吳德生 ，梁燁鑫，陳秀嬋，杜 波，羅明洋，曾祥龍，張 瑩

（貴州航天醫(yī)院①放射科，②病理科，③普外科，貴州 遵義 563000）

《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020 年版）》［1］顯示，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位于第3 位和第5 位，且呈逐年上升趨勢，絕大多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期。目前，外科手術(shù)切除仍是治療直腸癌的首選方法，臨床多采用全直腸系膜切除術(shù)，但部分患者復(fù)發(fā)率高、治療效果不理想。研究［2］顯示，除T 分期以外，壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）是影響患者預(yù)后的重要因素。近年來，MRI 高分辨T2WI 能清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)、腫瘤和直腸系膜筋膜關(guān)系，已廣泛運(yùn)用到直腸癌分期中［3］。本研究通過術(shù)前高分辨T2WI，分析直腸癌EMVI 的影像特點(diǎn)，并與術(shù)后病理比較，評價(jià)其準(zhǔn)確率，為術(shù)前制訂治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018 年6 月至2020 年6月收治的直腸癌患者49 例，其中男38 例，女11 例；年齡35～83 歲，平均（62.8±13.7）歲。臨床癥狀有排便習(xí)慣改變，大便形態(tài)改變伴便血；術(shù)后病理診斷：腺癌44 例，黏液腺癌4 例，不典型類癌1 例。依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版癌癥分級指南［4］為標(biāo)準(zhǔn)對49例進(jìn)行分期：T2 期15 例，T3a 期9 例，T3b 期8 例，T3c 期5 例，T3d 期4 例，T4a 期4 例，T4b 期4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2 周內(nèi)行MRI 平掃；②掃描前，未行新輔助化療和放療；③術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌，且T分期結(jié)果準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高分辨T2WI 圖像不清楚；②病灶較小，在T2WI 上顯示不清。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 1.5 T 超導(dǎo)型MRI掃描儀和16 通道相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位、腳先進(jìn)，掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像評價(jià) 由2 位從事腹部影像診斷工作5 年以上的放射科醫(yī)師根據(jù)高分辨T2WI 圖像，分別評估直腸癌病灶，結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)討論得出一致意見。MRI 圖像評價(jià)內(nèi)容包括腫瘤距離肛門外括約肌的距離、腫瘤大小、信號特征、浸潤深度、周圍血管侵犯、系膜筋膜及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。T2WI 評估EMVI標(biāo)準(zhǔn)［5］：①0 分，腫瘤呈非結(jié)節(jié)狀浸潤至肌層，腫瘤周圍無血管侵犯；②1 分，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀浸潤至肌層或存在小的壁外血管，但不在腫瘤周邊；③2 分，腫瘤周邊存在壁外血管，但血管直徑大小正常且無腫瘤信號；④3 分，腫瘤周邊血管內(nèi)出現(xiàn)中等程度血管信號，血管輪廓、直徑略有改變；⑤4 分，腫瘤周邊血管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤信號且血管輪廓不規(guī)則或管腔結(jié)節(jié)樣擴(kuò)張。0～2 分為EMVI 陰性，3～4 分為EMVI 陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，行×列表分析采用χ2檢驗(yàn)，高分辨T2WI 與病理結(jié)果的一致性評價(jià)采用Kappa 檢驗(yàn)。采用ROC 曲線評價(jià)高分辨T2WI 對直腸癌EMVI 的診斷效能，計(jì)算AUC，并確定敏感度和特異度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 49 例中高分辨T2WI 觀察到EMVI 陰性37 例，陽性12 例。陽性表現(xiàn)為血管腔流空信號消失、管腔扭曲、走行僵硬，T2WI 呈中低信號，DWI 腫瘤呈高信號、彌散受限（圖1～4）；陰性表現(xiàn)為血管腔走行自然、管腔順暢，管徑大小一致，流空信號均勻，直腸系膜筋膜脂肪信號均勻。

EMVI 陽性與腫瘤分化程度、T 分期、環(huán)周切緣相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與性別、年齡、腫瘤距離肛門距離、腫瘤大小、CEA 和CA19-9 值無關(guān)（表2）。高分辨T2WI 診斷EMVI 的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.71%、85.71%、70.58%、93.75%，高分辨T2WI 與病理診斷直腸癌EMVI 具有較好的一致性（K=0.671，P＜0.001）。用EMVI 評分標(biāo)準(zhǔn)對照病理，繪制ROC 曲線（圖5），AUC為0.818，標(biāo)準(zhǔn)誤為6.2%，95%置信區(qū)間（69.6%，93.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 EMVI 與臨床特征之間的關(guān)系 例

