鄒學(xué)軍 周敬群

新型冠狀病毒肺炎具有傳染速度快、波及范圍廣等特點(diǎn)。2020年2月5日，湖北省新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控指揮部提出對(duì)確診患者、疑似患者、無(wú)法排除感染可能的發(fā)熱患者、確診患者的密切接觸者4類人員分類集中收治隔離的要求，其中明確提出經(jīng)發(fā)熱門診CT診斷有肺炎癥狀但暫時(shí)無(wú)法明確排除的發(fā)熱患者，由所在地轉(zhuǎn)送至具有一定醫(yī)療條件的機(jī)構(gòu)集中隔離治療，與疑似患者分開(kāi)隔離，防止交叉感染[1]。2020年2月9日，宜昌市新冠肺炎疫情防控指揮部下達(dá)調(diào)度令，征用我院原外科1號(hào)樓作為宜昌市發(fā)熱患者集中隔離收治定點(diǎn)醫(yī)院。截至2020年3月8日，共收治全市發(fā)熱但不能完全排除感染新冠肺炎的患者424例，通過(guò)對(duì)所有發(fā)熱患者進(jìn)行科學(xué)篩查、合理分流、分類分層收治，優(yōu)化救治流程，加速患者周轉(zhuǎn)，提高了患者治愈率，最終424例患者轉(zhuǎn)回社區(qū)196例，死亡3例，轉(zhuǎn)入核酸兩次結(jié)果陰性定點(diǎn)收治醫(yī)院166例，以疑似或確診病例轉(zhuǎn)入新冠肺炎定點(diǎn)治療醫(yī)院59例，后經(jīng)宜昌市疾控中心審核網(wǎng)報(bào)新冠肺炎確診病例42例。圓滿完成了疫情早期的初篩工作。

1 醫(yī)院面臨的問(wèn)題

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)于一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。但按照衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)市內(nèi)醫(yī)院功能的劃分，宜昌市第三人民醫(yī)院是指定的傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)院，而我院沒(méi)有傳染病收治的資質(zhì)，在應(yīng)對(duì)新冠肺炎這樣大型公共衛(wèi)生事件上，無(wú)論從組織架構(gòu)、管理制度、應(yīng)急措施、操作流程等方面和?？漆t(yī)院相比都存在很大差距。在接到市指揮部要求我院迅速改造外科1號(hào)樓作為宜昌市內(nèi)發(fā)熱患者唯一集中收治醫(yī)院的命令后，面臨著病區(qū)改造、醫(yī)院感染防控、人員配備、后勤保障等諸多問(wèn)題與挑戰(zhàn)。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 按照醫(yī)院感染管理要求改造隔離病區(qū)

接到市指揮部的命令后，我院迅速將整棟大樓按照傳染病區(qū)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)劃分為2個(gè)區(qū)域，其中1層作為醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)，按照清潔區(qū)-緩沖區(qū)-半污染區(qū)-緩沖區(qū)-污染區(qū)規(guī)劃布局，同時(shí)將大樓1層原消防通道臨時(shí)改為醫(yī)護(hù)專用通道，實(shí)行患者和醫(yī)護(hù)人員分通道入?yún)^(qū)。2層～8層作為患者收治區(qū)，共開(kāi)放單間病房103間。為防止交叉感染，確?；颊呒八私】蛋踩?，病區(qū)實(shí)行封閉管理，將大樓周圍全部實(shí)行了物理隔斷，入口處設(shè)立了發(fā)熱患者集中隔離觀察病區(qū)警務(wù)站，由公安干警協(xié)助醫(yī)院安保人員24小時(shí)值守執(zhí)勤。

