席永寬 黃世福 王小龍 邢昭雪

“十二五”期間，國務(wù)院發(fā)布了藥品安全“十二五”規(guī)劃，要求藥品零售企業(yè)營業(yè)時均要有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥。據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)[1]顯示，截至2018年12月底，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為468 019名，注冊于社會藥店的執(zhí)業(yè)藥師418 576名，占注冊總數(shù)的89.4%。現(xiàn)今我國藥品零售門店45萬家左右，不論是依照分級分類的管理辦法配備還是按照藥店營業(yè)面積配備，市場上執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量都遠遠不足。“十三五”國家藥品安全規(guī)劃也明確了執(zhí)業(yè)藥師對于藥品零售行業(yè)的重要性。為解決執(zhí)業(yè)藥師配備問題，近年來，各省市在逐步推進執(zhí)業(yè)藥師“多點執(zhí)業(yè)”。執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)一般有兩種實現(xiàn)形式，一是通過線下多點駐店的方式進行執(zhí)業(yè)；二是通過線上網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段實現(xiàn)，即遠程審方。前者可能出現(xiàn)以下兩種模式：①1名執(zhí)業(yè)藥師為多家門店執(zhí)業(yè)，即同法人或不同法人；②醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)的藥師在零售門店兼職執(zhí)業(yè)模式[2]。后者為零售連鎖總部通過設(shè)置執(zhí)業(yè)藥師審方工作室來為多家門店審核處方。多點執(zhí)業(yè)政策的良性推進有助于藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)藥師向藥品零售領(lǐng)域流動[3]。然而，多點執(zhí)業(yè)構(gòu)想是良好的，但其推進過程存在諸多問題。

1 遠程審方存在的問題

1.1 政策層面

1.1.1 技術(shù)代替職責(zé)。遠程審方是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的產(chǎn)物，是零售藥店提供藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)延伸，無論是在國家還是行業(yè)層面，其發(fā)展前景均值得期待，然其實際運作過程并不順利。2019年3月，溫州對藥店遠程審方采取了叫停措施。溫州市場監(jiān)管總局發(fā)現(xiàn)，諸多零售連鎖企業(yè)在實際開展遠程審方過程中，將其視為解決執(zhí)業(yè)藥師不足的手段，且因有了這一“解決之道”而放松了對執(zhí)業(yè)藥師配備的緊迫感和積極性。除溫州外，成都是于2013年5月29日最早實施遠程審方，后廣州、湖南、武漢等地相繼效仿。這些實施遠程審方的政策中，對于配備執(zhí)業(yè)藥師的要求均與《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第90號）及 《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(國家食品藥品監(jiān)督管理總局令 第28號)中“每家藥店至少配備一名執(zhí)業(yè)藥師”的要求相悖，均把開展遠程審方當成了代替執(zhí)業(yè)藥師配備的過渡手段。

1.1.2 醫(yī)藥未分開。在國外，諸多發(fā)達國家均已實現(xiàn)醫(yī)藥分開，如澳大利亞、瑞典、美國等。其中澳大利亞相關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不允許向患者售藥?；颊咚杷幤罚殤{醫(yī)師處方在社會藥房購買，且需藥劑師親自指導(dǎo)用藥。其中瑞典醫(yī)師所開具藥品及其經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)生無利益聯(lián)系，且醫(yī)生均是高收入，這在相當程度上減少了醫(yī)療腐敗。美國仍保留有住院和急診藥房，仍有少部分藥師在醫(yī)院工作，且藥師這份職業(yè)在美國極受公眾信任和尊敬。得益于美國的電子處方共享所帶來的裨益，社會藥房的處方藥銷售額占到醫(yī)院處方銷售總額的近一半。因以上這些國家醫(yī)藥分開機制較完善，醫(yī)院處方已能相當部分外流入社會藥房，藥師日審方量大，業(yè)務(wù)繁忙，所以遠程審方實無必要。因此，這些國家的做法對我國借鑒意義不大。從我國目前多輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之后處方依然在醫(yī)院內(nèi)流轉(zhuǎn)可知，醫(yī)藥分開并未實現(xiàn)。我們以安徽省合肥市、阜陽市為考察點，先后實地深入3家藥品零售連鎖企業(yè)門店及總部進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)大多零售藥店幾乎無方可審。醫(yī)院處方流不出，社會藥房憑處方銷售處方藥就是偽命題，加之執(zhí)業(yè)藥師總體供給不足，用遠程方式解決處方審核問題似乎是必要的。