2.2 病理結(jié)果 49 例均行腹腔鏡下直腸腫瘤切除術(shù)，大體標(biāo)本為灰紅色或灰白色腫塊，部分可見潰瘍形成。HE 染色光鏡下見腫瘤浸潤深肌層達(dá)外膜，部分壞死，可見脈管內(nèi)癌栓（圖4b）。

3 討論

EMVI 指直腸壁固有肌層外的血管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞浸潤［6］。目前，確診腫瘤血管侵犯的可靠方法仍是術(shù)后病理診斷。隨著MRI 掃描參數(shù)的優(yōu)化，高分辨T2WI 在臨床工作中被認(rèn)為是最重要的序列。研究［7］顯示，高分辨T2WI 能準(zhǔn)確區(qū)分直腸癌T1～T2 和T3～T4 期，其準(zhǔn)確率可達(dá)91.8%以上。文獻(xiàn)［8］報(bào)道高分辨T2WI 可區(qū)分直腸壁各層結(jié)構(gòu)、腫瘤病變與周圍結(jié)構(gòu)之間關(guān)系，但有時(shí)無法分辨血管腔及腫瘤信號，需結(jié)合MRI 增強(qiáng)掃描。

直腸癌EMVI 病理學(xué)檢查結(jié)果差異較大，標(biāo)本蠟塊的數(shù)量越多，切片標(biāo)本越大，采用特異血管內(nèi)皮或彈力纖維染色，EMVI 檢出率越高［9］，病理學(xué)及影像學(xué)均可對EMVI 進(jìn)行診斷。閆潔瓊［10］通過Meta 分析，發(fā)現(xiàn)高分辨T2WI 診斷直腸癌EMVI 的敏感度69%，特異度90%，合并AUC 為0.80。本研究中高分辨T2WI 診斷EMVI 的敏感度、特異度分別為85.71%、85.71%，AUC 為0.818，說明高分辨T2WI 對于直腸癌EMVI 具有較好的診斷價(jià)值。本研究顯示，EMVI 與腫瘤分化程度相關(guān)，分化程度越差侵襲能力越強(qiáng)［11］，腫瘤周圍血管被癌細(xì)胞所破壞或在管腔內(nèi)出現(xiàn)瘤栓的概率越高，更易出現(xiàn)EMVI 陽性；EMVI 與T 分期相關(guān)，當(dāng)腫瘤分期低于T3a 期時(shí)陽性可能性極小，而高于T3a 期時(shí)陽性可能性增大，更易發(fā)生于局部進(jìn)展 期 腫 瘤［12］。而THOMSON 等［13］研 究 認(rèn) 為，雖 然EMVI 更易發(fā)生在局部進(jìn)展期的腫瘤，但同樣可能發(fā)生于T 分期較早的腫瘤。EMVI 與環(huán)周切緣相關(guān)，環(huán)周切緣陽性患者更易出現(xiàn)EMVI 陽性，因?yàn)槟[瘤分化程度越低，越易出現(xiàn)環(huán)周切緣陽性［14］。

本研究中2 例T3a 期腫瘤評估為EMVI 陽性，原因可能是受磁場均勻度影響，導(dǎo)致過度診斷。LAMBREGTS 等［15］研究顯示，由于受磁場均勻度、掃描間距及血管走行等因素的影響，可能在T2WI 中所觀察到的管腔并不一定是流空信號影，結(jié)合增強(qiáng)掃描判斷，可提高診斷準(zhǔn)確率。本研究顯示，高分辨T2WI 與病理診斷的一致性好（K=0.671），但仍存在一些不足：由于病理學(xué)取材數(shù)量少，未采用大切片標(biāo)本及特異血管內(nèi)皮或彈力纖維染色，取材過程中破壞了血管壁［16］，使高分辨T2WI 高度疑似陽性的區(qū)域未能完全做到定點(diǎn)取材，存在取樣誤差，EMVI 假陰性率高；后續(xù)研究應(yīng)針對存在的問題，增加采樣數(shù)量、使用大切片標(biāo)本、減少取材過程對血管的破壞等，降低病理學(xué)的假陰性，提高陽性率。

綜上所述，高分辨T2WI 可清晰顯示腫瘤浸潤脈管呈中低信號，可評估EMVI 的狀態(tài)，指導(dǎo)臨床制訂個(gè)性化治療方案，達(dá)到最佳療效。