何 怡，吳 蓮，曹 平

急性腦梗死是臨床的常見疾病，隨著生活、環(huán)境等改變，腦梗死趨于年輕化，也是老年人致死、致殘的主要原因之一[1]。急性腦梗死發(fā)生后出現(xiàn)較多并發(fā)癥，其中肺部感染是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～22%，不僅延長(zhǎng)病人治療時(shí)間，影響療效，同時(shí)也是急性腦梗死病人死亡的重要危險(xiǎn)因素[2]。急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展與炎性因子及細(xì)胞凋亡機(jī)制有關(guān)，而炎癥反應(yīng)與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。P-選擇素(P-selection)是一類糖蛋白，血小板活化后生成增加，可加重腦缺血后再灌注損傷，急性腦梗死后半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)促進(jìn)病變區(qū)域神經(jīng)元凋亡[3-4]。本研究通過(guò)分析我院收治的急性腦梗死合并社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病人的臨床資料，了解我院急性腦梗死合并CAP病人病原菌分布并觀察CAP對(duì)病人血清P-selectin、Caspase-3的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年1月重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的89例急性腦梗死合并CAP病人作為CAP組，其中男69例(77.53%)，女20例(22.47%)；年齡(69.3±7.1)歲；合并糖尿病病史12例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(6.4±3.3)分。按照1∶1比例選取同期與年齡、性別匹配的89例不伴有CAP急性腦梗死病人為非CAP組，其中男69例，女20例；年齡(69.1±7.4)歲；合并糖尿病病史12例；NIHSS評(píng)分(6.3±3.2)分。兩組性別、年齡、糖尿病病史及NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；新發(fā)急性腦梗死；急性腦梗死符合文獻(xiàn)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)等確診；CAP符合文獻(xiàn)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲；合并肺結(jié)核、肺不張、肺栓塞；既往有腦卒中史、肝腎功能不全、惡性腫瘤病史；合并風(fēng)濕免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾??；合并其他部位感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 病原菌采集及培養(yǎng)鑒別 入院后取晨痰，先用生理鹽水漱口后指導(dǎo)病人用力咳出呼吸道深部痰液，2 h內(nèi)送檢，顯微鏡下初篩，以痰涂片光鏡檢查低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)為合格標(biāo)本。痰液樣本經(jīng)兩次培養(yǎng)后得到相同菌株則確認(rèn)為致病菌。將獲得的病原菌采用全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定分型。

1.4.2 血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、P-selectin 和Caspase-3含量 入院后抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定(ELISA)血清TNF-α、IL-1β、P-selectin和Caspase-3含量，按照試劑盒說(shuō)明操作，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死并CAP病原菌分布及構(gòu)成情況 89例急性腦梗死合并CAP病人痰液或下呼吸道分泌物送檢培養(yǎng)率為100.00%，共培養(yǎng)鑒定致病菌69株，其中革蘭陽(yáng)性(G+)菌63.77%(44/69)，革蘭陰性(G-)菌30.43%(21/69)，真菌5.80%(4/69)。詳見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成情況(n=69)

2.2 兩組血清TNF-α、IL-1β、P-selectin及Caspase-3水平比較 CAP組血清TNF-α、IL -1β、P-selectin及Caspase-3均較非CAP組升高(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組血清TNF-α、IL-1β、P-selectin及Caspase-3水平比較(±s)

2.3 CAP組P-selectin與Caspase-3的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：CAP組P-selectin與Caspase-3表達(dá)呈正相關(guān)(r=0.512，P<0.001)。