2.2 根據(jù)病情程度分層分類收治發(fā)熱患者

在傳染區(qū)大樓運(yùn)行的第一天，由于全市發(fā)熱患者全部轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，當(dāng)天103個(gè)房間按照單人單間收治原則全部收滿，導(dǎo)致其他患者無(wú)法收治入院。鑒于此種情況，為盡大限度地滿足發(fā)熱患者的收治，做到“應(yīng)收盡收”，院部迅速?zèng)Q定在整個(gè)發(fā)熱留觀大樓內(nèi)進(jìn)一步細(xì)分收治區(qū)域，設(shè)置紅、黃、綠3區(qū)，紅區(qū)設(shè)在2、3兩層樓，黃區(qū)為4、5、6層樓，綠區(qū)設(shè)在7、8層樓，并對(duì)所有由其他發(fā)熱點(diǎn)或發(fā)熱門診轉(zhuǎn)診的患者通過(guò)血常規(guī)檢查結(jié)果和CT影像檢查結(jié)果進(jìn)行第一步的初篩。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將疑似病例集中收治在7、8兩層的綠區(qū)，將臨床診斷病例集中收治在紅區(qū)和黃區(qū)，黃區(qū)為輕癥患者，紅區(qū)為臨床癥狀相對(duì)典型或病情相對(duì)較重的患者。同時(shí)對(duì)所有發(fā)熱患者立即進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作，收治即檢，日檢日清。對(duì)于核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診患者在紅區(qū)房間合并收治，并按照宜昌市新冠肺炎疫情防控指揮部制定的流程，迅速將確診患者轉(zhuǎn)入宜昌市確診患者定點(diǎn)治療醫(yī)院。由于第五版新冠肺炎診療指南對(duì)湖北省內(nèi)的疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，去掉了“具有肺炎影像學(xué)特征”這一條，只要患者具有發(fā)熱、呼吸道癥狀，結(jié)合流行病學(xué)史，就可以進(jìn)行疑似病例的診斷，這樣就造成實(shí)際工作中有很多發(fā)熱患者并不是由新型冠狀病毒感染所致。對(duì)這類患者我們經(jīng)過(guò)CT檢測(cè)肺部沒(méi)有典型炎癥改變后收治在綠區(qū)，綠區(qū)患者經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療和抗病毒的預(yù)防性治療后，連續(xù)觀察3天不發(fā)熱、呼吸道癥狀消失、肺部CT復(fù)查無(wú)異常，且連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性后即可解除隔離，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)居家隔離14天；治療過(guò)程中如果肺部出現(xiàn)典型炎癥改變，經(jīng)專家會(huì)診確定為臨床診斷病例，即刻轉(zhuǎn)入黃區(qū)或紅區(qū)治療，并進(jìn)一步采集標(biāo)本進(jìn)行新冠肺炎核酸檢測(cè)，陽(yáng)性患者即刻轉(zhuǎn)入確診收治定點(diǎn)醫(yī)院。經(jīng)過(guò)對(duì)住院樓層進(jìn)一步細(xì)分，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后科學(xué)分流收進(jìn)不同區(qū)域，流程得到最大優(yōu)化，病區(qū)收治能力得到提升，患者轉(zhuǎn)出通道迅速打開(kāi)，未再出現(xiàn)因床位不夠而使發(fā)熱患者不能收治的現(xiàn)象。

2.3 采取多種措施盡早對(duì)留觀患者精準(zhǔn)施治

根據(jù)3個(gè)區(qū)域患者的病情嚴(yán)重程度，合理調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，將主要精力投入在黃區(qū)患者的盡早治療上，極大程度減少了輕癥患者向重癥轉(zhuǎn)變的幾率，根據(jù)不同分區(qū)患者采用不同治療方案，精準(zhǔn)施治。一是所有患者均采用中西醫(yī)雙查房制度，積極開(kāi)展中西醫(yī)聯(lián)合治療技術(shù)。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》防新型冠狀病毒感染肺炎二號(hào)方的使用方案對(duì)綠區(qū)患者開(kāi)始中醫(yī)預(yù)防性治療[3]，同時(shí)對(duì)綠區(qū)患者進(jìn)一步進(jìn)行其他發(fā)熱原因的查找，開(kāi)展病因治療和對(duì)癥治療，使用解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗病毒藥物等，對(duì)查找有明顯炎癥感染源的患者給予抗生素治療。對(duì)于黃區(qū)的臨床診斷病例，入院當(dāng)日即給予口服清肺排毒湯、抗病毒和對(duì)癥治療，謹(jǐn)慎使用或不用廣譜抗生素。治療過(guò)程中尤其強(qiáng)調(diào)重視患者病情變化，選擇合適時(shí)機(jī)，合理規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素。二是積極開(kāi)展所有收治患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，參照《湖北省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)診療專家共識(shí)（試行版）》方案制定《NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表》[4]，由醫(yī)院指定營(yíng)養(yǎng)師對(duì)每例患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)治療，科學(xué)合理提供營(yíng)養(yǎng)膳食，有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)疾病抵抗力。三是積極開(kāi)展心理支持療法，鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于隔離病房均為單人收治，并且禁止探視，很多患者存在孤獨(dú)無(wú)助感，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的情緒和掌握的患者外圍信息，有目的的開(kāi)展醫(yī)患溝通，相互理解、相互信任。通過(guò)手機(jī)視頻等手段讓家屬和患者進(jìn)行溝通交流，消除患者的焦慮憂郁情緒。通過(guò)對(duì)新冠肺炎防治知識(shí)的科普宣教和各類媒體報(bào)道的積極正面消息的傳達(dá)，鼓勵(lì)患者相信科學(xué)，正視恐懼，及時(shí)矯正他們非理性思維，早期建立心理防御機(jī)制，激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.4 慎終如始地把醫(yī)院感染防控工作抓細(xì)抓實(shí)