1.2 行業(yè)層面

1.2.1 執(zhí)業(yè)藥師隊伍發(fā)展受限。依照各地所推行的相關(guān)政策，遠程審方實施以來，整個藥品零售行業(yè)所需配備的執(zhí)業(yè)藥師比率愈來愈低，無須再投入大量人、財、物培養(yǎng)或招聘執(zhí)業(yè)藥師，對執(zhí)業(yè)藥師的重視程度更是不言而喻。執(zhí)業(yè)藥師由原本的供不應(yīng)求逐步變?yōu)楣?yīng)過剩，這必將挫傷藥品從業(yè)人員考取執(zhí)業(yè)藥師資格的積極性，或降低已然取得執(zhí)業(yè)藥師資格的人員到零售藥店執(zhí)業(yè)的意愿，不利于執(zhí)業(yè)藥師隊伍的發(fā)展壯大[4]。

1.2.2 不利于從業(yè)人員整體素質(zhì)的提升。藥品因其高安全性和所從業(yè)人員的高專業(yè)性要求，提升藥品零售業(yè)準入門檻勢在必行。執(zhí)業(yè)藥師在指導(dǎo)公眾合理用藥方面具有不可替代的作用。2013年6月1日施行的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第90號）要求，新開辦零售藥店均需配備執(zhí)業(yè)藥師負責(zé)處方審核及指導(dǎo)合理用藥。執(zhí)業(yè)藥師作為藥品零售業(yè)的一道準入門檻，可有效防止藥店過度發(fā)展。然而，自某些省份批準開展遠程審方以來，出現(xiàn)了諸多投機亂象，一部分尚未配備執(zhí)業(yè)藥師的單體藥店為節(jié)約成本，順勢加盟連鎖企業(yè)，但實際“貌合神離”、“盟而不鎖”，不受連鎖企業(yè)統(tǒng)一管理，實際藥學(xué)服務(wù)未有質(zhì)的提升。另外，這些連鎖藥店無需配備或僅需增聘少量執(zhí)業(yè)藥師便可增開新店，無形之中新開藥店的難度大大降低，對于行業(yè)整體素質(zhì)的提升極為不利[4]。

1.3 社會藥店層面

我們通過走訪觀察發(fā)現(xiàn)，諸多連鎖企業(yè)自從開展遠程審方以來，不僅減緩了執(zhí)業(yè)藥師配備的步伐，而且還給駐店藥師增加了銷售任務(wù)，即藥師的銷售額不得低于其他營業(yè)員的平均銷量，否則取消其保底薪資，變?yōu)榛竟べY加銷售提成。這對于執(zhí)業(yè)藥師隊伍的發(fā)展不僅不利，反而有害。

1.4 患者層面

遠程審方雖有指導(dǎo)用藥功能，但很多顧客到藥店后，一般會直奔某區(qū)域?qū)ふ夷撤N或某類藥品。藥師需緊隨為其提供用藥咨詢。遠程審方模式所能提供的用藥指導(dǎo)，受網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及顧客接受度等因素影響，其效果與線下指導(dǎo)效果大相徑庭。藥店不同于醫(yī)院，顧客是為了方便、快捷才選擇到藥店自由選藥，而遠程審方顯然與顧客需求并不相符。

1.5 藥師層面

總部的遠程藥師一般對各門店的藥品及其擺放位置不甚熟悉。即便是統(tǒng)一管理程度較高的零售連鎖企業(yè)，其各門店因規(guī)模及管理人員藥品擺放習(xí)慣的不同，所配備的藥品種類多寡亦會有較大差異，對遠程藥師指導(dǎo)患者用藥有一定難度。

1.6 技術(shù)層面

作為與百姓健康近距離接觸的藥學(xué)工作者，執(zhí)業(yè)藥師的工作不只是處方審核，也包括監(jiān)督調(diào)配、提供用藥咨詢、指導(dǎo)合理用藥、開展治療藥物監(jiān)測及藥品療效評價等臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，這些更需與消費者面對面溝通。采用遠程交流方式，因受設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)限制及消費者接受度等因素影響，其實際效果相較面對面交流大打折扣，難以充分、細致地發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師在藥事服務(wù)中的專業(yè)作用[5]。如在歐美，盡管遠程藥事系統(tǒng)已相當發(fā)達，但CVS、沃爾格林的每家零售店仍要配備駐店藥師，他們非常注重藥師與患者的面對面溝通與咨詢。

