邱勛定 廖天安 王鴻 謝莉莉 郭秋云 李勇偉

[摘要]目的：探討微創(chuàng)拔牙后臨時(shí)義齒誘導(dǎo)牙齦成形對(duì)前牙種植體周圍軟組織齒齦美學(xué)效果的影響。方法：選擇2017年1月-2017年12月在筆者醫(yī)院行前牙種植的60例患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)拔牙處理，研究組采用微創(chuàng)拔牙、牙齦成形術(shù)以及臨時(shí)義齒技術(shù)，兩組均在牙齒拔除6個(gè)月后，牙齦組織恢復(fù)良好穩(wěn)定成熟后行二期種植體永久修復(fù)。比較兩組患者種植體永久修復(fù)1年后理想的牙齦乳頭比例、牙槽骨吸收度、種植體穩(wěn)定度及植體修復(fù)優(yōu)良率，牙齦美學(xué)效果。 結(jié)果：種植體修復(fù)1年后研究組理想牙齦乳頭比例高于對(duì)照組（P<0.05），牙槽骨吸收度低于對(duì)照組（P<0.05），種植體穩(wěn)定度高于對(duì)照組（P<0.05）。牙齦紅色美學(xué)評(píng)分（PES）高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)拔牙后臨時(shí)義齒誘導(dǎo)牙齦成形可有效保護(hù)修復(fù)區(qū)軟組織，提高種植體修復(fù)質(zhì)量及牙齦美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)拔牙;牙齦成形;臨時(shí)義齒;牙槽骨質(zhì)量;種植牙牙齦;美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R782.12? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0139-03

Effect of Gingivoplasty Induced by Temporary Denture after Microinvasive Extraction? on Soft Tissue around Anterior Implant and Gingival Aesthetics

QIU Xun-ding， LIAO Tian-an， WANG Hong， XIE Li-li， GUO Qiu-yun， LI Yong-wei

（Center of Stomatology，Hainan People's Hospital，Haikou 570311， Hainan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of gingivoplasty induced by temporary denture after microinvasive extraction? on soft tissue around anterior implant and gingival aesthetics. Methods? 60 patients with anterior teeth implant in our hospital were selected as the study object from January 2017 to December 2017 and randomly divided into study group and control group， there was 30 cases in each group. Patients in control group was treated with conventional extraction，patients in study group was treated with minimally invasive extraction，gingivoplasty and temporary denture technology， second stage implants were permanently repaired in two group after six months after tooth extraction when gingival tissues were restored to good stability and maturity. The gingival papilla index， alveolar bone absorptivity and implant stability were compared between control? group and study group after? one year. Results? Gingival papilla index was better in? study group? than that in? control group at one year after implant repair（P<0.05）， alveolar bone absorption was lower in study than in control group （P<0.05）， and implant stability was higher in study group thanin control group （P<0.05）. gingival aesthetic effect was better in study group than in control group （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive gingivoplasty combined gingivoplasty induced by temporary denture after microinvasive extraction can effectively protect soft tissue and alveolar bone， improve the quality of implant repair and gingival aesthetic effect.

Key words：minimally invasive extraction; gingivoplasty;temporary denture; alveolar bone quality; implant gingiva; aesthetic effect

