楊 晴,王 巖,關(guān) 欣,谷 野,李魯平,戴文穎,卞 麗,尚 寧

楊晴,王巖,關(guān)欣,谷野,戴文穎,卞麗,尚寧,沈陽市第六人民醫(yī)院肝病科 遼寧省沈陽市 110006

李魯平,沈陽市第六人民醫(yī)院檢驗科 遼寧省沈陽市 110006

0 引言

乙型肝炎肝纖維化是一種慢性的病理過程,是逐漸進展為肝硬化終末期失代償以及肝細(xì)胞癌的重要階段.組織學(xué)上肝纖維化甚至早期的肝硬化通過有效的抗病毒治療能夠逆轉(zhuǎn)[1,2].因此乙型肝炎肝纖維化的準(zhǔn)確評估對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要.由于多種原因金標(biāo)準(zhǔn)肝穿刺病理學(xué)檢查臨床難以廣泛應(yīng)用.因此無創(chuàng)性診斷的研究逐步得到重視.近年一些無創(chuàng)模型已用于評估肝纖維化,但其臨床應(yīng)用價值如何需進一步驗證.本研究以肝穿病理學(xué)檢查為依據(jù),評價10個無創(chuàng)模型診斷乙型肝炎肝纖維化的價值.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2003至2019年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的慢性乙型肝炎患者1030例,所有病例均在沈陽市第六人民醫(yī)院接受了肝穿活檢.診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年更新版)》的標(biāo)準(zhǔn)[3].排除其他病毒性肝肝炎、代謝性以及其他種類的肝病、肝硬化失代償期和腫瘤患者.并且肝穿刺活檢前未接受過抗病毒治療,近期未接受過影響凝血功能的藥物等.患者均簽署了知情同意書,醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).

1.2 方法

1.2.1 病理學(xué)檢查:患者均在肝活檢前1 wk內(nèi)檢測血液常規(guī)和凝血等指標(biāo),排除禁忌后,在B超定位下采用16G活檢針進行穿刺.標(biāo)本以10%甲醛溶液固定,石蠟切片,常規(guī)HE、Masson三色以及浸銀染色.按照標(biāo)準(zhǔn)[4],進行病理診斷.最后經(jīng)2名高級病理醫(yī)師進行診斷復(fù)核.

1.2.2 血液檢測:患者于肝穿刺活檢前1 wk內(nèi)清晨空腹靜脈采血,進行檢測.檢測項目包括:血液常規(guī)指標(biāo),生化和病毒指標(biāo)等.血液常規(guī)指標(biāo)檢測應(yīng)用雅培公司CELL-DYN1800型全自動血細(xì)胞分析儀;并應(yīng)用美國Abbott公司的全自動生物化學(xué)分析儀對生化指標(biāo)進行檢測分析;PT用日本SysmexCA-550血凝儀檢測.

1.2.3 超聲檢查:患者于肝活檢前1 wk內(nèi)進行B超檢測.測量應(yīng)用日本ALOKA4000型彩色多普勒超聲儀,包括脾臟最大長徑(GLDS)和厚度、肝表面光滑度等指標(biāo).

1.2.4 無創(chuàng)模型的參數(shù):本研究涉及以下10個肝纖維化的無創(chuàng)診斷模型,如下:AST/ALT比值(AST-to-ALT ratio,AAR)[5]、AST與血小板比值(AST-to platelet ratio index,APRI)[6]、年齡-血小板指數(shù)(age platelet index,API)[7]、肝硬化判別值(cirrhosis discriminant score,CDS)[8]、4因子肝纖維化指數(shù)(fibrosis index based on the four factors,FIB-4)[9]、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與血小板計數(shù)比值(gamma-glutamyltranspeptidase to platelet ratio,GPR)[10]、S指數(shù)(S-index,S)[11]、脾臟/血小板比值(spleen to platelet ratio index,SPRI)[12]、年齡-脾臟/血小板比值(age-spleen to platelet ratio index,ASPRI)[12],FV[13],FV為作者自建的模型.計算式如下:AAR:AST/ALT[5].APRI:[AST(U/L)/ULN/PLT(109/L)]×100 (ULN為AST正常值上限)[6].API:年齡(歲)分值和PLT(109/L)分值2項的總和,范圍0-10[7](表1).CDS:AST/ALT分值、PLT (109/L)分值、INR分值3項總和,范圍0-11[8](表1).FIB-4=age(year)×AST(U/L)/[PLT(109/L)×[ALT(U/L)]1/2][9].GPR=[γ-GT(U/L)/ULN/PLT(109/L)]×100 (ULN為γ-GT正常值上限)[10].S=1000×GGT/(PLT×Alb2)[11].SPRI:[GLDS(cm)/PLT(109/L)]×100[12].ASPRI:年齡(歲)分值(表1)和SPRI的總和[12].FV=EXP(F)/[1+EXP](F),F=3.958+0.210ln(年齡)-1.251ln(PLT)+0.243ln(GGT)-1.133ln(A/G)+0.408ln(SPS)[13].