3 討 論

急性腦梗死由于起病突然，病情進(jìn)展快，易合并各種感染，其中肺部感染是急性腦梗死常見的感染情況，急性腦梗死急性期肺部感染發(fā)生率為7%～22%，肺部感染也是腦卒中病人死亡的重要危險(xiǎn)因素[7]。急性腦梗死具有肺部感染的高危因素：神經(jīng)功能損傷，可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫；意識(shí)障礙、延髓麻痹引起呼吸道咳嗽能力減弱及吞咽反射減退，易出現(xiàn)惡心、嘔吐導(dǎo)致誤吸[8-9]。既往研究已明確急性腦梗死合并肺部感染與預(yù)后結(jié)果直接相關(guān)，但多數(shù)研究是關(guān)于腦卒中發(fā)生后再出現(xiàn)肺部感染對(duì)急性腦梗死的影響。本研究旨在探討急性腦梗死并CAP病人病原菌的分布情況，以期為臨床針對(duì)性地抗感染治療提供依據(jù)，縮短病程，改善病人預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，89例急性腦梗死合并CAP病人經(jīng)痰或下呼吸道分泌物送檢培養(yǎng)率為100.00%，檢測(cè)陽(yáng)性率為73.03%，共培養(yǎng)分離出病原菌69株；其中單一細(xì)菌感染93.85%，混合感染6.15%。G+菌占63.77%，G-菌占30.43%，真菌占5.80%。G+菌中以金黃色葡萄球菌為主，G-菌中以大腸埃希菌為主。結(jié)果提示我院急性腦梗死合并CAP病人病原菌以G+菌為主，其中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主要菌群；臨床針對(duì)此類病人選擇抗菌藥物必須注重對(duì)G+菌的治療。注意結(jié)合治療后的臨床反應(yīng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案；同時(shí)需重視G-菌中培養(yǎng)出1例嗜麥芽窄食單胞菌，真菌4例，分析這5例病人，其中3例均在養(yǎng)老院常住，因此，長(zhǎng)期在養(yǎng)老院、托老中心生活的病人需考慮到CAP中少見的細(xì)菌及真菌感染。

既往研究顯示，急性腦梗死病人肺部感染的臨床預(yù)后與炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎性因子水平是反映炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱的生物學(xué)指標(biāo)[10]。TNF-α、IL-1β反映機(jī)體應(yīng)激及炎癥水平敏感性方面價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，腦梗死及炎癥反應(yīng)后TNF-α、IL-1β均明顯升高，治療后TNF-α、IL-1β下降程度與病人臨床預(yù)后直接相關(guān)[11-12]。P-selectin是一種重要的黏附分子，是反映血小板活化與釋放的標(biāo)志物之一[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，P-selectin水平與小鼠腦梗死面積及神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，可促進(jìn)腦梗死后出血轉(zhuǎn)化[14]。臨床研究表明，P-selectin與病人神經(jīng)功能缺損評(píng)分及臨床療效密切相關(guān)[15-16]，感染所致的膿毒癥，由于組織缺氧和炎性因子刺激，導(dǎo)致P-selectin在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面迅速表達(dá)，促進(jìn)血小板或內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞黏附、遷移和活化[17]。本研究結(jié)果表明，CAP組血清TNF-α、IL-1β及P-selectin水平均高于非CAP組，說(shuō)明急性腦梗死病人合并CAP后肺部感染促進(jìn)機(jī)體炎性因子釋放和炎癥反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)一步加重肺功能及腦組織損傷，影響病人預(yù)后。

Caspase-3是細(xì)胞凋亡執(zhí)行階段的關(guān)鍵蛋白酶，腦缺血發(fā)生后，通過(guò)一系列通路激活Caspase-3，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加重腦細(xì)胞損害，促進(jìn)神經(jīng)功能損傷[18]。炎癥反應(yīng)激活Caspase-3，加重細(xì)胞凋亡，促進(jìn)組織損傷[19]。本研究結(jié)果表明，CAP組Caspase-3水平高于非CAP組；CAP組P-selectin與Caspase-3呈正相關(guān)。提示Caspase-3表達(dá)上調(diào)可能參與急性腦梗死并CAP病人發(fā)病過(guò)程，加重病情發(fā)展，臨床可將Caspase-3水平作為輔助診斷急性腦梗死并CAP的參考指標(biāo)，仍需進(jìn)一步分析其臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，急性腦梗死并CAP病人病原菌以G+菌為主，感染進(jìn)一步引起炎性因子及P-selectin釋放，其機(jī)制可能與Caspase-3增加有關(guān)。