口腔種植是新興的口腔修復(fù)技術(shù)，目前的口腔種植涉及組織解剖學(xué)、生物學(xué)、生物力學(xué)、生理學(xué)、化學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)及牙周病等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。牙槽骨質(zhì)量是影響牙齒種植預(yù)后效果的主要因素之一[1-2]。微創(chuàng)拔牙術(shù)是指牙科手術(shù)盡可能減少傷害，使整個(gè)拔牙過程將牙周組織受到的損傷降至最低，愈合更快[3-4]。牙齦成形術(shù)的目的是保持牙齒的牙齦組織生理結(jié)構(gòu)和對(duì)牙齒的正常解剖關(guān)系，恢復(fù)功能和健康，并有助于美觀的一種方法[5]。在拔除患牙后，多需要牙齦穩(wěn)定后行種植體修復(fù)，而在此期間牙齦發(fā)生退縮的可能性較大，影響種植體種植后的美學(xué)效果。因此，對(duì)牙齦進(jìn)行保護(hù)及整形是提高美學(xué)效果的方法之一，本文探討微創(chuàng)拔牙后臨時(shí)義齒誘導(dǎo)牙齦成形對(duì)修復(fù)區(qū)軟組織的影響及其對(duì)美學(xué)外觀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2017年12月在筆者醫(yī)院擬行前牙種植的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲;②具有美學(xué)修復(fù)要求;③前牙單顆牙齒種植;④預(yù)計(jì)拔牙后骨量高于>3.4mm×11mm;⑤口腔衛(wèi)生狀況良好;⑥口腔咬合關(guān)系穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔黏膜病或牙周病;②頜骨缺損;③患有重要臟器功能障礙者;④伴有糖尿病或免疫系統(tǒng)疾病?；颊呷脒x后隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組：30例，年齡24～51歲，平均年齡（38.3±5.6）歲，上前牙22例，下前牙8例;對(duì)照組：30例，年齡23～54歲，平均年齡（38.7±5.8）歲，上前牙23例，下前牙7例，兩組患者年齡及修復(fù)牙位置比較無顯著性差異，具有可比性（P>0.05），本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法：患者均行常規(guī)口腔牙周檢查及治療，尤其對(duì)于臨牙、牙周檢查無病變或病變經(jīng)治療6個(gè)月穩(wěn)定后拔牙。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)拔牙方式。局麻、切開及翻起黏骨瓣膜，傳統(tǒng)牙鑿去骨解除近中阻力，用普通牙挺插入牙根和牙槽骨之間，擴(kuò)大牙周間隙，采用錘鑿工具利用杠桿原理拔除牙根后，清理牙窩，咬無菌棉球30min局部止血，縫合牙齦及牙窩創(chuàng)面，牙齦創(chuàng)面愈合后佩戴可摘戴臨時(shí)假牙;觀察組：采用微創(chuàng)拔牙刀拔除殘根。在拔牙前拍攝局部牙片，測(cè)量牙槽骨骨量，以牙槽骨骨量制作模型，在模型上準(zhǔn)備好基牙，壞牙腭側(cè)磨出深度約為2.5cm的凹槽，以壞牙牙根深度大小為基準(zhǔn)，材料為納米光固化復(fù)合樹脂，制作臨時(shí)義齒。用專用器械分離牙齦;用微創(chuàng)拔牙刀將尖端沿著牙長(zhǎng)軸方向插入牙周間隙;用持續(xù)輕巧環(huán)繞動(dòng)作讓尖端進(jìn)入牙槽窩，尖端會(huì)切斷牙周韌帶壓縮牙槽骨，使延遲和緩地從牙槽窩向外移動(dòng);大約切斷2/3根長(zhǎng)的牙周韌帶，解除牙根脫位阻力;如果牙根仍然牢固，就在另外一邊重復(fù)上述步驟;將殘根從牙槽窩脫位。處理牙窩，拔牙后局部咬無菌棉球30min止血，術(shù)后觀察至半小時(shí)。牙根拔除后，清除殘根，安裝臨時(shí)義齒，誘導(dǎo)牙齦成形，標(biāo)記患牙牙齦緣形態(tài)以及位置，依據(jù)臨牙及義齒附著牙齦形態(tài)調(diào)整臨時(shí)義齒，一般需要調(diào)整2～3次。

術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者牙齦組織恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，牙齦穩(wěn)定成熟恢復(fù)良好后，進(jìn)行種植牙修復(fù)，切開齒齦，觀察組去除臨時(shí)義齒，常規(guī)方法制備種植窩，植入合適尺寸的鈦金屬種植體，烤瓷牙全冠。根據(jù)需要填入Bio-Oss骨顆粒，當(dāng)種植體植入扭力≥35N·cm時(shí)，直接旋入愈合基臺(tái)、周圍軟組織關(guān)閉縫合，如果種植體植入扭力<35N·cm時(shí)，利用唇頰側(cè)黏骨膜瓣減張，然后拉攏縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，1個(gè)月后替換永久基臺(tái)，7～10d后修復(fù)取模，安裝橋架與永久義齒。術(shù)后規(guī)律隨訪，觀察種植體穩(wěn)定情況。

