侯健文，李麗華，許微微，杜晶晶，蔣鵬程，張洪巖，李 意，劉思雨，郝嬌慧

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011；3.寶泉嶺農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江 鶴崗 154100)

20世紀(jì)70年代美國(guó)心理學(xué)家Anthony[1]提出了心理彈性(Resilience)這一概念，隨著人們生活水平的日益提高，人們?cè)桨l(fā)的關(guān)注心理狀況，心理彈性隨之成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，在眾多領(lǐng)域中也應(yīng)用廣泛。心理彈性理論的內(nèi)涵是讓人們?cè)谀婢持袑W(xué)會(huì)以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)威脅事件，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的內(nèi)在力量，鼓勵(lì)人們以積極的態(tài)度去適應(yīng)逆境，面對(duì)困難，從而減輕威脅事件帶來的負(fù)面影響[2]。

1 心理彈性的概念及測(cè)評(píng)工具

1.1 概念國(guó)內(nèi)外對(duì)心理彈性的定義尚未統(tǒng)一，但面對(duì)不利情境和成功應(yīng)對(duì)是其必須具備的兩個(gè)操作性定義[3]。美國(guó)心理學(xué)會(huì)[4]將心理彈性定義為：“個(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力或事件時(shí)的良好適應(yīng)能力，即對(duì)困難經(jīng)歷的反彈能力。

1.2 測(cè)評(píng)工具

1.2.1 Connor和 Davidson心理彈性量表(CD-RISC) Conner和Davidson于2003年根據(jù)創(chuàng)傷后壓力癥候群(PTSD)的研究，開發(fā)出CD-RISC 量表。該量表通過在不同人群中測(cè)試，具有良好的信度(0.89)和效度(0.87)，對(duì)于心理彈性的預(yù)測(cè)效力已得到公認(rèn)，目前應(yīng)用較為廣泛。該量表包含25個(gè)條目，其中可分為5個(gè)因素評(píng)分方式：分別為能力8個(gè)條目(10、11、12、16、17、23、24、25)、抗壓力7個(gè)條目(6、7、14、15、18、19、20)、安全關(guān)系5個(gè)條目(1、2、4、5、8)、控制3個(gè)條目(13、21、22)、宗教影響2個(gè)條目(3、9)；3個(gè)維度評(píng)分方式：分別表示堅(jiān)韌性13個(gè)條目(11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23)、力量性8個(gè)條目(1、5、7、8、9、10、24、25)、樂觀性4個(gè)條目(2、3、4、6)[5]，采用里L(fēng)iker5級(jí)評(píng)分法，從0～4分別表示完全不是這樣、很少這樣、有時(shí)這樣、經(jīng)常這樣、幾乎總是這樣，總分0～100分，分值越高心理彈性越好[6]。

1.2.2 心理彈性量表(Resilience Scale，RS) Wagnild 和 Young[7]于1993年通過對(duì)喪偶婦女的觀察研究，開發(fā)出RS-25量表，由于其結(jié)構(gòu)不夠穩(wěn)定，無法大范圍應(yīng)用。后Schumaher等根據(jù)RS-25量表，抽取部分條目開發(fā)出RS-11量表，通過對(duì)德國(guó)人群的測(cè)試證明其具有良好的內(nèi)部一致性(0.91)，與RS-25的相關(guān)系數(shù)為0.95。中國(guó)學(xué)者高志華等[8]對(duì)RS-11進(jìn)行了初步的修訂和信效度檢驗(yàn)，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.807，分半信度為0.865，量表的重測(cè)信度為0.617；與CD-RISC-25關(guān)聯(lián)效度為0.725；與大五人格和SCL-90關(guān)聯(lián)效度理想。

2 心理彈性的相關(guān)因素

心理彈性的影響因素按照不同的分類方式可分為多種，本文從心理彈性的保護(hù)和危險(xiǎn)兩方面進(jìn)行分類，即分為心理彈性的保護(hù)性因素和危險(xiǎn)性因素。保護(hù)性因素和危險(xiǎn)性因素都是心理彈性研究的重要組成部分，在心理彈性的動(dòng)態(tài)變化過程中起到調(diào)節(jié)作用，即個(gè)體自身具備應(yīng)對(duì)威脅事件的心理特質(zhì)，能夠通過直接或間接的方式降低或加重威脅事件產(chǎn)生的不利影響[9]。

