周 盟,何家俊,費(fèi)詩茵,王婷婷,陳煒煒,陳超伍,劉 軍

周盟,何家俊,費(fèi)詩茵,王婷婷,大連醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省大連市116000

陳煒煒,陳超伍,劉軍,江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省揚(yáng)州市225001

0 引言

1 材料和方法

1.1 材料 收集2013-01/2019-09在江蘇省蘇北人民醫(yī)院行ERCP治療的2944例膽總管結(jié)石患者的臨床資料,進(jìn)行篩選入組.納入標(biāo)準(zhǔn):行ERCP造影示存在膽總管結(jié)石,且術(shù)前影像學(xué)證實(shí)結(jié)石直徑≥1.2 cm;無嚴(yán)重心、肺功能疾病.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;(2)患有膽胰惡性腫瘤;(3)既往有胃十二指腸手術(shù)史,內(nèi)鏡下取石史.符合標(biāo)準(zhǔn),共168例,其中男性85例,女性83例.根據(jù)手術(shù)方式分為小切開組(EST≤5 mm聯(lián)合EPLBD)、中切開組(EST6-9 mm聯(lián)合EPLBD)、大切開組(EST≥10 mm聯(lián)合EPLBD).其中,小切開組33例,中切開組80例,大切開組55例.各組患者性別,年齡,各組結(jié)石直徑大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:術(shù)前禁食6 h,給予丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉.常規(guī)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)流程,內(nèi)鏡插入至十二指腸降部找到乳頭,并成功插管進(jìn)入膽管后,造影管注入造影劑,X線下充分顯影肝內(nèi)外膽管,根據(jù)結(jié)石大小、膽總管擴(kuò)張程度及十二指腸乳頭可擴(kuò)張程度選擇不同大小大乳頭括約肌切開,然后選用柱狀氣囊(12-15 mm)沿導(dǎo)絲插入,將氣囊一端保持在膽管外1.0-1.5 cm,連接壓力泵,充入造影劑,X線透視下使氣囊逐步膨脹直至其腰部消失且達(dá)到對應(yīng)氣囊壓力后維持60 s[5].隨后先將造影劑排盡并退出氣囊,然后使用取石網(wǎng)籃或球囊取出結(jié)石,操作過程中注意避免傷及其他臟器、組織;若結(jié)石直徑過大無法應(yīng)用取石網(wǎng)籃及球囊取出,則先行機(jī)械碎石術(shù),將結(jié)石直徑縮小到合適范圍后,使用取石網(wǎng)籃或球囊取出.

1.2.2 觀察指標(biāo)及各自評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):比較三組間住院天數(shù)、住院費(fèi)用、取石總體成功率、一次取石成功率和機(jī)械碎石使用率;術(shù)后高淀粉酶血癥為血淀粉酶升高但小于正常上限3倍;胰腺炎為術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴有血淀粉酶升高超過正常上限三倍;術(shù)后出血為出現(xiàn)嘔血、便血等消化道癥狀,血紅蛋白較術(shù)前下降＞20 g/L;結(jié)石殘留率為手術(shù)三個(gè)月以內(nèi)影像學(xué)或再次手術(shù)證實(shí)膽管結(jié)石;遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)為ERCP手術(shù)三個(gè)月之后影像學(xué)或再次手術(shù)證實(shí)遠(yuǎn)期膽管結(jié)石;有發(fā)熱、腹痛以及黃疸視為膽管炎.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

三組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、取石總體成功率、一次取石成功率和機(jī)械碎石使用率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1.近期并發(fā)癥如高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎以及結(jié)石殘留率,三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.小切開組遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率較其余兩組低(小切開組:3%;中切開組:21.3%;大切開組:21.8%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表2.

3 討論

EST作為ERCP治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式被廣泛應(yīng)用于臨床,但對較大膽總管結(jié)石的取石成功率往往偏低,需要借助機(jī)械碎石等方法取石.EPBD治療膽總管結(jié)石在1983年提出,其增加了行ERCP的取石成功率,同時(shí)能減少術(shù)后近期并發(fā)癥如穿孔、出血、膽管炎的發(fā)生,但也有研究證實(shí)其會增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生率[6].針對合并膽總管大結(jié)石患者,單純的EST或EPBD取石成功率較低,雖然可聯(lián)合應(yīng)用激光、機(jī)械碎石術(shù)、液電碎石及體外沖擊波碎石術(shù)等方法取石,但操作繁瑣會增加出血、穿孔、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率.近年來,治療膽總管大結(jié)石臨床多采取EST+EPLBD的手術(shù)方式,報(bào)道顯示其臨床療效較為滿意[7].但乳頭括約肌切開或者氣囊擴(kuò)張都可能對括約肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性造成破壞,遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致腸內(nèi)容物、十二指腸液反流至膽管內(nèi),也容易引起細(xì)菌逆行定植在膽管導(dǎo)致膽管炎發(fā)生以及膽管結(jié)石高復(fù)發(fā),臨床醫(yī)生越來越關(guān)注對十二指腸乳頭括約肌功能的保護(hù),如何保護(hù)十二指腸乳頭括約肌功能、減少ERCP近期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)一直是臨床醫(yī)生探討的話題.