1.7 藥師綜合素養(yǎng)層面

在美國，從事各類藥學(xué)服務(wù)的資格準入要求較高，大多在藥學(xué)博士水準。社會藥房的藥劑師在考取執(zhí)業(yè)資格前，亦需接受該層次教育，有甚者會接受醫(yī)學(xué)全科教育培訓(xùn)。這樣一來，社會藥房藥師的專業(yè)能力自然毋庸置疑。這樣他們便有能力參與到諸如查看患者、制定藥物治療方案、進行用藥咨詢、給予患者用藥指導(dǎo)等服務(wù)中去。這也為院外處方流入社會藥房奠定了基石。唯有藥師的專業(yè)能力及綜合素養(yǎng)獲得患者認可，患者到零售藥房購藥時對藥師的依賴性才會更強。目前，我國零售藥店工作人員的整體素質(zhì)偏低，省會以上城市，藥店從業(yè)人員整體保持在高中或中專以上學(xué)歷，地級市以下的從業(yè)人員學(xué)歷很多在初中甚至小學(xué)水平。而駐店藥師大部分是從這些人員中通過內(nèi)部培訓(xùn)或繼續(xù)教育產(chǎn)生，外部招聘人員學(xué)歷層次也基本集中在?？萍耙韵?。由于學(xué)歷層次低、基礎(chǔ)知識掌握不扎實，加上后天學(xué)習(xí)能力弱等，致使整個藥師行業(yè)執(zhí)業(yè)水平偏低。

2 線下多點執(zhí)業(yè)面臨的難題

2.1 政策層面

2.1.1 推進動力不足。原廣東省食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師注冊中心主任張建浩強調(diào)：“允許執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)并非意味著降低執(zhí)業(yè)標準?！倍叶帱c執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師不能取代《廣東省藥品零售企業(yè)的開辦標準》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定的藥品零售企業(yè)必須配備的藥學(xué)人員[5]。該規(guī)定無可厚非，然而對執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)的后續(xù)推進意義不大。零售企業(yè)緣何會在滿足基本開店要求基礎(chǔ)上再耗成本招聘兼職藥師呢？執(zhí)業(yè)藥師可指導(dǎo)合理用藥，但并不能直接幫藥店提升銷售額。于此，對于多數(shù)零售藥店經(jīng)營者來說，不會給自己增加支出成本，不愿意在基本配置基礎(chǔ)上再招聘兼職藥師。簡言之，企業(yè)無壓力便無動力。

2.1.2 無法律支撐且崗位職責(zé)不明。我國執(zhí)業(yè)藥師隊伍是伴隨執(zhí)業(yè)藥師制度的建設(shè)和完善逐漸發(fā)展起來的。目前執(zhí)業(yè)藥師隊伍在發(fā)展中遇到的諸多問題，部分歸因于執(zhí)業(yè)藥師制度發(fā)展的瓶頸。一支專業(yè)隊伍價值的發(fā)揮在于使用，而我國一直未出臺《執(zhí)業(yè)藥師法》，執(zhí)業(yè)藥師的保障制度不完善，對于執(zhí)業(yè)藥師的配備使用規(guī)定缺乏“剛性”。此外，執(zhí)業(yè)藥師的法律地位及崗位職責(zé)也不明確，致使執(zhí)業(yè)藥師作用和價值無法得以充分體現(xiàn)與發(fā)揮[6]。

2.1.3 處方不外流導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師處境尷尬。當下，處方不外流，藥店幾乎無方可審。不應(yīng)把過多的關(guān)注點局限在執(zhí)業(yè)藥師審方上，而應(yīng)放在指導(dǎo)合理用藥上。甲類非處方藥應(yīng)予以關(guān)注，處方既然沒有外流，藥店卻還要違規(guī)“無方”銷售處方藥。既然執(zhí)業(yè)藥師有能力審方、指導(dǎo)用藥，為何不能針對常見的慢性病及特殊疾病，授予執(zhí)業(yè)藥師相應(yīng)的處方權(quán)呢？

2.2 社會藥店層面

藥店因執(zhí)業(yè)藥師工作環(huán)境差而難引“外援”。當前對藥品零售企業(yè)來說，盡管駐店藥師招聘不易，但對到崗后的藥師并不重視，未能合理發(fā)揮其專長，反倒把藥師當營業(yè)員對待。執(zhí)業(yè)期間，還須做打掃整理類雜活，且規(guī)定不許“坐班”。藥店很少考慮為藥師提供類似醫(yī)師的專業(yè)問診區(qū)。如此，一者顧客進店不會注意到藥師的存在；再者，藥師由于長時間的勞累，已無精力為顧客提供藥學(xué)服務(wù)。在諸如此類的工作環(huán)境下，一者藥師離職率高；再者，在醫(yī)院、批發(fā)及生產(chǎn)企業(yè)的藥師也不愿到如此不重視藥師的惡劣工作環(huán)境中（多點）執(zhí)業(yè)。

