吳昌凡，李珊珊，曹 笑，余 燕，金繪祥

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院眼科，安徽 蕪湖 241001)

眼科顯微手術(shù)技能培訓是眼科臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系(規(guī)培)中重點教學內(nèi)容?，F(xiàn)行大多數(shù)教學機構(gòu)對眼科規(guī)培生采用的教學模式為：以理論教學為基礎(chǔ)，同時輔助手術(shù)錄像教學、觀摩手術(shù)、虛擬模擬手術(shù)操作和動物眼手術(shù)操作等多種教學手段，然后再過渡到真實世界的分步操作，其可行性和有效性得到廣泛認可[1]。然而，在大多數(shù)住院醫(yī)師培訓項目中，由于多種因素的影響，顯微手術(shù)技能培訓仍面臨眾多困難：如住院醫(yī)師規(guī)培時間的限制、培訓期間需要獲得其他方面能力的沖突；住院醫(yī)師接觸患者數(shù)量有限，同時還存在培訓場地、帶教醫(yī)師工作時間限制和對病人安全關(guān)注以及手術(shù)室限制等[2]。隨著培訓外科技能的發(fā)展，考慮規(guī)培醫(yī)師的學習方向不斷向提高外科技能轉(zhuǎn)移變得更為重要，也要求住院醫(yī)師教育者更要繼續(xù)尋找適宜的外科技能教學方法。住院醫(yī)師培訓是一項團隊工作，其主要的三個團隊成員包括：管理者(醫(yī)院管理和科室管理)、指導(dǎo)教師(導(dǎo)師和高年資帶教醫(yī)師)和受訓學員(臨床專碩研究生和規(guī)培醫(yī)師)。在團隊中成員的有效合作將影響眼科顯微手術(shù)培訓的成功。本綜述將從眼科顯微手術(shù)教學培訓實踐中這三個角色承擔的義務(wù)和作用方面去論述，以期進一步提高眼科顯微手術(shù)規(guī)范化培訓的教學質(zhì)量，優(yōu)化教學資源配置。

1 管理者

管理者包括醫(yī)院醫(yī)教部門管理者、科室教學管理者和教學項目實施管理者(教學秘書等)。管理者的作用對手術(shù)培訓的成功至關(guān)重要。理解培訓的重要性并獲得管理者的支持將有助于克服可能出現(xiàn)的困難并確保培訓目標的實現(xiàn)。醫(yī)院管理人員在住院醫(yī)師培訓方面的作用和任務(wù)如下：

1.1 制定和完善培訓體系臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系現(xiàn)已經(jīng)納入醫(yī)院系統(tǒng)，但仍處于改革的初級階段，由于不同醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)水平等都不一致，這就需要根據(jù)規(guī)培基地的實際情況來建立合適的住院醫(yī)師培訓體系。而對于每一個?？铺厥饧寄芘嘤枺贫ㄍ暾呐嘤栂到y(tǒng)是規(guī)范化培訓的有效前提。眼科顯微手術(shù)培訓具有一定特殊性，管理者可以借鑒較成熟的管理體系，如PDCA(plan do check action)管理體系模式，讓培訓體系更規(guī)范化和科學化[3]?，F(xiàn)行較多教學機構(gòu)采用的培訓模式都是從虛擬技術(shù)到wet-labs再進一步過渡到真實世界的模式，根據(jù)這一模式建立起來的顯微手術(shù)培訓體系會加速受訓者的成長。

1.2 招聘和培訓師資力量手術(shù)教學是一項困難的任務(wù)，必須招聘醫(yī)院最優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)師來教授住院醫(yī)生顯微手術(shù)技能。這不僅要求指導(dǎo)者有精湛的手術(shù)技能，還要求其教學能力出眾，并且對教授顯微手術(shù)有著濃厚的興趣。但如何激起帶教者的教學興趣需因機構(gòu)不同而異，這需要管理者進一步思考并實施相關(guān)措施，包括休假補償、感謝信或參加會議和休假申請的優(yōu)先權(quán)。與此同時，以“對教學感興趣”作為招聘的要求之一，給予這些教師相應(yīng)的獎勵、鼓勵，也有助于機構(gòu)招到優(yōu)秀的手術(shù)帶教醫(yī)師；將對規(guī)培學員的教學作為醫(yī)院和科室的一個任務(wù)納入到員工合同中可能也有助于規(guī)培系統(tǒng)的完善。最后，對這些教師給予一定的經(jīng)濟鼓勵可能會激勵科室其他高年資帶教醫(yī)師參與教學。