2.1 保護(hù)性因素

2.1.1 個(gè)體因素 Segovia等[10]研究發(fā)現(xiàn)樂觀對(duì)心理彈性有強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)作用；Alessandri[11]研究發(fā)現(xiàn)自我效能感高的個(gè)體，堅(jiān)信自己有能力解決威脅事件的不利影響；Campbell[12]研究表明，心理彈性與五大人格中責(zé)任感、外向性呈正相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)、外向性對(duì)心理彈性具有明顯的預(yù)測(cè)作用；Peed 等[13]研究表明宗教信仰使個(gè)體在面對(duì)威脅事件時(shí)更有信心，而我國(guó)學(xué)者張新彩等[14]針對(duì)腫瘤患者的研究尚未發(fā)現(xiàn)宗教信仰對(duì)心理彈性水平的影響，可能是由于不同的國(guó)家、地區(qū)政治文化教育存在差異有關(guān)；Windle等[15]通過對(duì)1847例英國(guó)中老年人的心理彈性測(cè)試發(fā)現(xiàn)，自尊、自信、希望、自我控制能力是影響心理彈性水平的重要因素。個(gè)體因素在一定程度上可以預(yù)測(cè)心理彈性水平的變化趨勢(shì)。研究表明部分個(gè)體因素可以通過訓(xùn)練來提升，從而提高個(gè)體的心理彈性水平。

2.1.2 環(huán)境因素 (1)社會(huì)支持:Thetford 等[16]通過對(duì)視覺障礙的患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持、社會(huì)參與度、社會(huì)政策、同伴支持等因素能夠影響患者的心理彈性水平；梁慧婷等[17]認(rèn)為缺血性腦卒中患者的心理彈性水平與社會(huì)支持呈正相關(guān)，社會(huì)支持方式和社會(huì)參與度可以影響到患者的心理彈性水平。社會(huì)支持系統(tǒng)可以提高患者在面對(duì)威脅事件時(shí)的心理彈性水平。(2)家庭支持:家庭是個(gè)體精神和物質(zhì)支持的重要來源，家庭環(huán)境也會(huì)在很大程度上影響個(gè)體人格的發(fā)展[18]。Mostafa等[19]通過對(duì)糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性的重要保護(hù)性因素是家庭支持，其程度的高低與心理彈性水平呈正相關(guān)；Phipps等[20]研究發(fā)現(xiàn)骨髓移植前家庭凝聚力、家庭表現(xiàn)力及家庭支持能影響骨髓移植后患兒的心理彈性水平。家庭支持系統(tǒng)也可以提高患者在面對(duì)威脅事件時(shí)的心理彈性水平。

2.2 危險(xiǎn)性因素危險(xiǎn)性因素導(dǎo)致個(gè)體容易受到威脅事件的傷害，阻礙有利結(jié)果的發(fā)生[21]。危險(xiǎn)性因素包括氣質(zhì)與人格(例如神經(jīng)質(zhì))、沖動(dòng)性、疾病不確定感、癥狀困擾、防御性應(yīng)對(duì)、父母不佳教養(yǎng)方式、虐待孩子、父母之間的沖突、破裂的家庭、反社會(huì)性父母、社會(huì)經(jīng)濟(jì)困難、同伴影響、學(xué)校與社區(qū)影響等等，這種危險(xiǎn)性因素可以是較持久的，也可以是突發(fā)的。危險(xiǎn)性因素已被研究者廣泛接受和研究，隨著研究的深入，心理學(xué)家們發(fā)現(xiàn)很多導(dǎo)致危險(xiǎn)性因素是相互伴隨發(fā)生或存在累積效應(yīng)，從而引起消極的連鎖反應(yīng)；國(guó)內(nèi)學(xué)者龍可[22]等研究發(fā)現(xiàn)心理彈性的危險(xiǎn)性因素包含生物因素、個(gè)體因素、環(huán)境因素和危險(xiǎn)因素的累積。

3 心理彈性的干預(yù)研究

3.1 認(rèn)知行為療法20 世紀(jì) 60 年代，Beck[23]提出了認(rèn)知行為理論，該理論闡述了認(rèn)知對(duì)行為的指導(dǎo)作用及行為對(duì)認(rèn)知的反促進(jìn)作用。Beck通過認(rèn)知行為理論提出當(dāng)個(gè)體對(duì)威脅事件的認(rèn)知產(chǎn)生了偏差，會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生心理困擾和異常行為等情況的發(fā)生。認(rèn)知行為理論的原理是通過干預(yù)個(gè)體的心理狀況、對(duì)威脅事件的處理方式來提高其認(rèn)知行為，從而提高個(gè)體的心理彈性水平進(jìn)而達(dá)到提高個(gè)體的生活質(zhì)量的結(jié)果。當(dāng)個(gè)體認(rèn)為威脅事件是可以控制的，更傾向于積極面對(duì)威脅事件并發(fā)起挑戰(zhàn)。反之當(dāng)個(gè)體認(rèn)為威脅事件是不可以控制的，更傾向于消極面對(duì)威脅事件。認(rèn)知行為療法可以明顯改善患者的心理彈性水平，但其干預(yù)的形式以心理教育、信息支持、放松訓(xùn)練等方式為主，內(nèi)容相對(duì)單一，評(píng)價(jià)指標(biāo)也多側(cè)重于心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)，缺乏客觀的測(cè)量指標(biāo)。

