未見明顯血流信號；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)：未見腫大；診斷：雙側(cè)乳腺增生，右乳低回聲結(jié)節(jié)（BI-RIDS 3 類）。 中醫(yī)診斷：乳癖（肝郁證），治法：疏肝止痛、消核散結(jié)，處方：逍遙蔞貝散加減。藥物組成：北柴胡9 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，白芍10 g，山甲片（先煎）6 g，僵蠶10 g，連翹15 g，山慈菇6 g，川楝子12 g，元胡12 g，瓜蔞實(shí)15 g，蒲公英30 g，浙貝母15 g，白芷9 g。

2009 年10 月15 日二診：雙乳脹痛好轉(zhuǎn)，經(jīng)前5 d 雙乳脹痛，行經(jīng)則脹痛消失，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦稍數(shù)。 觸診雙乳壓痛減輕，右乳9 點(diǎn)鐘方向觸及2 個(gè)花生米大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，屬2 期（結(jié)節(jié)期）病變，繼予前法。 藥物組成：牡蠣（先煎）30 g，百合18 g，元參30 g，川楝子12 g，瓜蔞20 g，浙貝母15 g，連翹15 g，炮山甲（先煎）6 g，僵蠶15 g，山慈菇6 g。

2009 年12 月17 日三診：雙乳脹痛緩解，觸診無明顯壓痛，右乳9 點(diǎn)鐘方向觸及1 個(gè)黃豆大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟，屬2 期（結(jié)節(jié)期）病變。 2009 年12 月15 日復(fù)查彩超：雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)層次清晰，乳導(dǎo)管未見擴(kuò)張，腺體回聲分布不均，結(jié)構(gòu)稍紊亂；右乳9 點(diǎn)鐘方向見1 個(gè)無回聲結(jié)節(jié)，大小約5.2 mm×4.1 mm，邊界清，未見明顯血流信號；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)：未見腫大；診斷：雙側(cè)乳腺增生，右乳無回聲結(jié)節(jié)（BIRIDS 2 類）。 藥物組成：瓜蔞30 g，浙貝母15 g，白芷9 g，連翹15 g，當(dāng)歸15 g，柴胡9 g，白芍15 g，元參18 g，牡蠣（先煎）30 g，甘草6 g。