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0和MedCal 15.2軟件.計量資料以M(P25-P75)表示,計數(shù)資料以百分位數(shù)表示.組間比較應(yīng)用Kruskal-WallisH檢驗;相關(guān)分析應(yīng)用Spearman分析;模型價值采用ROC曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve,AUROC)進行評價;AUROC兩兩比較采用正態(tài)性Z檢驗.

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1030例CHB患者中,男性689例(67.9%),女性341例(33.1%);年齡中位數(shù)為34 (26-43)歲,陽性家族史547例(53.1%),ALT升高787 (76.4%)例.肝組織鏡下匯管區(qū)個數(shù)平均為9.69±1.7個.肝病理炎癥分級:G1為264 (25.6%)例;G2為336 (32.6%)例;G3為347 (33.7%)例;G4為83 (8.1%)例;肝纖維化病理分期:F0為166 (16.1%)例;F1為269 (26.1%)例;F2為219 (21.3%)例;F3為177(17.2%)例;F4為199 (19.3%)例.上述病例中,有148例同時檢測了肝硬度值,其中,F0為16 (10.8%)例;F1為53(35.8%)例;F2為28 (18.9%)例;F3為26 (17.6%)例;F4為25(16.9%)例.與各模型相關(guān)的指標(biāo)在不同纖維化分期間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(表2).

2.2 模型指數(shù)與肝纖維化分期的相關(guān)性 根據(jù)各模型的計算公式,計算不同模型的指數(shù)值,依次考察AAR、APRI、API、CDS、FIB4、GPR、S、SPRI、ASPRI 和FV共10個模型指數(shù)與炎癥分級(G)肝纖維化分期(F)的相關(guān)性,結(jié)果顯示均有良好的相關(guān)關(guān)系(表3).

2.3 診斷肝纖維化的價值 本研究將F2-3定義為明顯肝纖維化,F4定義為早期肝硬化.以肝纖維化病理分期為標(biāo)準(zhǔn)分別繪制各模型的ROC曲線.不同纖維化程度的ROC曲線見圖1.

明顯肝纖維化的價值:FV和ASPRI的ROC曲線下面積(AUROC)分別為0.834和0.796,二者無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=1.852,P＞0.05),但FV的AUROC高于其他任何模型,ASPRI和其他模型SPRI、S、GPR、API雖均無統(tǒng)計學(xué)意義的差別,但ASPRI診斷準(zhǔn)確率更高.AAR、APRI、CDS的AUROC均＜0.7,診斷價值較低.參見表4、5.

早期肝硬化的價值:FV的AUROC (0.928)與ASPRI(0.912)無統(tǒng)計學(xué)意義的差別(Z=1.249,P＞0.05),但高于其他模型.ASPRI與SPRI亦沒有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=1.344,P＞0.05),但高于其他的模型.并且ASPRI診斷肝硬化的靈敏度和準(zhǔn)確率均高于SPRI.見表4、6.

上述結(jié)果提示FV和ASPRI在10個無創(chuàng)診斷模型中價值最大,具體評價指標(biāo)參見表5、6.并且FV和ASPRI的AUROC與肝硬度測量值比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,見表7.

表1 年齡-血小板指數(shù)和肝硬化判別式值的評分[7,8]

表2 各指標(biāo)在不同肝纖維化分期的特點 [M (P25-P75)]

表3 各模型指數(shù)與炎癥分級(G)肝纖維化分期(F)的相關(guān)性

3 討論

無創(chuàng)診斷模型預(yù)測肝纖維化的研究已得到越來越多的關(guān)注,一些無創(chuàng)診斷模型已被寫入多國指南,例如APRI和FIB-4.但近年的研究報道它們的診斷準(zhǔn)確度差強人意,而臨床非常需要計算簡單而且診斷效能高的無創(chuàng)診斷手段.

表4 各模型診斷纖維化和早期肝硬化的AUROC

表5 各模型用于評價肝纖維化(F2-3)的指標(biāo)

本研究比較了10個無創(chuàng)診斷模型診斷肝纖維化的價值.結(jié)果顯示所有模型指數(shù)均與炎癥分級(G)和肝纖維化分期(F)相關(guān),并且與肝纖維化分期的相關(guān)關(guān)系更為密切(APRI除外)(表3).