1.3 監(jiān)督和考核培訓結(jié)果監(jiān)督和考核是管理者對住院醫(yī)師臨床技能培訓結(jié)果的評估，也是對病人安全的負責。培訓基地以及科室教學管理者對監(jiān)督住院醫(yī)生培訓的內(nèi)容涉及廣泛，包括對住院醫(yī)師進入真實患者操作前的培訓結(jié)果的密切監(jiān)督和評估，以及住院醫(yī)師選擇操作的病例等。這種監(jiān)督與考核機制將有效減少與醫(yī)護人員相關(guān)并發(fā)癥多的發(fā)生風險。例如住院醫(yī)生進行超聲乳化手術(shù)培訓時，管理者需評估規(guī)培學員顯微手術(shù)技能基礎(chǔ)、wet-labs和手術(shù)模擬器等訓練結(jié)果，只有通過考核，才能進行下一步的學習與培訓，才能進一步提高手術(shù)技能，保障手術(shù)安全。管理者可提供動物眼模型或手術(shù)模擬器等，住院醫(yī)師利用這些基于仿真的訓練方式來縮短其學習曲線，提高患者的安全性。在長期監(jiān)督和考核下的手術(shù)訓練有助于進一步降低住院醫(yī)師真實手術(shù)中并發(fā)癥總體發(fā)生率[4-5]。

1.4 協(xié)調(diào)和維護培訓環(huán)境整個住院醫(yī)師培訓是一個復(fù)雜又耗時的過程，涉及眾多方面，這都需要管理者去協(xié)調(diào)解決，以保證住院醫(yī)師成長過程中有利的環(huán)境。管理者需要協(xié)調(diào)好住院醫(yī)師在各個階段的培訓內(nèi)容的銜接，比如，顯微手術(shù)培訓應(yīng)是建立在一年級對?？评碚撝R掌握的基礎(chǔ)上，需要統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)好臨床專碩型研究生在學歷獲取和臨床技能兩個層面的學習；“單位人”和“社會人員”的兩種住院醫(yī)師在待遇等方面[6]，也需要管理者去關(guān)心；培訓基地的開放時間以及手術(shù)室對住院醫(yī)師的開放等有時會出現(xiàn)矛盾，這也需要管理部門協(xié)調(diào)解決。

2 帶教醫(yī)師

培養(yǎng)出一名出色的眼科手術(shù)醫(yī)師，可能會使成千上萬的患者受益。這項工作是有壓力的，也是有意義的，成功的培訓將使住院醫(yī)師今后在處理棘手病例時更有信心。但是即使是經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生想將顯微手術(shù)技能完全傳授給住院醫(yī)生也存在一定難度，因為手術(shù)過程中，帶教者主要是作為一個觀察者，并不是直接執(zhí)行者[7]。帶教者在對規(guī)范化培訓體系有較深的認識和理解的基礎(chǔ)上，同時做好以下幾點將有助于傳授顯微手術(shù)技能并且優(yōu)化教學過程。

2.1 病人的選擇眾所周知，并不是所有的病人都適合被當做教學案例。當前醫(yī)患關(guān)系緊張，甄選出那些能夠接受住院醫(yī)師治療的病人，并提前安排好教學內(nèi)容很重要。在培訓實施前，帶教醫(yī)師要熟悉選擇的病人情況以及手術(shù)中程序和設(shè)備等所有情況，這樣住院醫(yī)師才能更有效地學習病例。同樣，帶教醫(yī)師也需要篩選出那些不適合被初學者治療的住院病人，如單眼視力障礙、瞳孔小、短眼軸以及超高度近視的患者，小兒患者或多種全身并發(fā)癥等患者，這類患者不僅涉及培訓中的效果和安全，也影響患者自身疾病的恢復(fù)，因而，示教病例的選擇至關(guān)重要。

2.2 與受訓者的溝通首先術(shù)前溝通，帶教者需要向規(guī)培醫(yī)師解釋他們的角色，以及他們應(yīng)該做什么，而不應(yīng)假設(shè)規(guī)培醫(yī)師知道帶教醫(yī)師的手術(shù)方式和要求。帶教醫(yī)師可以借助視頻或書面形式，與規(guī)培醫(yī)師一起討論病例、手術(shù)方法和手術(shù)目標。對于初學者來說，術(shù)前良好的交流和全面的準備尤為重要，這關(guān)系到教學病例能否成功、術(shù)前準備是否完善以及患者的舒適度等。術(shù)中溝通，包括語言和肢體接觸等，及時糾正規(guī)培醫(yī)師的操作，對受訓者的受益更大，但值得注意的是，眼科病人在手術(shù)過程中通常是清醒的，所以為了保證病人不對手術(shù)操作質(zhì)疑，培訓過程必須小心謹慎。術(shù)后第一時間溝通，對受訓者顯微手術(shù)操作中優(yōu)點和缺點進行指出和的評價，提醒下次培訓注意事項等，這種反饋式教學與術(shù)中指導(dǎo)教學同樣重要，不僅能使受訓醫(yī)師及時了解到自己操作過程中存在的不足并加以改進，同時能夠快速提高技能操作水平。