醫(yī)院感染管理是疫情防控工作重中之重，應(yīng)采取多種措施加強(qiáng)醫(yī)院感染控制和預(yù)防醫(yī)護(hù)人員感染。一是明確院長(zhǎng)為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，指定專人落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)、環(huán)境器械消毒、醫(yī)療廢物管理等多方面工作[5]。二是按照醫(yī)院感染管理要求對(duì)流程進(jìn)行標(biāo)化固化。地面劃線，固定醫(yī)護(hù)人員從工作生活區(qū)域到住院病區(qū)的行走路線，同時(shí)在清潔區(qū)到污染區(qū)的各個(gè)區(qū)間墻面都設(shè)置醒目且詳細(xì)的提示標(biāo)志，規(guī)范化、程序化指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)服的穿脫，口罩、帽子、護(hù)目鏡的穿戴，并安排1名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院感染監(jiān)督員，負(fù)責(zé)督導(dǎo)、檢查、協(xié)助以上工作。三是加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作的督導(dǎo)。我院成立了醫(yī)院感染督查小分隊(duì)和消毒滅菌小分隊(duì)，醫(yī)院感染督查小分隊(duì)由1名醫(yī)院感染專職管理人員帶隊(duì)，召集醫(yī)院志愿者，每日對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行巡查，并對(duì)督查內(nèi)容進(jìn)行表格清單化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即整改。消毒滅菌小分隊(duì)每日2次對(duì)隔離病區(qū)和醫(yī)護(hù)人員的生活工作區(qū)域進(jìn)行消毒滅菌，對(duì)患者轉(zhuǎn)出后的房間立即全方位、無(wú)死角消毒滅菌2小時(shí)，然后再收治新入院患者。四是充分應(yīng)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，通過(guò)微信、QQ等方式隨時(shí)將隔離病區(qū)患者情況、醫(yī)療救治進(jìn)展等信息發(fā)送至清潔區(qū)的工作人員，采用對(duì)講機(jī)對(duì)病區(qū)工作進(jìn)行調(diào)度，盡量避免工作人員之間、醫(yī)患之間的密切接觸，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。通過(guò)以上種種行之有效的措施，未發(fā)生一起院內(nèi)交叉感染事件，也未發(fā)生一例醫(yī)護(hù)人員感染。

3 小結(jié)

我院在本次新冠肺炎防控中，對(duì)發(fā)熱患者集中隔離收治，建立健全了一套針對(duì)傳染病疫情管理的應(yīng)急機(jī)制、管理體系、規(guī)章制度和操作流程。尤其是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行分層分類救治，取得了較好效果，但同時(shí)也暴露出一些問(wèn)題。首先，在發(fā)熱患者集中收治之始，對(duì)疫情發(fā)展形勢(shì)判斷不清楚，準(zhǔn)備欠充分，造成患者收治、分篩、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)等流程上存在混亂現(xiàn)象，在發(fā)熱集中收治病區(qū)運(yùn)行的第一天病區(qū)即收滿，后續(xù)患者無(wú)法收治。其次，在病區(qū)和患者的管理上缺乏經(jīng)驗(yàn)，早期沒(méi)有對(duì)所有患者的基本情況、病情變化、治療措施等實(shí)施表單式管理，一定程度上造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的信息不能全面、便捷、清晰掌握，對(duì)后期治療和轉(zhuǎn)運(yùn)等工作造成不便。另外，未能開(kāi)展移動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)查房等先進(jìn)的病區(qū)管理模式，缺乏對(duì)醫(yī)療相關(guān)人工智能技術(shù)的應(yīng)用，而這些先進(jìn)的技術(shù)在未來(lái)傳染病區(qū)的管理上均值得探索和推廣。