AAR、APRI、CDS 診斷明顯纖維化F2-3的AUROC為0.539、0.648、0.660,診斷價值很低,并且診斷早期肝硬化F4的價值也較低(AUROC為0.668、0.694、0.740),與有些作者的研究[5,6,8]有分歧,但與較大樣本的研究[14-17]結(jié)果相近.本研究中APRI與炎癥分級的關(guān)系較密切,其診斷價值可能受炎癥程度包括轉(zhuǎn)氨酶水平的影響.

API診斷F2-3的AUROC為0.765,最優(yōu)界值4.5,靈敏度58.6%,特異度80.2%,準(zhǔn)確69.9%,與最初Poynard等[6]的研究比較接近.診斷F4的AUROC為0.849,靈敏度為76.9%,特異度為78.7%,界值為5.5,與某些研究結(jié)果[14,15]相近,總之診斷的靈敏度不夠理想.

FIB-4診斷F2-3和F4的AUROC分別為0.747和0.834,靈敏度65.9%和84.4%,特異度72.6%和68.1%,準(zhǔn)確率為69.4%和71.3%,界值是1.25和1.59,與近年其他的研究相近[14-16].

GPR診斷F2-3和F4的AUROC分別為0.771和0.825,最優(yōu)界值為0.32和0.57,靈敏度為74.0%和83.4%,特異度為67.1%和68.9%,準(zhǔn)確率為70.5%和71.7%,與最初Lemoine等[9]的研究以及新近的研究[18,19]基本相似.

表6 各模型用于評價早期肝硬化(F4)的指標(biāo)

表7 模型FV和年齡-脾臟/血小板比值指數(shù)與肝硬度值(Kpa)的ROC曲線下面積

圖1 ROC曲線.A:各模型診斷肝纖維化(F2-3)的;B:各模型診斷早期肝硬化(F4)的.

S指數(shù)診斷F2-3和F4的AUROC為0.782和0.839,診斷的最佳界值是0.12和0.22,界值較最初Zhou等[10]的研究低,但與有些大樣本的研究[14,20,21]的研究相同,但也有界值更低的[22]報道.

SPRI和ASPRI診斷F2-3的AUROC分別為0.765和0.796.最優(yōu)界值是6.02和7.40,靈敏度和特異度分別為75.5%和67.1%、70.2%和76.1%,準(zhǔn)確率為71.1%和73.3%;診斷F4的AUROC分別為0.891和0.912.最優(yōu)界值是7.70和9.14,靈敏度和特異度分別為87.9%和76.2%、89.4%和77.3%,準(zhǔn)確率為78.4%和79.7%;二者是比較相似的模型,ASPRI是在SPRI基礎(chǔ)上增加了一個反映肝纖維化比較重要的因素患者年齡,因此ASPRI診斷的準(zhǔn)確率更高.ASPRI診斷肝硬化的最優(yōu)界值(9.14)與最初Kim等[11]的研究界值(9.0)接近,但陰性預(yù)測值(96.8%)略高于Kim等[12]的研究(92%).ASPRI診斷肝硬化的陰性似然比為0.137,具有較好的排除診斷價值.

FV[13]是作者以往建立的模型.由患者年齡、血小板、GGT、A/G、脾臟面積五項指標(biāo)組成,基本反映了影響肝纖維化的重要因素.本研究中,FV診斷明顯纖維化F2-3和肝硬化F4的AUROC為0.834和0.928,最優(yōu)界值為0.48和0.64,與既往的研究基本相似.其診斷肝纖維化的AUROC雖與ASPRI無統(tǒng)計學(xué)意義的區(qū)別,但高于其他所有模型,也是所有模型中診斷準(zhǔn)確率最高的.FV診斷F4的靈敏度為85.4%,其陰性預(yù)測值為96.2%,并且陽性似然比和陰性似然比為5.679和0.172,診斷的準(zhǔn)確率為85.1%,具有較好的診斷排除能力,但仍需要進一步的研究驗證.

肝硬度因其簡單易行,是臨床受歡迎的指標(biāo),已被多國指南推薦為評價肝纖維化的指標(biāo),但受肝臟炎癥,腹水,肥胖等因素影響較大[23,24].本研究1030例中有148例做了肝硬度檢測,結(jié)果顯示,肝硬度在F0-1、F2、F3、F4的中位數(shù)分別為6.5 (4.8-7.8)、7.5 (6.3-9.4)、10.9(7.9-15.7)、15.4 (11.0-21.9),其診斷F2-3和F4的價值與FV和ASPRI沒有統(tǒng)計學(xué)意義的差異.