2.3 患者層面

目前，很多消費者并不知曉藥店有執(zhí)業(yè)藥師的存在，原因主要在于3個方面：一是公眾傳統(tǒng)的購藥習(xí)慣已經(jīng)根深蒂固，習(xí)慣了到藥店獨自選藥，抑或找自己相熟的營業(yè)員推薦藥品，并未注意到執(zhí)業(yè)藥師的存在；二是監(jiān)管部門缺乏對執(zhí)業(yè)藥師在指導(dǎo)公眾合理用藥及提供藥學(xué)服務(wù)方面作用的宣傳與引導(dǎo)；三是用人單位受傳統(tǒng)推銷理念的驅(qū)使，把執(zhí)業(yè)藥師當成營業(yè)員、推銷員使用，且未能為其提供指導(dǎo)合理用藥的良性工作環(huán)境。

3 建議

3.1 政策層面

3.1.1 切斷遠程審方與駐店藥師配備的連接點。正如2019年3月溫州市場監(jiān)管局的做法，叫停遠程審方，切斷連鎖藥店過度依賴遠程審方，應(yīng)對執(zhí)業(yè)藥師配備方面可能的問題，以提高其對執(zhí)業(yè)藥師配備的政策警覺性。當然，所謂叫停，并非禁止企業(yè)開展遠程審方，這一業(yè)務(wù)模式本身對于專職藥師“空崗”是可以作為完美補充的，但不能就此認為可以替代駐店藥師的職能，因為這完全是混淆概念。

3.1.2 在政策中將多點執(zhí)業(yè)作為限制性規(guī)定。執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)是一項系統(tǒng)工程，并非一紙文件就能解決，須逐步完善多點執(zhí)業(yè)的配套政策，這將涉及到處方外流及執(zhí)業(yè)藥師制度設(shè)計和職責(zé)定位等諸多問題，需多方努力，多項政策配合方能達成。但可邊推進邊完善，在推進中逐步配套。目前，可考慮將執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)修訂入《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》中，可借鑒上海的做法，按照藥店經(jīng)營面積匹配執(zhí)業(yè)藥師?？煽紤]采取遠程審方與線下多點執(zhí)業(yè)相結(jié)合的模式，如對于依照藥店面積本須配備兩名駐店藥師的，若開展遠程審方，其中一名駐店藥師可允許以兼職方式執(zhí)業(yè)，但應(yīng)規(guī)定其最低合理在崗時間。這樣，將配備兼職藥師作為硬性規(guī)定，可為其他行業(yè)富余的執(zhí)業(yè)藥師資源流入零售藥店提供動力。

3.1.3 加速執(zhí)業(yè)藥師立法進程并細化其權(quán)責(zé)。在我國執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展的24年里，其相關(guān)規(guī)定僅停留規(guī)章制度層面，在法律效力上層次偏低。如《藥品管理法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，均未能在法定層面對執(zhí)業(yè)藥師的崗位資格給予明確規(guī)定[7]。2013年，我國將《執(zhí)業(yè)藥師法》列入制定計劃，2017年發(fā)布了《中華人民共和國藥師法（草案征求意見稿）》，但目前依舊未出臺正式《執(zhí)業(yè)藥師法》。執(zhí)業(yè)藥師的權(quán)利、職責(zé)直接影響執(zhí)業(yè)藥師的社會地位、作用發(fā)揮以及職業(yè)價值的體現(xiàn)，最終影響了人力資源的流向。應(yīng)盡快出臺《執(zhí)業(yè)藥師法》，明確其地位，細化其權(quán)責(zé)，再通過行業(yè)協(xié)會及監(jiān)管部門對零售企業(yè)的督促與監(jiān)管來保障藥師權(quán)責(zé)的順利履行。

3.1.4 適當擴展執(zhí)業(yè)藥師職責(zé)?？山梃b國外經(jīng)驗，適當擴展執(zhí)業(yè)藥師職責(zé)，使其參與到公眾安全用藥甚至健康管理領(lǐng)域[8]?？山梃b美國的藥物治療管理服務(wù)（MTM）[9],開設(shè)藥學(xué)門診，對慢性病及部分特殊人群，可授予藥師部分處方權(quán)。該模式可提升治療效率和藥師在公眾健康管理方面的地位，更利于各領(lǐng)域藥師積極參與到社會藥店工作中來[10]。