2.3 術(shù)中操作條件的優(yōu)化術(shù)中手術(shù)室環(huán)境也是影響培訓效果的因素，帶教者在規(guī)培生對環(huán)境不了解的情況下，要做好指導(dǎo)。常見的手術(shù)顯微鏡準確定位在教學環(huán)境中是尤為重要的，包括操作者坐的位置不合適，會增加手術(shù)難度，影響工作效率[8]；住院醫(yī)師進行手術(shù)時往往需要較長的時間和較多的注意力，若坐姿不合適會導(dǎo)致不適和疲勞感，影響整個帶教過程；顯微鏡腳踏板和超乳儀器腳踏板擺放的位置，也會影響主刀和助手手術(shù)過程中的舒適度，這在早期訓練中需要指導(dǎo)教師給予幫助指導(dǎo)。在指導(dǎo)不同身材的學員時，應(yīng)在開始操作每個患者前，調(diào)整輔助目鏡來糾正這種差異。

2.4 手術(shù)操作步驟的合理選擇從實驗室操作進入手術(shù)室操作，為了避免手術(shù)過程出現(xiàn)重大失誤，帶教醫(yī)師需要對受訓者手術(shù)步驟進行良好的控制?，F(xiàn)實的手術(shù)室教學，整個培訓過程都應(yīng)是有計劃的。住院醫(yī)師先從觀察開始，再進行幾個手術(shù)步驟操作，然后是操作簡單的手術(shù)，最后再是困難的手術(shù)。第一個病例最好由帶教教師來處理，再向規(guī)培醫(yī)師展示手術(shù)方法并給予適當語言的講解。對于不同疾病的顯微操作步驟，有不同的安排，例如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，可以讓受訓者先完成人工晶狀體植入術(shù)、抽吸術(shù)等簡單的操作步驟，再過渡到撕囊和碎核等步驟，然后再去完成完整的手術(shù)步驟。如果培訓時間允許，住院醫(yī)師同樣可以參與監(jiān)督培訓他們的師弟師妹，這有助于培養(yǎng)他們未來的教學能力。這種教學手術(shù)的方法使受訓者能夠有計劃地進步，并避免因可能出現(xiàn)并發(fā)癥的病人而不知所措和信心不足。

2.5 建立和加強受訓者的信心這一步的關(guān)鍵是在于指導(dǎo)醫(yī)師知道手術(shù)期間何時進行語言或行動干預(yù)受訓學員的操作，手術(shù)順利和指導(dǎo)教師的鼓勵會增強受訓醫(yī)師的信心。以白內(nèi)障手術(shù)為例，手術(shù)開始時，最關(guān)鍵的步驟(前膜染色，撕囊，注射大量粘彈性等)應(yīng)與助手一起進行以盡量保證手術(shù)的成功，微小的并發(fā)癥如撕囊不順利，應(yīng)在手術(shù)中由指導(dǎo)老師及時處理，因為，如果住院醫(yī)師處理不當，可能會導(dǎo)致并發(fā)癥的增加和成功率的降低[9]。指導(dǎo)醫(yī)師可能需要轉(zhuǎn)換術(shù)中位置來評估手術(shù)狀況或接管時機，這些應(yīng)該本著合作的精神進行，指導(dǎo)醫(yī)師不應(yīng)一味地強調(diào)住院醫(yī)師的錯誤，術(shù)中的錯誤操作最好在手術(shù)完成后進行處理和討論，術(shù)中進行評論會影響受訓者情緒，不利于手術(shù)的進行。

3 受訓醫(yī)師

住院醫(yī)師是規(guī)培系統(tǒng)成功的主要角色。相對于管理者和指導(dǎo)者，受訓醫(yī)師更應(yīng)該去了解培訓過程和意義，培養(yǎng)自己對技能培訓的興趣，這是培訓成功的關(guān)鍵。我們都知道，顯微手術(shù)中手術(shù)技巧很重要，但是掌握眼科顯微手術(shù)需要的不僅僅是技巧，還應(yīng)包括增加住院醫(yī)生的手術(shù)信心，增強他們對手術(shù)的判斷力，才能使病人獲得最佳的治療效果[2]。以下是一些建議能使住院醫(yī)師在培訓期間獲得最佳培訓效果。