EST直接破壞十二指腸乳頭完整性,EPBD通過擴(kuò)張作用對括約肌擴(kuò)張可起到暫時(shí)性拉伸作用,有助于保護(hù)乳頭功能,治療膽總管大結(jié)石若直接應(yīng)用大氣囊擴(kuò)張,可能擴(kuò)張效果不佳,也會引起胰腺炎發(fā)生率增加.臨床多先行EST然后行EPLBD,有助于引導(dǎo)乳頭擴(kuò)張方向,增加了乳頭擴(kuò)張效果也減少并發(fā)癥的發(fā)生.乳頭括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張對乳頭功能可能起一定的保護(hù)作用,但目前沒有關(guān)于不同乳頭括約肌切開大小聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張取石的報(bào)道.本文探討不同大小EST聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張手術(shù)對患者遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)的影響,以期找到一個(gè)聯(lián)合手術(shù)時(shí)最佳切開大小,既能保護(hù)乳頭括約肌功能,又能取得良好的治療效果.考慮到膽總管大結(jié)石患者ERCP術(shù)后膽總管再次發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石,可能與殘余泥沙結(jié)石未完全取出,也有部分患者對有結(jié)石的膽囊未及時(shí)行手術(shù)治療造成結(jié)石移行可能,我們將術(shù)后三個(gè)月作為近期結(jié)石殘留與遠(yuǎn)期膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的節(jié)點(diǎn).本研究結(jié)果顯示小切開組遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率較其余兩組低,與其余兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明在行EST聯(lián)合EPLBD治療膽總管大結(jié)石患者時(shí),較小的乳頭括約肌切開顯著可減少遠(yuǎn)期患者結(jié)石的復(fù)發(fā),提示EST聯(lián)合EPLBD治療膽總管大結(jié)石患者時(shí)不同切開大小是影響患者其遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素.有隨訪36 mo的研究顯示,括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張較單獨(dú)行括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率低[8].預(yù)先行小括約肌切開,起到引導(dǎo)作用,而后行大氣囊擴(kuò)張對括約肌進(jìn)行拉伸擴(kuò)張,并未完全破壞其結(jié)構(gòu),能最大限度保護(hù)括約肌功能,可減少長期膽管反流引起膽管系統(tǒng)感染繼而造成的膽管結(jié)石的復(fù)發(fā).另外,小切開組膽管炎復(fù)發(fā)率較其余兩組低,但三組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

9月16日，中國駐瑞典大使桂從友就此事接受瑞典媒體采訪，表示對瑞典警察“粗暴對待中國游客”的震驚，并質(zhì)問“中國游客沒有違反瑞典法律何以遭到警察如此對待”。

表1 三組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、取石總體成功率、一次取石成功率和機(jī)械碎石使用率

表2 近期并發(fā)癥如高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎以及結(jié)石殘留率

有研究報(bào)道[4],EST+EPLBD在治療膽總管結(jié)石時(shí)是安全的,術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率并不高.我們分析聯(lián)合手術(shù)降低胰腺炎發(fā)生率的機(jī)制可能是氣囊擴(kuò)張所施加的徑向力遠(yuǎn)離胰管口而沿EST切割方向向膽管移動,從而減少了胰管壺腹周圍損傷.有研究顯示[9],行完全內(nèi)鏡下括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張的患者其術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加.在本研究中,各組間術(shù)后出血率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.我們分析行可能的原因是先行切開,能引導(dǎo)大氣囊擴(kuò)張的方向,使其在安全的方向拉伸括約肌而減少出血、穿孔的發(fā)生.大切開組其結(jié)石殘留率較其余兩組低,三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.各組住院時(shí)間、住院費(fèi)用未見差異.但本研究是單中心回顧性分析,研究結(jié)果需要更大樣本數(shù)量的隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證.

4 結(jié)論

綜上所述,小切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張可能有助于保護(hù)患者括約肌功能,且能達(dá)到與較大括約肌切開相同的取石效果,推薦合并膽總管大結(jié)石患者在行切開聯(lián)合大氣囊時(shí),盡可能采取較小的括約肌切開.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

膽總管結(jié)石是臨床常見的消化道疾病,臨床上首選內(nèi)鏡下治療,對于較大的結(jié)石多采用內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papilla large balloon dilatation,EPLBD),但手術(shù)時(shí)如何選擇合適的括約肌切開大小卻鮮有報(bào)道.通過分析不同大小EST聯(lián)合EPLBD對患者遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響為臨床診療提供一定的參考.

實(shí)驗(yàn)動機(jī)

通過分析不同大小EST聯(lián)合EPLBD治療膽總管大結(jié)石的療效差異及對遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響,找到行該術(shù)式時(shí)合適的括約肌切開大小,為臨床決策提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

分析合并膽總管大結(jié)石的患者行不同大小EST聯(lián)合EPLBD的療效差異及對遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響,發(fā)現(xiàn)小切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張能達(dá)到與較大括約肌切開相同的取石效果的同時(shí)能減少患者遠(yuǎn)期膽管結(jié)石的復(fù)發(fā),這為內(nèi)鏡醫(yī)師對合并膽總管大結(jié)石的患者行EST聯(lián)合EPLBD時(shí)選擇較小括約肌切開提供了依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

分析不同大小EST聯(lián)合EPLBD治療合并膽總管大結(jié)石的患者的臨床資料,并隨訪患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)情況,鮮有類似研究報(bào)道,具有創(chuàng)新性.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

小切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張組的取石成功率及手術(shù)近期并發(fā)癥與較大括約肌切開相當(dāng).隨訪發(fā)現(xiàn)行小切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張術(shù)患者的遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于行較大括約肌切開者.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

合并膽總管大結(jié)石患者行EST聯(lián)合EPLBD時(shí),在保證結(jié)石取盡的情況下盡可能選擇較小的括約肌切開.

展望前景

本研究是回顧性研究,將來可進(jìn)行前瞻性多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證.