1.3 觀察指標(biāo)：種植體修復(fù)1年后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。①理想牙齦乳頭比例：依據(jù)牙齦乳頭指數(shù)（PIS）[5-6]評(píng)價(jià)，0級(jí)為無牙齦乳頭，Ⅰ級(jí)為牙齦乳頭<1/2牙外展隙;Ⅱ級(jí)為牙齦乳頭>1/2牙外展隙;Ⅲ級(jí)為牙齦乳頭完全占滿牙外展隙，為理想狀態(tài);Ⅳ級(jí)為牙齦乳頭過度增生，超出牙外展隙。②種植牙穩(wěn)定度采取 ISO 指數(shù)評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高代表穩(wěn)定度越好。③牙槽骨吸收量：種植后及種植1年后拍攝全頜面 X線片檢查，計(jì)算牙槽骨吸收量。④修復(fù)優(yōu)良率判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：牙齦、牙體功能及外形均正常，種植體穩(wěn)定無松動(dòng)、脫落，良：種植體有輕微松動(dòng)，X線片檢查種植體、牙槽骨有線形陰，差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。美學(xué)修復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用紅色美學(xué)指數(shù)（PES）進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，包括遠(yuǎn)齒齦、根面突度、牙槽骨質(zhì)量等維度，各個(gè)條目評(píng)分均為0～2分，術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分越高，表示PES效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組理想牙齦乳頭比例：觀察組理想牙齦乳頭比例為93.2%（28/30），對(duì)照組理想牙齦乳頭比例為73.3%（22/30），觀察組理想牙齦乳頭比例高于對(duì)照組（χ2=4.926，P=0.014），兩組比較有顯著性差異。

2.2 兩組種植牙穩(wěn)定度及牙槽骨吸收情況：觀察組患者種植牙穩(wěn)定度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），牙槽骨吸收量低于對(duì)照組（P<0.05），兩組比較有顯著性差異。見表1。

2.3 兩組患者種植牙優(yōu)良率情況：觀察組種植牙優(yōu)良率為96.7%，對(duì)照組種植牙優(yōu)良率為76.7%，觀察組種植牙優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2=5.174，P=0.010），兩組比較有顯著性差異。見表2。

2.4 兩組患者牙齦美學(xué)效果比較：觀察組患者PES評(píng)分為（8.62±1.26）分，對(duì)照組PES評(píng)分為（7.04±1.14）分，觀察組PES評(píng)分高于對(duì)照組（χ2=5.926，P=0.000），兩組比較有顯著性差異。觀察組典型病例見圖1～4。

3? 討論

種植義齒是用純鈦金屬螺絲（種植體）植入牙槽骨中，然后在種植體上安裝義齒的一種修復(fù)方式。種植體可形成良好的骨結(jié)合，使用得當(dāng)，定期維護(hù)，可終生使用[7-8]。種植牙牢固、穩(wěn)定，可恢復(fù)咀嚼力達(dá)95%以上。是較為理想的牙齒矯正或修復(fù)方式，在種植修復(fù)過程中，牙槽骨及齒齦等軟質(zhì)的質(zhì)量對(duì)于種植體種植質(zhì)量具有決定性的作用，因此，在去除患齒及齒齦恢復(fù)過程中，減少對(duì)牙槽骨的干擾，保護(hù)齒齦的恢復(fù)能力對(duì)種植效果具有重要作用。