3.1 術(shù)前認真評估一味地注重臨床和手術(shù)技能的學習而忽略病人本身，是不能成為一名合格的外科醫(yī)生的。受訓醫(yī)師需要在術(shù)前充分了解病人的情況，轉(zhuǎn)變觀念，實現(xiàn)以人為本，這不僅包括對手術(shù)指征和相關(guān)臨床檢查結(jié)果的熟悉，還包括對病人情緒變化的觀察等，并對其進行評估，采取有效的應(yīng)對措施。在制定手術(shù)方案時，一定要特別注意病人眼睛的特殊解剖結(jié)構(gòu)：比如眼球凹陷，角膜混濁，高度近視眼，屈光手術(shù)后眼睛和瞳孔大小不等的眼睛。如果住培醫(yī)師在術(shù)前就對他的病人全面了解，這將使手術(shù)更加順利，從而減少部分術(shù)中意外發(fā)生。

3.2 及時溝通病人的情況和診療方案應(yīng)該與指導(dǎo)教師詳細討論。例如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)培訓中，住培醫(yī)師應(yīng)積極參與手術(shù)計劃的討論、生物測量和人工晶體的選擇，討論超聲乳化機參數(shù)的設(shè)置、改變的原因以及首選的手術(shù)方式和手術(shù)器械。應(yīng)當指出的是，術(shù)前準確預(yù)測病人所有可能發(fā)生的情況是一名稱職的助手實現(xiàn)向優(yōu)秀外科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變必不可少的條件。與此同時，受訓者與其他醫(yī)護人員之間、受訓者與受訓者之間之間相互溝通，相互借鑒失敗或成功的經(jīng)驗，也有助于提升其綜合能力。

3.3 合理利用時間手術(shù)技能的培訓非常復(fù)雜，因為授課教師主要是作為觀察者而不是直接執(zhí)行者，而受訓醫(yī)師參與手術(shù)的實施，在不熟練的情況下，會延長手術(shù)時間，可能會使得病人的安全得不到應(yīng)有的保障。因此，術(shù)中受訓醫(yī)師和指導(dǎo)老師需對具體病人合理安排術(shù)中操作時間，實現(xiàn)包括患者利益在內(nèi)的最大化效應(yīng)。對于剛參加規(guī)培的住院醫(yī)師如果沒有做手術(shù)的機會情況下，應(yīng)充分利用其他時間來學習手術(shù)，可以利用模擬器訓練和wet-labs來縮短學習曲線，從而建立組織意識、手的靈活性和肌肉記憶，以提高其手術(shù)技能，利于將來縮短在真實患者上操作的時間。

3.4 熟悉并發(fā)癥及其處理任何手術(shù)進行前都需要對并發(fā)癥有全面的了解。一個好的外科醫(yī)生雖然不能完全預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，但他會盡力預(yù)防，一旦發(fā)生并發(fā)癥，要會及時、正確地處理。一些微小的并發(fā)癥(如局限性的后囊膜破裂)如果發(fā)現(xiàn)早并處理及時，將避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而損害病人利益。有些情況下對已經(jīng)發(fā)生的嚴重并發(fā)癥如晶狀體核脫落、玻璃體脫出、脈絡(luò)膜上腔出血等，住培醫(yī)師需要知道和認識術(shù)中的臨床表現(xiàn)，可以借鑒高年資醫(yī)師的處理辦法，以使病人得到最及時有效和安全的處理。

3.5 理解并參與術(shù)后護理責任心是做好工作的前提。眼科的病人多為老人和小兒，因此，住院醫(yī)師在處理病人時更應(yīng)有全局觀，不論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，住培醫(yī)師都應(yīng)當時刻關(guān)注病人的整體狀況。首先，住培醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后應(yīng)就每一個手術(shù)步驟與主治醫(yī)師詳細討論，總結(jié)并反思，這樣才能逐步提升手術(shù)技能。其次，術(shù)后護理和手術(shù)技巧的學習一樣重要。在規(guī)培的早期階段，住培醫(yī)師應(yīng)在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進行術(shù)后查房，這一步對于積累手術(shù)經(jīng)驗也是非常重要的。

總之，在住院醫(yī)師培訓教學系統(tǒng)中，改進手術(shù)培訓方法勢在必行。眼科顯微手術(shù)技能作為眼科醫(yī)師的必備技能,必須引起管理者、帶教醫(yī)師及規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的共同關(guān)注，加強培訓中三個角色相互認識和了解，并且適當利用有限的資源，實現(xiàn)培訓方法及目標的改進，從而使眼科顯微手術(shù)技能實現(xiàn)從理論到實踐的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)師的整體素質(zhì)。