3.2 行業(yè)層面

應(yīng)開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+電子處方”模式。即使遠程審方得以推進，藥師也經(jīng)常會面臨無方可審的尷尬。對處方來源問題的解決方案，可考慮開發(fā)“遠程開方+遠程審方”相結(jié)合的技術(shù)方案，應(yīng)著力完善視頻問診、電子處方開具、處方規(guī)范等方面的探索或是完善問診、規(guī)范處方藥溯源方面的配套，以實現(xiàn)開方、審方電子化。藥品零售連鎖企業(yè)可與實體醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，開展智慧遠程診療活動[11]，以解決部分常見病和慢性病患者復(fù)診時的（電子）處方開具問題。

3.3 技術(shù)等其他層面

3.3.1 開發(fā)遠程藥學(xué)服務(wù)APP系統(tǒng)?？商剿鏖_展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭藥師”簽約服務(wù)，開發(fā)遠程藥學(xué)服務(wù)APP系統(tǒng)，以彌補單純“遠程審方”在藥學(xué)服務(wù)方面的不足。對統(tǒng)一程度較高的藥品零售連鎖企業(yè)，可允許其將執(zhí)業(yè)藥師注冊在總部，以便于統(tǒng)一調(diào)配及遠程藥學(xué)服務(wù)的開展，且更適合于“一對一”式的家庭簽約式服務(wù)?；颊咴诩一蚱渌e暇之余，可通過該APP系統(tǒng)咨詢藥師。藥師同時可為其提供養(yǎng)生方案、最新健康知識、安全用藥及合理用藥咨詢等，并為簽約患者建立健康檔案。如患者有購藥需求，簽約藥師可引導(dǎo)其到就近門店購藥，如需審核處方，可同時切換至遠程審方模式。藥師也可提供上門送藥、咨詢等服務(wù)。為給患者提供更為便捷的藥事服務(wù)，企業(yè)可考慮在APP系統(tǒng)中內(nèi)置非處方藥電商平臺，在確保線上線下一致的條件下，開展“網(wǎng)訂店取”、“網(wǎng)訂店送”等服務(wù)。

3.3.2 正確發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用。通過在零售藥店設(shè)置具有明顯標識的藥師問診專區(qū)，一來通過吸引顧客對藥師問診區(qū)的注意而使其留意到藥師的存在；二來可吸引那些在藥品批發(fā)企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院及政府部門等具有藥師資格的人員來藥店（多點）執(zhí)業(yè)。零售藥店應(yīng)尊重藥師，用其所專，而非把其當成營業(yè)員對待。目前我國有號稱過百萬的執(zhí)業(yè)藥師，如藥店工作環(huán)境佳，又招聘兼職藥師，相信很多具備藥師資格的人員會踴躍參與。

3.4 患者層面

近年來，國家大力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，為提升公眾對中醫(yī)藥文化的認知，還拍攝了《老中醫(yī)》這部膾炙人口的電視劇，公眾反響空前，很多人患病后首先想到的是看中醫(yī)。近1年來，各大中醫(yī)醫(yī)院病患量明顯激增。同理，可在現(xiàn)代都市劇中融入執(zhí)業(yè)藥師在藥店指導(dǎo)用藥的劇情，還可通過公益形式由政府部門出錢，吸引零售連鎖企業(yè)等社會力量參與，從而對執(zhí)業(yè)藥師工作進行宣傳。此外，設(shè)立藥師節(jié)、舉辦藥師特色活動等也能提升藥師的社會認知度，使藥師逐步成為社區(qū)居民身邊不可或缺的健康專家。

3.5 藥師素養(yǎng)層面

應(yīng)多渠道提升藥師綜合素養(yǎng)?？膳c醫(yī)療機構(gòu)合作，借鑒執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)模式，對于已考取執(zhí)業(yè)藥師資格證書的人員，在正式執(zhí)業(yè)之前，可使其在醫(yī)院各科室接受系統(tǒng)的臨床用藥技能培訓(xùn)。對于執(zhí)業(yè)藥師自身來說，要想獲得行業(yè)及患者的認可，也須加強自身學(xué)歷的提升以及日常臨床用藥知識的持續(xù)性學(xué)習(xí)，以不斷提升執(zhí)業(yè)能力。

4 小結(jié)

執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)的目的不是允許一名執(zhí)業(yè)藥師管理多家店，而是為了吸引更多的執(zhí)業(yè)藥師參與藥店服務(wù)[5]。線下多點執(zhí)業(yè)更便于面對面為顧客提供藥學(xué)服務(wù)，為助力我國醫(yī)藥零售業(yè)良性發(fā)展，應(yīng)重點發(fā)展線下多點執(zhí)業(yè)，將遠程審方作為多點執(zhí)業(yè)在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段上的一種延伸，作為駐店藥師不在崗時的補充。