4 結(jié)論

本文對10個計算簡單方便應(yīng)用的無創(chuàng)模型診斷乙型肝炎肝纖維化不同程度的價值進行了驗證和比較,臨床意義較大的有既往作者自建的模型FV和ASPRI,它們對明顯顯纖維化和早期肝硬化具有較好的臨床價值,尤其對肝硬化具有較好的診斷或排除診斷的價值.然而本研究主要是單中心的數(shù)據(jù),雖然樣本量較大,是可信的,但不同醫(yī)院之間臨床數(shù)據(jù)的獲得可能存在有差異,因此尚需進一步的臨床驗證.

文章亮點

實驗背景

乙型肝炎肝纖維化是逐漸進展為肝硬化失代償以及肝細(xì)胞癌的重要階段,組織學(xué)上肝纖維化甚至早期的肝硬化通過有效的抗病毒治療能夠逆轉(zhuǎn),因此肝纖維化的準(zhǔn)確評估對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要.目前肝活檢是判斷乙型肝炎肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn),因其為有創(chuàng)的檢查,臨床應(yīng)用有一定局限性,因此無創(chuàng)性診斷的評估受到關(guān)注.

實驗動機

目前無創(chuàng)性評估肝纖維化已被多國診療指南采用,其中利用各種無創(chuàng)模型評估肝纖維化是臨床簡單易行的方法之一.多數(shù)指南推薦將血小板比值(AST-to platelet ratio index,APRI)和FIB-4用于肝纖維化程度的評估,但臨床中發(fā)現(xiàn)它們診斷乙型肝炎肝纖維化的價值是有限的,尤其APRI的診斷價值較低.因此有必要對這些無創(chuàng)模型診斷乙型肝炎肝纖維化的價值做進一步的評估,為臨床抗病毒抗纖維化治療提供參考.

實驗?zāi)繕?biāo)

主要是通過較大樣本的研究評價10個無創(chuàng)模型診斷乙型肝炎肝纖維化和早期肝硬化的價值,尋找其中診斷準(zhǔn)確率較高的模型,為臨床肝纖維化的評估提供依據(jù),并減少肝活檢的必要.

實驗方法

本研究納入的1030例慢性乙型肝炎患者均接受了肝活檢,并同時檢測了血液、B超肝硬度值等指標(biāo).按照公式分別計算10個無創(chuàng)模型的指數(shù).以肝穿病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn),利用相關(guān)分析和ROC曲線分析等方法對10個無創(chuàng)模型診斷肝纖維化和早期肝硬化的價值進行驗證和比較.

實驗結(jié)果

研究顯示10個模型指數(shù)均與肝纖維化分期相關(guān).但診斷肝纖維化(F2-3)的ROC曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve,AUROC)較好的為:FV(0.834)和年齡-脾臟/血小板比值(age-spleen to platelet ratio index,ASPRI) (0.796),靈敏度為78.8%和70.2%,特異度為74.0%和76.1%,準(zhǔn)確率分別為76.3%和73.3%.早期肝硬化(F4)為:FV (0.928)和ASPRI (0.912),靈敏度為85.4%和89.4%,特異度為85.0%和77.3%,陰性預(yù)測值為96.2%和96.5%、陰性似然比為0.172和0.137、準(zhǔn)確率為85.1%和79.7%.148例的研究顯示FV和ASPRI的診斷價值相當(dāng)并與肝硬度值沒有統(tǒng)計學(xué)意義的差異.

實驗結(jié)論

10個無創(chuàng)模型包括:AST/ALT比值(AAR)、AST與血小板比值(APRI)、年齡-血小板指數(shù)(API)、肝硬化判別值(CDS)、4因子肝纖維化指數(shù)(FIB-4)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與血小板計數(shù)比值(GPR)、S指數(shù)(S)、脾臟/血小板比值(SPRI)、年齡-脾臟/血小板比值(ASPRI)和自建的模型FV.研究發(fā)現(xiàn)其中只有FV和ASPRI是診斷準(zhǔn)確率最好的,它們對明顯顯纖維化和早期肝硬化具有較高的診斷價值,尤其診斷早期肝硬化更具優(yōu)勢.

展望前景

本研究主要是單中心的數(shù)據(jù),雖然樣本量較大,可信度較高,但不同醫(yī)院之間臨床數(shù)據(jù)的獲得可能存在有差異,因此尚需進一步的多中心臨床研究以便更加全面地評估這些無創(chuàng)模型診斷肝纖維化的價值.