牙槽骨是人體骨骼系統(tǒng)中唯一特殊的一部分，因?yàn)檠啦酃鞘菦]有骨髓的一個(gè)突出部，當(dāng)人體的骨骼系統(tǒng)發(fā)育定型后，牙槽骨維持成骨及破骨過程的穩(wěn)定，維護(hù)牙槽骨骨量等相對(duì)恒定[9-10]。當(dāng)牙齦老化萎縮后，對(duì)牙槽骨輸送營(yíng)養(yǎng)的能力日趨下降，牙槽骨也就隨之萎縮變短，口腔醫(yī)學(xué)稱為“骨吸收現(xiàn)象”[11-12]。牙齦萎縮導(dǎo)致這一“微動(dòng)關(guān)節(jié)”的包裹維系強(qiáng)度降低，是牙齒穩(wěn)定性下降或脫落的原因之一。因此牙槽骨及牙齦質(zhì)量對(duì)義齒種植體的種植效果有重要的影響[13]。

傳統(tǒng)的拔牙術(shù)使用牙挺和峨眉鑿等進(jìn)行增隙拔牙操作，不可避免地使用錘擊增隙的方法，而錘擊增隙容易造成患者不適，拔阻生牙采用錘擊劈冠，容易造成頜骨骨折和顳下頜關(guān)節(jié)損傷。另外，使用傳統(tǒng)牙挺拔牙是通過杠桿力、輪軸力和楔力拔牙，主要使用杠桿力，可導(dǎo)致牙齦撕裂，牙槽骨折斷等。微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)牙挺、契合拔牙鉗、超聲骨刀、45°反角渦輪手機(jī)、加長(zhǎng)型阻生齒車針及牙周膜分離器等專用微創(chuàng)拔牙設(shè)備，進(jìn)行牙冠切割、切斷牙周膜，微創(chuàng)牙挺在施力的方式上主要以輪軸力和楔力為主，不適用杠桿力，避免對(duì)牙槽骨骨質(zhì)引起的機(jī)械損傷甚至微小骨折的發(fā)生。微創(chuàng)拔牙的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少，對(duì)患者心理影響小等。微創(chuàng)拔牙術(shù)后恢復(fù)快，減少了傷口感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)口愈合快[14-15]。拔牙后，缺牙區(qū)牙槽骨會(huì)出現(xiàn)不同程度損傷及吸收，可發(fā)生義齒與牙齦形態(tài)之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)情況，影響牙齒美觀[16-17]。拔牙后安裝臨時(shí)義齒，能有效防止牙槽骨吸收，維持原牙齦水平，維持原牙齦乳頭形態(tài)，塑形牙窩內(nèi)的軟組織，協(xié)調(diào)義齒與牙齦之間的美觀程度，保護(hù)拔牙造成的局部傷口。因此，拔牙后，臨時(shí)義齒的安裝不僅能預(yù)防牙槽骨的吸收，另外也保障了牙齦成形，以達(dá)到較好的牙齦美學(xué)效果，并且在牙齦恢復(fù)過程中，能夠依據(jù)鄰牙的牙齦形態(tài)，微量調(diào)整義齒的位置，以利于齒齦的恢復(fù)，為進(jìn)一步的種植體種植后的齒齦恢復(fù)提供良好的條件。而且臨時(shí)義齒中采用的材料為納米光固化樹脂，對(duì)組織無明顯刺激，有利于齒齦的恢復(fù)。在本次研究中，觀察組種植體修復(fù)后的牙齦質(zhì)量要明顯優(yōu)于對(duì)照組，骨量吸收較少，而且觀察組的種植體穩(wěn)定度要明顯優(yōu)于對(duì)照組，種植牙的優(yōu)良率更高。