3.2 正念療法“正念”以中國(guó)的禪宗思想為理論基礎(chǔ)，是指?jìng)€(gè)體有意識(shí)的、不與批判地專注于當(dāng)下的生活，并采取接納、開放、好奇的態(tài)度對(duì)待當(dāng)下的情況。正念強(qiáng)調(diào)“注意當(dāng)下”與“不作評(píng)判”兩大要點(diǎn)。正念療法又稱心智覺知療法，主要包括正念減壓、正念認(rèn)知、正念呼吸、正念冥想、接受和承諾療法等。2003年 Kabat-Zinn[24]將其應(yīng)用于臨床心理學(xué)，國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者[25-26]研究表明正念療法可以降低個(gè)體自覺壓力的敏感程度，提高其抵抗壓力的能力，從而提高個(gè)體的心理彈性水平。目前針對(duì)患者正念訓(xùn)練的效果評(píng)估側(cè)重于心理測(cè)量，缺少客觀的臨床指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，關(guān)于其心理作用機(jī)制尚未完全闡明。

3.3 關(guān)注和解釋療法梅奧診所開發(fā)了一個(gè)新型療法可以幫助患者減輕壓力和焦慮抑郁水平，增強(qiáng)心理彈性水平，即關(guān)注和解釋療法。該療法訓(xùn)練患者的關(guān)注能力，引導(dǎo)個(gè)體將注意力從威脅事件本身轉(zhuǎn)移到其他方面；指導(dǎo)個(gè)體去解釋和傾聽，從而遠(yuǎn)離偏見，提高個(gè)體心理彈性水平。Ye[27]基于此原理設(shè)計(jì)了壓力管理和心理彈性的干預(yù)項(xiàng)目，結(jié)果表明患者心理彈性、焦慮抑郁、心理壓力和生活質(zhì)量均有明顯改善。該療法通過與患者進(jìn)行深度溝通、注意力的轉(zhuǎn)移、真誠(chéng)的傾聽等方式使個(gè)體以更積極的態(tài)度面對(duì)威脅事件，提高其適應(yīng)能力，從而改善心理彈性水平及生活質(zhì)量。

3.4 笑聲療法和許愿干預(yù)笑聲療法通過改善患者的心態(tài)；許愿干預(yù)通過特定的方式實(shí)現(xiàn)兒童時(shí)期的愿望從而改善患者對(duì)目前威脅事件的關(guān)注，國(guó)內(nèi)外關(guān)于笑聲療法和許愿干預(yù)的概念及機(jī)制目前尚未不明確，Cho等[28]研究發(fā)現(xiàn)笑聲療法可以有效提高患者的心理彈性水平和生活質(zhì)量；Shoshani等[29]研究表明許愿干預(yù)可以提高患者的心理彈性水平。

4 腦卒中患者心理彈性研究的思考與展望

我國(guó)腦卒中患者心理彈性水平較其他人群相比較低[30-32]，探索腦卒中患者心理彈性水平及影響因素對(duì)患者的治療及護(hù)理尤為重要。但目前缺少腦卒中患者心理彈性水平的專用量表，建議將國(guó)外成熟的心理彈性量表進(jìn)行本土化后，改良為適合我國(guó)人群使用的心理彈性專用量表或積極開發(fā)腦卒中患者心理彈性專用量表，以便在臨床護(hù)理工作中對(duì)腦卒中患者心理彈性水平進(jìn)行正確判斷，從而更精準(zhǔn)的為患者提供心理護(hù)理。

目前，關(guān)于腦卒中患者心理彈性多為橫斷面研究和質(zhì)性研究，縱向研究和干預(yù)研究相對(duì)較少，以“腦卒中”、“心理彈性”、“縱向研究或干預(yù)研究”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共檢索文獻(xiàn)4篇。該病致殘率高、復(fù)發(fā)率高且康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)患者心理狀況產(chǎn)生巨大影響，所以有必要開展腦卒中患者心理彈性的縱向研究和干預(yù)研究，從而觀察其心理彈性的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，為臨床的康復(fù)及護(hù)理提供理論依據(jù)及新的視角。建議遵循腦卒中疾病的發(fā)展規(guī)律，在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行心理彈性水平的測(cè)量，從而了解、分析腦卒中患者在各個(gè)階段心理彈性水平的變化趨勢(shì)并給予針對(duì)性護(hù)理。建議借鑒國(guó)外已有的干預(yù)措施，根據(jù)國(guó)內(nèi)具體情況進(jìn)行改良或制定更適合我國(guó)腦卒中患者的干預(yù)措施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)心理彈性水平作用機(jī)制的研究，優(yōu)化或開創(chuàng)心理彈性理論的模型。