齦乳頭是指充滿兩牙之間接觸點(diǎn)根方外展隙內(nèi)的齦組織，齦乳頭的形態(tài)受到鄰牙接觸關(guān)系、接觸面積和牙鄰面外形的影響。正常情況下，齦乳頭充滿外展隙，形態(tài)自然美觀。而缺牙的牙槽因局部吸收，齦乳頭也會(huì)發(fā)生萎縮，在種植種植體后，也不能自然恢復(fù)，影響種植體的牙齦美觀[18-19]。采用PES對(duì)兩組患者紅色美學(xué)效果的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者紅色美學(xué)效果要優(yōu)于對(duì)照組，說明采用微創(chuàng)拔牙后牙齦成形術(shù)結(jié)合臨時(shí)義齒更有利于牙齦的保護(hù)和恢復(fù)，從而保證種植牙修復(fù)后的齒齦美學(xué)效果。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙后牙齦成形術(shù)結(jié)合臨時(shí)義齒可有效保護(hù)牙槽骨及齒齦等周圍軟組織，提高種植牙的穩(wěn)定性和牙齦美學(xué)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]闞文嬌，樊卜熙，劉旭，等.387例種植牙患者的牙槽骨骨質(zhì)量回顧性分析[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2019，17（1）：58-61.

[2]滕建平.口腔種植修復(fù)對(duì)牙周炎牙列缺損患者種植體質(zhì)量影響研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（12）：2045-2047.

[3]劉海，楊洪穎.微創(chuàng)拔牙技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].醫(yī)療裝備，2019，32（4）：200-201.

[4]趙婧，華耀社，賈懷斌，等.無痛微創(chuàng)拔牙術(shù)治療下頜阻生牙的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（22）：125-126.

[5]胡媛媛.齦乳頭重建的相關(guān)研究進(jìn)展[J].口腔疾病防治，2018，26（12）：804-809.

[6]Jemt T.Regeneration of gingival papillac after single-implant treatment[J].Int J Periodontics Restorative Dent，1997，17（4）：326-333.

[7]李文婕.慢性牙周炎患者種植修復(fù)的中長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥物與臨床，2018，18（z1）：50-52.

[8]Jones AR，Martin W.Comparing pink and white esthetic scores to layperson perception in the single-tooth implant patient[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2014，29（6）：1348-1353.

[9]譚明鳳，蔣倩.前牙美學(xué)區(qū)拔牙位點(diǎn)保存的相關(guān)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（18）：2842-2845.

[10]許東亮，馬欣，王冰.牙種植體及Bio-Oss骨粉同步植入對(duì)牙槽骨骨量缺損患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（2）：151-154.

[11]賈保軍，呂新海，黃征難，等.種植牙修復(fù)牙列缺損30例臨床效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，18（7）：110-111.

[12]岳喜龍，柳忠豪.拔牙位點(diǎn)保存技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)回顧[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2014，（3）：147-150，154.

[13]姚姝博，韓澤民，馮建華.牙槽骨骨量不足的病因及治療方法探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（23）：3150-3152.

[14]郭巖，宋昌昊.探討阻生齒患者采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)對(duì)拔牙窩去骨量及術(shù)后滿意度的影響[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，6（18）：139.

[15]吳廣新.高速渦輪機(jī)結(jié)合微創(chuàng)拔牙刀在下頜阻生牙治療中的應(yīng)用[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，6（27）：28-29.

[16]盧碩敬.正畸與種植聯(lián)合治療牙列缺損的療效、美觀度觀察[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，6（5）：48-49.

[17]朱云峰，傅健勝.種植修復(fù)與傳統(tǒng)固定修復(fù)在口腔牙列缺損中的應(yīng)用效果觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（2）：367-368.

[18]王寧，顏興.種植體周圍齦乳頭高度的保存與重建研究進(jìn)展[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2019，35（8）：741-743.

[19]鮑利紅，陶庭亮，郝新河，等.CAD-CAM基臺(tái)對(duì)后牙種植患者齦乳頭形態(tài)的影響[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（4）：302-305.

[20]彭敏，Mandana H，張豐雪.上中切牙種植修復(fù)中種植體位置對(duì)臨床冠長(zhǎng)和齦乳頭豐滿度的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，49（4）：656-659.

[收稿日期]2019-12-23

本文引用格式：邱勛定，廖天安，王鴻，等.微創(chuàng)拔牙后臨時(shí)義齒誘導(dǎo)牙齦成形對(duì)前牙種植體周圍軟組織及齒齦美學(xué)效果的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：139-142.